楊雪飛　王耀麗　李鵬飛　雷洋　周健

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·論著·

經(jīng)輸尿管鏡碎石術后感染性休克并急性肺損傷的救治分析

楊雪飛王耀麗李鵬飛雷洋周健

目的探討輸尿管鏡碎石術后感染性休克繼發(fā)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征(ALI/ARDS)的治療方法。方法總結分析15例輸尿管鏡碎石術后感染性休克繼發(fā)ALI/ARDS患者的臨床表現(xiàn)和治療方法?；颊咴谳斈蚬茜R碎石術后2～78 h出現(xiàn)ALI/ARDS表現(xiàn)，予以抗感染、機械通氣、糖皮質激素、連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)、營養(yǎng)支持等綜合治療。結果15例患者中，即使是合適的術前泌尿系統(tǒng)抗感染的治療，術后安置輸尿管內(nèi)雙J管的擴張引流，也并不能完全防止輸尿管鏡碎石術后出現(xiàn)全身炎癥反應，引發(fā)ALI/ARDS。菌血癥和全身炎癥反應綜合征(SIRS)持續(xù)時間影響著住院時間和預后。本組15例患者診斷感染性休克至出現(xiàn)ALI/ARDS時間25.13 h；CRRT替代治療8例(53.3%)；平均在科時間10.8 d；機械通氣時間平均72 h；治愈13例，自動出院2例。結論對輸尿管鏡碎石術后感染性休克繼發(fā)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征(ALI/ARDS)的患者，早期發(fā)現(xiàn)診斷、積極合理的抗生素應用、有效的機械通氣支持、精確的容量管理、糖皮質激素的補充及營養(yǎng)支持，同時在上述綜合治療的基礎上增加CRRT協(xié)助治療可提高治療成功率。

泌尿系統(tǒng)感染；感染性休克；急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征

急性肺損傷(acute lung injury, ALI)和/或急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)是臨床常見疾病，近年來我國多中心研究報告顯示各ICU膿毒癥并發(fā)ARDS病死率高達50%～90%[1-3]。ARDS是一種急性、彌漫性的炎癥性肺損傷，其臨床特征為難治性低氧血癥和進行性呼吸窘迫。其主要病理變化為肺不張、形成透明膜、肺水腫，以肺血管通透性增強、肺毛細血管彌漫性損傷為基礎。據(jù)國內(nèi)外臨床醫(yī)學統(tǒng)計，其死亡率在50%以上，該病預后極差、發(fā)展迅猛、起病急驟[4]。目前臨床上輸尿管鏡碎石術是治療輸尿管結石的主要方法，而輸尿管鏡術后最兇險的并發(fā)癥是尿源性敗血癥和感染性休克，此類患者在發(fā)生感染性休克后若未進行及時的治療，易引發(fā)ALI和/或ARDS,甚至多臟器功能障礙，危及患者生命。盡管輸尿管結石患者因進行碎石治療誘發(fā)感染性休克幾率僅為1%左右 ,但是其病死率高達 80%。為此，我們對第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院2015年1月至2015年12月收治的15例由輸尿管鏡碎石術所致感染性休克繼發(fā)ALI/ARDS患者的臨床治療進行分析，旨在探討由輸尿管鏡碎石術后感染性休克引發(fā)的ALI/ARDS的臨床特點和危險因素，現(xiàn)報道如下。

資料和方法

一、研究對象

按照國際疾病分類標準編碼(ICD-10)檢索出2015年1月至2015年12月在本院重癥醫(yī)學科治療患者的病例。按照2011年歐洲重癥醫(yī)學學會柏林會議提出的ARDS診斷標準篩選出15例輸尿管鏡碎石術后感染性休克繼發(fā)ALI/ARDS患者作為研究病例。納入標準:符合上述ALI/ARDS 診斷的年齡≥18歲的住院患者。排除標準:年齡≤18歲的住院患者。

