周一平　陳小可　林海容　韓京軍　徐勝美

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·病例報(bào)告·

聲門(mén)下息肉并左上肺真菌性肺炎一例

周一平1陳小可1林海容1韓京軍2徐勝美4

夏莉萍3劉慧1王新根4伍德強(qiáng)2

肺；真菌；肺炎

目前國(guó)內(nèi)外肺真菌病真正能夠確診的病例并不多，符合病理診斷這一最可靠“金標(biāo)準(zhǔn)”的病例報(bào)道更少[1]?，F(xiàn)報(bào)告一例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的肺真菌性肺炎并肺膿腫(pulmonary fungal pneumonia and lung abscess)。

病例資料

患者男，52歲，因聲音嘶啞5年，咳嗽2年，發(fā)現(xiàn)左上肺陰影1年，左上胸痛3周于2014年6月3日入院?；颊?年前起無(wú)明顯誘因出現(xiàn)聲音嘶啞，無(wú)咽痛和發(fā)熱，一直無(wú)吞咽不適及嗆咳，曾在當(dāng)?shù)貎杉裔t(yī)院就診過(guò)，“未發(fā)現(xiàn)咽喉部有問(wèn)題”。約2年前開(kāi)始無(wú)規(guī)律咳嗽，有時(shí)咳少量黃痰，偶有血絲痰，無(wú)呼吸困難和喘息。1年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)左上肺陰影，有時(shí)活動(dòng)時(shí)感胸悶，但一直未再診治。3周前發(fā)熱，體溫38.5 ℃，并感左上胸部隱痛，咳黃痰，當(dāng)天自服退熱藥后未再發(fā)熱，但胸痛逐漸加重，在我院門(mén)診胸部CT檢查提示左上肺舌葉腫塊，并發(fā)現(xiàn)聲門(mén)下軟組織腫塊影，見(jiàn)圖1～圖4，收住院。發(fā)病至今，患者精神、飲食良好，體重?zé)o明顯改變。既往吸煙30余年,每日20支以上，嗜酒20余年，每天約6～8兩白酒。否認(rèn)既往有特殊病史。

入院體檢：體溫、呼吸、脈搏、血壓均無(wú)異常。一般情況良好，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，口唇無(wú)發(fā)紺，口腔黏膜光整，未見(jiàn)潰瘍及白斑，咽充血，扁桃體無(wú)腫大，聲音沙啞尚清晰。氣管無(wú)明顯移位，左上肺叩較實(shí)，呼吸音減低，雙肺無(wú)啰音。心臟和腹部體檢無(wú)異常，下肢無(wú)浮腫，輕度杵狀指。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞 12.1×109/L，中性粒細(xì)胞74.8%；血沉37 mm/1 h；C-反應(yīng)蛋白(CRP) 42 mg/L，大小便常規(guī)正常。肝腎功能、血清電解質(zhì)、血脂分析、血清腫瘤標(biāo)志物6項(xiàng)均無(wú)異常，血HIV抗體、快速血漿反應(yīng)素、梅毒螺旋體篩查試驗(yàn)、TB-Ab、MP-IgM均陰性。血培養(yǎng)陰性。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.46，PaO296.2 mmHg，PaCO231.8 mmHg。肺功能：通氣功能大致正常。心電圖正常。腹部彩超：肝膽、胰、脾、雙腎及前列腺未見(jiàn)異常。

圖1CT掃描，聲門(mén)下區(qū)氣管內(nèi)見(jiàn)大小約12 mm×16 mm的寬底軟組織腫塊影; 圖2-4CT增強(qiáng)掃描，左肺上葉舌段腫塊，大小約57 mm×78 mm，周邊密度高，CT值約38 Hu，中心密度偏低，CT值約為18 Hu，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，邊緣強(qiáng)化明顯，CT值約71 Hu，中心強(qiáng)化不明顯，相應(yīng)肺段呈實(shí)變影，內(nèi)見(jiàn)支氣管氣像，血供較豐富。主動(dòng)脈弓旁見(jiàn)腫大淋巴結(jié)

