胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)的手術(shù)配合體會(huì)

蔣薇

摘要：總結(jié)了胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)的手術(shù)配合體會(huì)，主要包括術(shù)前訪視、器械準(zhǔn)備、術(shù)中配合等措施。認(rèn)為微創(chuàng)心臟外科是心血管外科領(lǐng)域發(fā)展的一項(xiàng)新技術(shù)，胸腔鏡下微創(chuàng)二尖瓣置換術(shù)具有切口小、出血少，不傷胸骨，傷口愈合好，并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。護(hù)理人員要不斷加強(qiáng)知識(shí)的學(xué)習(xí)和更新，以適應(yīng)新術(shù)式發(fā)展對(duì)護(hù)理工作的挑戰(zhàn)和要求。

關(guān)鍵詞：胸腔鏡；二尖瓣置換術(shù)；護(hù)理

風(fēng)濕性二尖瓣狹窄是風(fēng)濕熱的后遺癥，是由于瓣葉增厚、瓣交界粘連引起瓣口狹窄，是風(fēng)濕性心臟瓣膜病中最常見的一種[1]。胸腔鏡心臟瓣膜手術(shù)作為一項(xiàng)新技術(shù)，對(duì)于傳統(tǒng)的心臟外科手術(shù)是一個(gè)重要的補(bǔ)充與傳統(tǒng)的開胸手術(shù)相比，具備了創(chuàng)傷小、出血少、 疼痛減輕，恢復(fù)快，切口較美觀，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[2]。

1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.1術(shù)前訪視 手術(shù)護(hù)士術(shù)前1d攜帶訪視單至床旁與患者及其家屬核對(duì)患者姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、住院號(hào)、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)等信息。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)向患者介紹微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，消除患者的焦慮心理，簡(jiǎn)單敘述術(shù)前患者的準(zhǔn)備工作（如：術(shù)前禁食禁飲，術(shù)晨換清潔患者服，禁止攜帶金屬物品及義齒）及手術(shù)室入室環(huán)境等，獲取患者的信任，使其積極配合手術(shù)治療。并告知病房護(hù)士手術(shù)患者術(shù)前攜帶影像資料，抗生素，胸引瓶等。

1.2儀器設(shè)備準(zhǔn)備 體外循環(huán)設(shè)備，STORZ腔鏡系統(tǒng)兩套，除顫儀，胸外自動(dòng)除顫電極板，電凝機(jī)，ACT測(cè)試機(jī)，血?dú)夥治鰴C(jī)，負(fù)壓吸引器，二氧化碳等。

1.3器械物品準(zhǔn)備 心臟基礎(chǔ)器械敷料，胸腔鏡下心臟手術(shù)專用器械、腔鏡換瓣器械及微創(chuàng)二尖瓣拉鉤，STORZ 30度物鏡，機(jī)械瓣膜或生物瓣，體外腔鏡所需耗材：各型號(hào)無損傷滌綸線，換瓣線，普利靈線。胸骨鋸（以備術(shù)中意外發(fā)生，中轉(zhuǎn)開胸），特殊用物：一次性穿刺套管針，長(zhǎng)電凝頭，長(zhǎng)導(dǎo)絲，輸血器做套管，腔鏡專用打水針頭，長(zhǎng)棉繩。

2 手術(shù)配合

2.1巡回護(hù)士配合

2.1.1術(shù)前心理護(hù)理及麻醉配合 術(shù)前30 min將變溫毯調(diào)節(jié)到毯溫38°，暫停手術(shù)間空調(diào)，單開層流自凈，核查無誤后接患者入手術(shù)間，將患者安置在手術(shù)床將上衣脫去后及時(shí)貼上自動(dòng)除顫電極，長(zhǎng)方形電極板貼于背后右肩胛骨下緣，電極線從右肩過，圓形電極板貼于左前外側(cè)胸壁，電極線從左腋下過，避免手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)形成壓瘡。頭部稍抬高減輕患者的不適，并放置安全約束帶。麻醉前對(duì)患者做適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理，用關(guān)心、溫和的語氣與患者交談，分散患者的注意力；左上肢建立靜脈通路，協(xié)助麻醉作右鎖骨下靜脈、頸外上腔靜脈及撓動(dòng)脈穿刺，以便術(shù)中及時(shí)觀察?；颊哌M(jìn)入全麻狀態(tài)時(shí)進(jìn)行留置導(dǎo)尿，減輕不必要的刺激。

2.1.2安置體位 麻醉前備好體位凝膠墊，將患者取仰臥位，右側(cè)胸部抬高30°，右手肘部屈曲懸吊于麻醉架，使之處于功能位，避免神經(jīng)受損，骨突部位涂塞膚潤(rùn)。胸腔鏡設(shè)備：主監(jiān)視器放置于患者左肩上方，副監(jiān)視器放置于患者右下肢外上方。顯示器對(duì)手術(shù)者及助手。

2.1.3藥物管理及其它 手術(shù)開始前30 min遵醫(yī)囑使用抗菌素，術(shù)中及時(shí)觀察，特別注意開放升主動(dòng)脈以后心臟復(fù)跳情況，隨時(shí)做好除顫準(zhǔn)備。體外后及時(shí)給予魚精蛋白促進(jìn)凝血，以1份肝素溶液配備1～1.5份魚精蛋白溶液。注意分別收集轉(zhuǎn)前、轉(zhuǎn)中、轉(zhuǎn)后的尿量，及時(shí)提供術(shù)中所需一切用物，確保手術(shù)順利進(jìn)行。