ALI/ARDS診斷標準參照文獻[3]：①急性起病(常不超過1周)，具有相應的臨床表現(xiàn)；②PaO2/FiO2<300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。納入患者的PaO2/FiO2值為無創(chuàng)正壓通氣條件下測得，無創(chuàng)呼吸機，通氣模式為CPAP，CPAP值設為5 cmH2O或10 cmH2O，持續(xù)超過15 min，狀態(tài)穩(wěn)定后測動脈血氣;③胸片或胸部CT 示雙肺浸潤影(可以是均一、彌漫的，或是不均一、不規(guī)則的)；④臨床和客觀檢查沒有左心房高壓的證據(jù)?？陀^證據(jù)包括心臟超聲檢查未發(fā)現(xiàn)左心功能不全和左心房高壓(如左心房內(nèi)徑增大、肺靜脈開口返流頻譜等)的證據(jù)，或放置Swan-Ganz導管后證實肺小動脈嵌頓壓(pulmonary arterial wedge pressure, PAWP)≤18 mmHg。其中ALI/ARDS應與下述情況進行鑒別[5]：包括嚴重的胸部外傷、普通型間質性肺炎/特發(fā)性肺間質性纖維化(usual interstitial pneumonia/idiopathic pulmonary fibrosis, UIP/IPF)、肺部感染所致肺不張或肺膿腫、急性左心功能不全、急性肺動脈栓塞、其它非心源性肺水腫。膿毒性休克診斷標準采用2014年拯救嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療指南所制定的診斷標準執(zhí)行[6]。

二、觀察指標

采用回顧性研究，將病例按照住院結果記錄以下指標:①一般情況，包括性別、年齡等；②入院前天數(shù)、住院總時間、入住ICU 天數(shù)等；③基礎疾病、治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥等；④入院時情況，包括生命體征、輔助檢查等；⑤分離出的病原菌種、抗菌藥物治療情況以及使用激素等其它用藥情況。

三、研究方法

1. 控制感染源: 在復蘇、支持治療的基礎上，治療原發(fā)病，控制感染。應先有效地去除病因，抗生素宜選用高效廣譜或聯(lián)合用藥。

2. 呼吸機的機械通氣: 機械通氣是救治ALI/ARDS患者的關鍵醫(yī)療措施，合理有效的機械通氣治療策略可顯著降低病死率。機械通氣的目的是保證全身氧輸送，改善組織細胞缺氧。使用無創(chuàng)面罩式呼吸機的輔助通氣或者采用氣管插管或氣管切開并有創(chuàng)呼吸機的輔助通氣。氧合差的需要挽救治療的，進行俯臥位通氣治療。

3. 優(yōu)化抗感染治療: 誘發(fā)低血壓1 h內(nèi)盡早開始抗感染治療。

4. 限制性的液體管理。

5. 鎮(zhèn)痛、躁動、譫妄的處理：在鎮(zhèn)痛基礎上的鎮(zhèn)靜及肌松藥物的應用可減輕應激狀態(tài)及患者恐懼感，增強耐受性，減輕支氣管及肺動脈痙攣，可選擇性使用鹽酸瑞芬太尼、芬太尼、丙泊酚、鹽酸右美托咪定、地西泮、咪達唑倫等治療。

6. 利尿劑的應用：利尿劑在使用過程中需嚴密關注患者循環(huán)狀態(tài)，若伴有循環(huán)不穩(wěn)定、嚴重腎功能衰竭及電解質紊亂時需慎用。在休克狀態(tài)糾正后適時的利尿劑應用可減輕肺水腫、改善肺功能，從而有利于ALI/ARDS患者的康復。

7. 糖皮質激素(glucocorticoid, GC)的應用：研究表明ALI/ARDS發(fā)生發(fā)展的主要機制是全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)。已有學者提出在ARDS早期存在膠原合成增多，為防治肺纖維化的形成，主張盡早使用GC治療，這一觀點極其新穎，并喚起人們對GC 研究的興趣[7]。更多的治療新方法包括NO或前列腺素E1(prostaglandin E1, PEGE1)的吸入治療、肺泡表面活性物質替代治療等，其治療的有效性仍需循證醫(yī)學的確認。

8. 連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy, CRRT)的應用[8]。

9. 營養(yǎng)支持：ALI/ARDS患者營養(yǎng)不良發(fā)生率很高，這與應激激素、炎癥介質、細胞因子的釋放導致機體高代謝狀態(tài)，葡萄糖利用障礙及瘦體組織(lean body mass, LBM)分解等因素相關，進而出現(xiàn)血糖升高、血清白蛋白下降、谷氨酰胺明顯減少、血中氨基酸比例失調及電解質紊亂等臨床表現(xiàn)。所以應盡早的實施營養(yǎng)支持治療，如患者腸道功能允許則應早期開展腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition, EN)，同時應注意營養(yǎng)支持過程中常見的并發(fā)癥，如嘔吐、反流、誤吸、肝腎功能損害、血脂異常等。