6月4日纖維支氣管鏡檢查：聲門(mén)下帶蒂球形腫物，大小約1.8 cm×1.6 cm 。左舌葉上支入口白色不規(guī)則新生物完全阻塞管腔，下支開(kāi)口遠(yuǎn)端也見(jiàn)一白色不規(guī)則新生物阻塞管腔。病理：(左舌葉)鏡下見(jiàn)纖毛柱狀上皮下間質(zhì)大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及散在嗜中性細(xì)胞浸潤(rùn)，另見(jiàn)軟骨組織及真菌菌團(tuán)，符合炎癥性病變。灌洗液涂片：革蘭陰性桿菌(+)；真菌菌絲(++)。細(xì)菌和真菌培養(yǎng)均陰性。

6月6日在手術(shù)室硬質(zhì)氣管鏡下行氣管內(nèi)腫瘤切除術(shù)。術(shù)后病理：組織表面被覆鱗狀上皮伴增生，上皮下大片炎性肉芽組織增生，有紅染的淀粉樣物，考慮為炎性息肉。

6月11日再次支氣管鏡術(shù)擬清除左舌葉上支新生物，分別采用高頻電刀圈套器、冷凍粘取、活檢鉗反復(fù)鉗取，但管腔內(nèi)阻塞的新事物延及遠(yuǎn)端，難以清理，且術(shù)中出血多。術(shù)中清理出的組織大多為灰白色壞死組織。病理為：(左舌葉)送檢少許呼吸道黏膜組織，鏡下見(jiàn)黏膜及黏膜下大量漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及少許中性粒細(xì)胞，未見(jiàn)腫瘤。6月13日復(fù)查胸部CT報(bào)告：左肺上葉舌段可見(jiàn)一軟組織密度腫塊，大小約54 mm×42 mm×65 mm，邊界不清，有淺分葉及毛刺，病灶密度欠均勻，其內(nèi)可見(jiàn)更低密度影，平掃CT值約18～44 Hu，腫塊近端見(jiàn)支氣管(上舌段)截?cái)?，遠(yuǎn)端見(jiàn)斑片狀模糊影，下舌段支氣管亦閉塞，遠(yuǎn)端肺組織不張呈實(shí)變影；對(duì)比前片(2014-05-29)，病灶范圍稍有縮小。縱隔結(jié)構(gòu)尚清楚，其內(nèi)多個(gè)腫大淋巴結(jié)。6月14日血清1-3-β-D葡聚糖：910 pg/ml，顯著升高。6月15日起予口服伊曲康唑抗真菌治療。并勸患者盡早手術(shù)為宜。7月8日患者入住胸外科。7月14日行胸腔鏡輔助下左肺上葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中所見(jiàn)：左側(cè)上下肺葉與胸壁廣泛粘連，尤其與第5肋間有浸潤(rùn)、固定?；颊咦蠓紊先~前側(cè)段有直徑約4.0 cm質(zhì)硬、邊界不清、固定腫物，左肺上葉大部分肺不張和實(shí)變，臟層胸膜已被浸潤(rùn)，皺褶。予松解粘連帶，游離左肺上葉，完整切除左肺上葉，術(shù)中血培養(yǎng)細(xì)菌和真菌均陰性，病變組織培養(yǎng)有白色念珠菌生長(zhǎng)，細(xì)菌陰性。術(shù)后病理結(jié)果回報(bào)：左肺上葉膿腫、胸膜炎；壞死組織六胺銀染色找到大量真菌菌絲；所送檢淋巴結(jié)考慮反應(yīng)性增生。7月29日恢復(fù)良好出院。出院后患者未再服用任何藥物。2015年5月8日復(fù)查支氣管鏡：聲門(mén)前聯(lián)合右側(cè)壁黏膜局限性肥厚，聲門(mén)下氣管未見(jiàn)異常；左上肺切除術(shù)后殘端瘢痕樣改變。

討　　論

按照國(guó)內(nèi)現(xiàn)行的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，本患者可確診為真珠菌肺炎肺膿腫，考慮為白色念珠菌。其多年的聲門(mén)下喉室內(nèi)息肉一直未治療，長(zhǎng)期聲音嘶啞癥狀的存在證明其聲門(mén)閉合功能受到影響，且患者長(zhǎng)期酗酒，吸入性下呼吸道感染的機(jī)會(huì)大大增加。