2.2機(jī)器護(hù)士配合 機(jī)器護(hù)士協(xié)助麻醉師和灌注師配置常規(guī)麻醉的體外循環(huán)基礎(chǔ)藥物及體外循環(huán)中所用的心臟停跳液及其它基礎(chǔ)藥物并雙方逐一核對(duì)清楚藥名及藥物標(biāo)示。并機(jī)器連接好體外循環(huán)機(jī)，檢查其性能處于功能狀態(tài)，準(zhǔn)備好手術(shù)所需的一切插管，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

2.3器械護(hù)士配合

2.3.1器械護(hù)士應(yīng)熟悉心臟手術(shù)解剖，熟練掌握常規(guī)開胸二尖瓣置換及腔鏡手術(shù)的配合流程，了解主刀醫(yī)生的手術(shù)習(xí)慣，手術(shù)方案及配合要點(diǎn)，從而可以更好地配合手術(shù)。提前30 min洗手，整理器械臺(tái)，仔細(xì)檢查腔鏡器械性能是否完好， 配件是否齊全，將器械臺(tái)分區(qū)管理，分為開胸手術(shù)區(qū)和腔鏡手術(shù)區(qū)。并與巡回護(hù)士原位清點(diǎn)器械臺(tái)上所有用物。

2.3.2 3M碘伏協(xié)助消毒鋪巾，上到下頜，下至雙側(cè)大腿1/3。同手術(shù)醫(yī)生一起與巡回護(hù)士連接攝像系統(tǒng)、光源、電刀、吸引裝置及體外循環(huán)各管道。

2.3.3建立體外循環(huán)，常規(guī)經(jīng)右側(cè)股動(dòng)靜脈插管，逐層切開皮膚、皮下筋膜，用乳突牽開器牽開，暴露出股動(dòng)靜脈，先插股靜脈，再插股動(dòng)脈，用5-0Prolene 線分別在股動(dòng)、 靜脈處做荷包。置入股動(dòng)靜插管，并用皮針固定以免管道脫落，連接體外循環(huán)管路。微創(chuàng)手術(shù)胸部切口選擇，主操作孔：鎖骨中線外第四肋間；輔助操作孔：腋前線第三肋間；胸腔鏡孔：腋中線第五肋間。三個(gè)操作孔根據(jù)切口大小選用北京切口保護(hù)套25mm加高1個(gè) 25mm 1個(gè)15mm 1個(gè)。開胸進(jìn)入胸腔后，更換微創(chuàng)器械，用槍狀抓鉗提起心包，電凝燒開心包，用3-0（3271-41）5條綠色心包線吊起，吊線兩末端用過線器從輔助操作孔勾出，并用小彎鉗固定。主動(dòng)脈插灌注針，用3-0Prolene （17mm）帶毛氈扣縫灌注荷包，并過輸血器管，灌注插針，絲線綁線并用小彎固定，排氣，接上灌注管。胸骨旁第4/5肋間放置二尖瓣拉構(gòu)架，在胸腔內(nèi)用直角鉗探查定位，尖刀切開，電凝止血，穿刺插入二尖瓣拉鉤柄。阻升主動(dòng)脈，灌停跳液。連接左室引流管備用，尖刀切開左房，微創(chuàng)鑷子協(xié)助抓鉗吧左室引流管放入左房吸引。

2.3.4一條白色心包線懸吊前側(cè)左房切口并用小彎固定，兩條4-0Prolene分別懸吊，下側(cè)頭端左房切口邊緣套上左房引流管并用小彎固定，另一條吊起后側(cè)腳端的左房切口邊緣，過線器從胸腔鏡孔勾出并用小彎固定。

2.3.5選擇大小合適的二尖瓣拉鉤葉片置入。

2.3.6二尖瓣探查。

2.3.7二尖瓣置換 尖刀切開瓣膜，1-2針二尖瓣縫線（17mm）吊起瓣環(huán)，剪刀沿瓣環(huán)剪下瓣膜，二尖瓣縫線（17mm）褥式縫合12-14針，二尖瓣測(cè)瓣器測(cè)量瓣膜，選擇瓣膜。普通短針持器縫上人造瓣膜，分兩組用小彎夾住線尾，減去縫針，尖刀挑開瓣膜架上固定線，用花生米推下瓣膜，推結(jié)器輔助打結(jié)（打結(jié)時(shí)用注射器打水潤(rùn)滑雙手），直角鉗檢查瓣葉活動(dòng)以及瓣周縫合情況。

2.3.8 2條3-0Prolene（17mm）各縫左房切口的上下緣，取出二尖瓣拉鉤葉片，縫合左房切口，逐步撤掉左房切口邊緣吊線，第一層縫完套上輸血器管以固定左房引流管。漲肺，灌注針連接第三吸引排氣，開放主動(dòng)脈。繼續(xù)縫合左房切口第二層。注射器打水觀察左房切口有無出血，食道超聲檢查，逐步撤離體外循環(huán)。安置好胸引管后，關(guān)胸。

3 結(jié)論

胸腔鏡下二尖瓣置換手術(shù)是一項(xiàng)新開展的微創(chuàng)技術(shù)，其手術(shù)安全性與常規(guī)手術(shù)相當(dāng)。對(duì)醫(yī)護(hù)人員的配合要求較高，對(duì)參與手術(shù)護(hù)士必須熟悉心臟的解剖和腔鏡瓣膜置換的手術(shù)流程以及術(shù)中所需專用腔鏡器械，所有縫線及主刀醫(yī)生習(xí)慣等。但其充分的術(shù)前準(zhǔn)備工作及術(shù)中密切的配合是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/金昊天