10. 追蹤病原學:尿培養(yǎng)檢測大腸埃希菌，克雷伯菌屬，陰溝腸桿菌，奇異變形桿菌，光滑念珠菌。

四、統(tǒng)計學方法

結　　果

一、一般資料

2015年1月至2015年12月診斷為輸尿管鏡碎石術后感染性休克繼發(fā)ALI/ARDS患者共15例，男性4例， 女性11例， 年齡22～84歲，平均年齡49±8.55歲。平均出現(xiàn)ALI/ARDS持續(xù)時間22±3.76 h；床旁持續(xù)血液濾過(CRRT)替代治療8例(53.3%)；平均住ICU時間9±1.62 d；平均機械通氣治療時間61±10.8 h；治愈13例，自動出院2例。

二、輔助檢查

1. 病原學檢查: 15例患者均送痰、尿、血標本進行病原學檢查，其中1例患者痰菌陽性，住院期間連續(xù)4次痰液培養(yǎng)出鮑曼不動桿菌，術前尿培養(yǎng)為產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌，術前輸尿管內(nèi)安置了雙J管擴張引流，多次血培養(yǎng)提示全耐藥的銅綠假單胞菌。

2. 胸部影像學檢查: 全部患者均行肺部X線或者 CT 檢查，均雙肺肺葉受累，或三葉以上肺葉受累。其中1例，女性，66歲，因反復泌尿系感染、右腎結石于2015年4月14日入院，見圖1。

圖1胸部X線片的演變過程；注：2015年4月14日為術前復查胸片，2015年4月17日為患者手術后4小時出現(xiàn)尿源性休克后轉入ICU復查的胸片，2015年4月18日是轉入ICU第二天休克、DIC、多臟器功能衰竭后的胸片，2015年4月21日是患者再次出現(xiàn)高熱、血源性休克后復查的胸片，2015年4月26日是再次休克出現(xiàn)導管相關的血流感染性休克血培養(yǎng)陽性期間的胸片，2015年5月4日是患者出現(xiàn)屎腸球菌尿路感染期間復查的胸片，2015年5月11是尿路出現(xiàn)全耐藥鮑曼不動桿菌感染期間復查的胸片，2015年5月16日順利轉出ICU，到泌尿外科普通病房。從氣管插管呼吸機輔助通氣，到氣管切開呼吸機輔助通氣，到脫機拔管，共進行氣道管理、通氣治療29天，共住院43天后好轉出院。

三、尿路感染

15例患者，尿路感染的主要致病菌仍然是革蘭陰性桿菌，以大腸埃希菌為主，見表1，其次為肺炎克雷伯菌，這與文獻[9]報道一致。

表1　15例患者尿路感染常見細菌分布

四、輸尿管鏡碎石術后感染性休克繼發(fā)ALI/ARDS患者的危險因素

15例患者病程中有13例出現(xiàn)泌尿系感染，占86.6%。13例患者出現(xiàn)多臟器功能衰竭占86.6%，12例患者出現(xiàn)血流感染性休克占80%，10例患者出現(xiàn)尿源性休克占66.6%，10例患者出現(xiàn)凝血功能紊亂占66.6%，6例患者出現(xiàn)膿毒癥相關的中毒性腦病占40%，5例患者出現(xiàn)抗生素相關性腹瀉占33.3%，5例患者出現(xiàn)危重癥肌病和肌萎縮占33.3%。3例患者出現(xiàn)呼吸機相關性肺炎占20%，2例患者出現(xiàn)機會感染占13.3%，2例患者出現(xiàn)導管相關性感染占13.3%。2例患者出現(xiàn)腸道菌群失調和移位占13.3%， 2例患者出現(xiàn)院內(nèi)獲得性肺炎占13.3%， 2例患者出現(xiàn)橫紋肌溶解綜合征占13.3%。

討　　論

在個體化的綜合治療基礎上，利用一切可能的呼吸生命支持技術以等待肺損傷修復，以及呼吸肌力量的恢復，是目前ALI/ARDS治療的共識。輸尿管鏡碎石術后引發(fā)的膿毒血癥具有起病急、進展快、病死率高等一系列特點，合并ALI/ARDS后尤其如此。入ICU后第一周在病程進展中占據(jù)著重要地位[10]，如何做到早期診斷、早期治療、防治器官功能衰竭和疾病進一步發(fā)展是降低患者病死率的重要環(huán)節(jié)和目標。最近有研究報道,細菌感染或創(chuàng)傷后, 機體產(chǎn)生可引起免疫功能降低和感染易感染性增強的內(nèi)源性抗炎反應，并提出了代償性抗炎反應綜合征(compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS)的概念，如SIRS和CARS兩者保持平衡,則維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定, 不會引起器官功能損害，當炎癥反應占優(yōu)勢時即表現(xiàn)為SIRS,而抗炎反應占優(yōu)勢時,則表現(xiàn)為CARS[11-12]。及時清除和控制致病因素是ALI/ARDS 治療最關鍵的環(huán)節(jié)，而免疫炎癥反應的可調控性將對ALI/ARDS的治療帶來革命性的改變，但目前尚未找到有效調節(jié)機體免疫炎癥反應的方法[13]。