下呼吸道的天然防御機(jī)制在一定程度上能抵抗念珠菌屬真菌對(duì)肺組織的侵襲, 所以真正能得到確診的念珠菌性肺炎和肺膿腫非常少見(jiàn)，目前尚缺乏確切的發(fā)病率數(shù)據(jù)[3]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)大型的肺真菌病調(diào)查研究提示，在474例滿足研究入選標(biāo)準(zhǔn)的患者中，致病原為念珠菌的162例，僅次于180例的曲霉菌而排第二位。在這162例肺念珠菌患者中，54例具有病理診斷依據(jù)，達(dá)到該組研究病例數(shù)的14.8﹪，表明肺念珠菌病“絕非少見(jiàn)”[4]。謝麗璇等[5]采用動(dòng)物模型進(jìn)行了白念珠菌肺炎的影像學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)兔白色念珠菌肺炎胸部CT表現(xiàn)多樣，以實(shí)變最常見(jiàn)，其次為磨玻璃，結(jié)節(jié)影，各種征象可以單獨(dú)發(fā)生，也可以兩種或三種組合同時(shí)發(fā)生。另有作者報(bào)道白色念珠菌肺炎患者的CT表現(xiàn)為葉支氣管腔內(nèi)軟組織阻塞及阻塞性肺炎[6]。Tamai等[7]報(bào)道1例女性酗酒者發(fā)生重癥社區(qū)獲得性肺炎，入院4 d后死亡，從其入院和死亡的肺部穿刺標(biāo)本中分離到白色念珠菌，尸檢顯示支氣管肺炎假菌絲和酵母樣真菌聚集，作者認(rèn)為其為社區(qū)獲得性念珠菌肺炎。

念珠菌性肺炎的診斷具有較大的挑戰(zhàn)性，確診完全依賴于組織病理學(xué)證據(jù)，其致病機(jī)制大多數(shù)歸因于全身感染后的繼發(fā)感染。因此，侵襲性念珠菌感染局限于肺部(念珠菌性肺炎)的相當(dāng)罕見(jiàn)。到目前為止，原發(fā)性念珠菌性肺炎常發(fā)生于癌癥患者，且尸檢都認(rèn)為是醫(yī)院獲得性肺炎，很少有文獻(xiàn)報(bào)道社區(qū)獲得性的念珠菌性肺炎[7]。通常認(rèn)為定植在口腔中和/或胃腸道的白色念珠菌可能是原發(fā)性念珠菌肺炎的病因。酗酒可能是誤吸的誘發(fā)因素。本例患者念珠菌肺炎發(fā)生在左上肺，而不是常見(jiàn)的右下肺或左下肺，臨床更是罕見(jiàn)。

1劉又寧. 肺念珠菌感染真的很少見(jiàn)嗎？[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2011，34(2)：81-82.

2中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組,中華結(jié)核和呼吸雜志編輯委員會(huì). 肺真菌病診斷和治療專家共識(shí)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30(11)：821-834.

3施毅, 劉又寧, 張波, 等. 肺念珠菌病[J]. 中國(guó)感染與化療雜志，2011，11(2)：114-118.

4劉又寧, 佘丹陽(yáng), 孫鐵英, 等. 中國(guó)1998年至2007年臨床確診的肺真菌病患者的多中心回顧性調(diào)查[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2011，34(2)：86-90.

5謝麗璇, 陳友三, 劉鍇, 等. 肺念珠菌病急性期CT表現(xiàn)演變規(guī)律的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2014, 24(4)：599-602, 606.

6胡昌保, 舒榮寶. 白色念珠菌肺炎少見(jiàn)CT表現(xiàn)1例[J]. 罕少疾病雜志，2005, 12(3)：50-51.

7Tamai K, Tachikawa R, Tomii K, et al. Fatal community-acquired primary Candida pneumonia in an alcoholic patient[J]. Intern Med, 2012, 51(22)：3159-3161.

(本文編輯：張大春)

周一平，陳小可，林海容，等. 聲門(mén)下息肉并左上肺真菌性肺炎一例[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(4)： 454-455.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.04.030

518033 深圳市福田人民醫(yī)院呼吸科1、胸外科2、支氣管鏡室3、病理科4

周一平，Email: zhouypft@126.com

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2015-06-28)