ALI/ARDS的發(fā)病機制錯綜復雜尚未完全闡明，但目前趨向于認為ALI/ARDS的發(fā)生、發(fā)展與多形核白細胞、血小板等多種細胞成分以及補體、纖維蛋白降解產(chǎn)物和花生四烯酸代謝產(chǎn)物等體液介質及其之間相互作用有關[14]。也有研究表明,ALI/ARDS 并不是細菌、毒素等直接損害的結果,而是細菌、毒素等激活體內(nèi)巨噬細胞, 產(chǎn)生腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α) 、白介素-1(interleukin-1, IL-1) 、IL-2、IL-8 等一系列前炎癥細胞因子(proinflammatory cytokines, PIC) , 進一步通過炎癥介質的放大效應導致機體自身破壞性反應[15]。因此，對本組輸尿管鏡碎石術后感染性休克繼發(fā)ALI/ARDS的患者積極的抗生素應用尤為重要，同時依據(jù)藥敏試驗結果可指導抗生素的合理應用。

肺保護性通氣策略，機械通氣在目前仍是治療ALI/ARDS最重要的、不可替代的手段，而鼻塞(導管)和面罩吸氧很難奏效[16]。ARDS患者機械通氣的適應證包括[17]：急性缺氧性呼吸衰竭伴有呼吸急促、呼吸窘迫，給予高流速吸氧設備提高氧濃度不能改善的持續(xù)缺氧狀態(tài)或出現(xiàn)急性心血管狀態(tài)不穩(wěn)定、精神狀態(tài)改變或持續(xù)不配合、不能保護下呼吸道等情況。隨著“嬰兒肺”概念的提出，常規(guī)采用的通氣策略(10～15 ml/kg)可能會導致ALI/ARDS患者正常通氣的肺組織出現(xiàn)過度牽拉，從而加重肺損傷的發(fā)生。為避免ALI/ARDS患者中過度壓力和容量的損傷，VT和平臺壓需維持在較低水平，同時，足夠的PEEP水平可降低肺組織因反復重復開放與陷閉引起損傷的可能性，以保持呼氣末期復張得肺開放。本研究處置的原則如下：①低潮氣量(4～6 ml/kg)的應用，同時使用PEEP來防止肺泡陷閉；②最低PEEP需維持呼氣末肺開放并保持可接受的PaO2水平；③采用的PEEP水平以P-V曲線呼氣段的高位拐點3～4 cmH2O為宜，這可能需達到15 cmH2O甚至更高，最后以肺的順應性變化作為觀察指標；④通過延長吸氣時間升高平均氣道壓，可提高PaO2水平；⑤呼吸機參數(shù)調整過程中若出現(xiàn)PaCO2隨著PEEP增加而逐漸升高時，需警惕發(fā)生肺的過度通氣可能；⑥部分患者在治療過程中可能出現(xiàn)嚴重的高碳酸血癥，其中大部分可以耐受，即采用“允許性高碳酸血癥”策略，但對于非常嚴重的CO2潴留(經(jīng)積極對癥處理后pH仍低于7.2)患者可考慮聯(lián)合ECMO治療。以上原則也再次印證了對于ALI/ARDS患者治療的個體性差異。

ALI/ARDS 的病理生理特征是高通透性肺水腫，在糾正休克及循環(huán)穩(wěn)定后為減輕肺水腫，本研究更傾向限制性的液體管理策略。液體治療的“晶膠之爭”由來已久，至今還存在較多爭議，但我們認為在合并低蛋白血癥的患者，輸注人血白蛋白等膠體液前給予適當利尿劑治療更有利于控制第三間隙液體、改善氧合情況并對循環(huán)影響較小。

有文獻報道CRRT的確可迅速、有效地進行容量管理、水電解質和酸堿平衡的調整，減輕肺間質水腫、降低基礎代謝率，改善患者肺氧合功能，對盡早撤機有益。通過對本組患者的觀察，積極的CRRT治療對改善患者肺功能、縮短機械通氣天數(shù)、提高脫機拔管成功率、降低死亡率和減少ICU住院時間有明顯影響。

由于ALI/ARDS患者機體均處于高代謝狀態(tài)，故應進行早期積極的營養(yǎng)支持治療。腸內(nèi)營養(yǎng)具有預防肝損傷、能自控營養(yǎng)的吸收、營養(yǎng)更為全面、能促進腸道蠕動和胃腸道激素的釋放、改善腸黏膜屏障功能、減少腸道細菌移位、并發(fā)癥少且成本較低等優(yōu)點。其開展途徑包括鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、PEG、PEJ等。需特別指出，熱量的構成中應適當減少碳水化合物的比例并且在充足的熱量補充情況下，可給予2～2.5 g/kg的蛋白攝入以維持較高的蛋白水平，這有利于減輕肺水腫和促進機體的再生修復。

糖皮質激素是由腎上腺皮質束狀帶分泌的一類甾體激素，主要成分為皮質醇，具有調節(jié)糖、脂肪、和蛋白質的生物合成和代謝的作用，還具有抑制免疫應答、抗毒、抗休克等作用[18]。在本組患者中我們采用了地塞米松30～40 mg/d，或氫化考的松300～400 mg/d，或甲基強的松龍40～80 mg/d，連用3～4 d。目前糖皮質激素在ALI/ARDS中的應用仍存在很大爭議。有研究表示早期、大劑量、短療程應用糖皮質激素可平衡體內(nèi)的炎癥反應,減少ALI/ARDS的發(fā)病率[19-20]。

總之, 我們認為輸尿管鏡碎石術后感染性休克繼發(fā)ALI/ARDS的患者,病情兇險、進展快，救治過程中會多次出現(xiàn)病情瀕危狀態(tài)。加強監(jiān)測、病原菌追蹤、早期發(fā)現(xiàn)病情變化、積極合理的抗生素應用、有效地機械通氣支持、精確的容量管理、糖皮質激素的補充、糾正凝血功能，同時在上述綜合治療的基礎上增加CRRT協(xié)助支持治療可提高治療成功率。在救治過程中，應定期評估抗感染藥物的聯(lián)合效果、增強患者機體免疫力，加強營養(yǎng)支持，以及加強對心臟功能、心臟超聲的動態(tài)觀察，并權衡心肺交互作用的關系。

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(本文編輯：黃紅稷)

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Retrospective analysis of the treatment of acute lung injury/acute respiratory distress syndrome in post-percutaneous nephrolithotomy septic shock

YangXuefei,WangYaoli,LiPengfei,LeiYang,ZhouJian.

DepartmentofCriticalCareMedicine,DapingHospital,ResearchInstituteofSurgery,theThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400042,China

WangYaoli,Email:wangylchen2005@aliyun.com

ObjectiveTo investigate the epidemiology, the current status of clinical diagnosis and treatment and risk factors of acute lung injury/acute respiratory distress syndrome(ALI/ARDS) in post-percutaneous nephrolithotomy septic shock. MethodsAll the medical records of 15 patients with acute lung injury/acute respiratory distress syndrome in post-percutaneous nephrolithotomy septic shock from January 2015 to December 2015 in the Daping Hospital were searched. Clinical characteristics, age, basic disease, clinical symptoms were analyzed. ALI/ARDS in patients in 2-78 hpost-percutaneous nephrolithotomy septic shock, anti-infection, mechanical ventilation, glucocorticoid, CRRT, nutritional support and other comprehensive treatment were given. ResultsAmong the 15 severe ALI/ARDS patients, even if the appropriate preoperative anti-infection treatment of urinary system, the double-j dilating drainage tube was placed, also did not prevent inflammatory response in post-percutaneous nephrolithotomy septic shock, the cause of ALI/ARDS. Bacteremia and duration of SIRS affected the length of hospital stay and prognosis. This 15 patients in the diagnosis of septic shock to appear ALI/ARDS time was 25.13 h; CRRT replacement therapy 8 cases(53.3%); The average time was 10.8 d; average mechanical ventilation was 72 h; 13 casescure, 2 cases auto-discharge. ConclusionsFor acute lung injury/acute respiratory distress syndrome(ALI/ARDS) in post-percutaneous nephrolithotomy septic shock. found early diagnosis, active and reasonable application of antibiotics, effective mechanical ventilation support, accurate capacity management, supplement of glucocorticoid and nutritional support, at the same time, on the basis of the comprehensive treatment increase the CRRT treatment can improve the treatment success rate.

Acute lung injury/Acute respiratory distress syndrome;Clinical characteristics;Post-percutaneous nephrolithotomy septic shock

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.04.004

國家自然科學基金青年項目(81200057)

400042 重慶，第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院重癥醫(yī)學科

王耀麗，Email: wangylchen2005@aliyun.com

R563.1

A

2016-01-28)