李洪， 張海兵， 明兵， 周柱玉， 李汝輝

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·腹部影像學·

MSCT后處理技術(shù)對壞疽性膽囊炎的影像特征分析

李洪， 張海兵， 明兵， 周柱玉， 李汝輝

目的：采用多平面重組(MPR)及最大密度投影(MIP)技術(shù)，探討壞疽性膽囊炎的MSCT影像特征。方法：搜集2013年1月-2015年3月本院經(jīng)手術(shù)病理證實的28例壞疽性膽囊炎(A組)及20例單純性膽囊炎(B組)的影像資料。全部病例均行64層MSCT平掃和雙期增強掃描并采用MPR及MIP后處理，對比分析兩組病例的MSCT影像特征。結(jié)果：A組膽囊最大橫徑(4.43±0.88) cm大于B組(3.04±0.66) cm，P=0.000。A組膽囊壁水腫，其厚度(0.37±0.10) cm大于B組(0.28±0.09) cm(P=0.005)；A組24例(86%)膽囊壁廣泛/灶狀模糊。A組膽囊壁呈不完整線樣強化，輕度強化23例(82%)，中度強化5例(18%)；B組膽囊壁完整線樣強化，輕度強化2例(10%)，中度強化15例(75%)，重度強化3例(15%)，兩組強化幅度差異有統(tǒng)計學意義(P=0.002)。A組中13例(76%)清晰顯示膽囊動脈并狹窄、閉塞；B組3例(16%)顯示膽囊動脈輕度狹窄。以膽囊最大橫徑≥4.40 cm、膽囊壁厚≥0.32 cm、膽囊動脈單支及多支狹窄閉塞為指標診斷壞疽性膽囊炎的符合率為79%。A組中26例(93%)合并膽囊結(jié)石，12例(43%)合并膽囊周圍膿腫，16例(58%)合并腹膜炎；B組中18例(90%)合并膽囊結(jié)石。結(jié)論：膽囊顯著增大，壁增厚，結(jié)構(gòu)模糊甚至消失，膽囊壁不完整線樣低強化并合并膽囊周圍膿腫、腹膜炎，是壞疽性膽囊炎影像特征；膽囊動脈節(jié)段性狹窄、閉塞是診斷壞疽性膽囊炎最有力的征象。

膽囊炎； 體層攝影術(shù)，X線計算機； 多平面重組； 最大密度投影

壞疽性膽囊炎是臨床常見急癥，隨著人口老年化以及慢性疾病的增多，發(fā)病率逐年增高，達28%～30%[1]。壞疽性膽囊炎病情重，發(fā)展速度快，并發(fā)癥較多，若治療不及時，病死率高達70%以上[2]。術(shù)前及時、準確的診斷壞疽性膽囊炎是臨床工作的難點，并且中外文獻對該病的影像相關(guān)報道甚少。本文通過回顧性分析本院經(jīng)手術(shù)病理證實的壞疽性膽囊炎的MSCT影像學特征，旨在提高壞疽性膽囊炎術(shù)前診斷水平，從而指導臨床及時手術(shù)治療。

材料與方法

1.病例資料

搜集本院2013年1月-2015年3月經(jīng)手術(shù)病理證實為壞疽性膽囊炎的28例患者的病例資料，另搜集20例單純性膽囊炎病例作為對照組。全部患者中男31例，女17例；年齡31～84歲，平均52歲；合并糖尿病2例；有明確胰腺炎病史2例。

2.檢查方法

部分患者系急癥入院，未進行胃腸道準備；預約檢查患者均進行胃腸道準備，檢查前禁食8～12 h，檢查前4 h開始間斷口服2%碘水或清水2000 mL，檢查前15 min肌注山莨菪堿10 mg，檢查前5 min一次性口服清水500 mL。掃描范圍自橫膈頂部至髂前上棘平面。CT掃描采用Siemens Sensation 64層螺旋CT機。成像參數(shù)：120 kV，80 mA，層厚5 mm，層間距為0，薄層重建層厚為0.75 mm。所有患者均進行CT平掃及雙期增強掃描(動脈期25 s，靜脈期45 s)，經(jīng)肘靜脈以3.5 mL/s團注碘海醇80～100 mL(濃度350 mg I/mL)。全部患者檢查前均簽署增強檢查知情同意書。

3.圖像后處理及觀察指標

以動脈期圖像能清晰顯示膽囊動脈作為病例入選標準，否則，該病例不納入本組研究對象。所有患者的圖像資料上傳至Siemens MMWP工作站，全部病例采用MPR及MIP重建膽囊長軸截面及較完整膽囊動脈，測量膽囊最大長徑和膽囊壁最大厚度，由兩位高年資腹部影像醫(yī)師分別按照以下指標盲法閱片，有不同意見時采用討論形式達成共識，統(tǒng)計結(jié)果采用兩組平均數(shù)據(jù)。指標如下：①膽囊最大橫徑。②膽囊壁厚度。測量膽囊壁厚度時不能包含膽囊周圍脂肪水腫。如果膽囊壁厚薄不均時需同時測量最大厚度與最小厚度，取平均值。③膽囊壁是否清晰顯示，尤其需觀察膽囊內(nèi)膜層情況，判斷內(nèi)膜是否完整，是否合并穿孔及膽囊周圍(膽囊肝臟面以及膽囊游離面)膿腫形成。④膽囊壁強化情況。測量壞疽性膽囊炎壞死區(qū)與單純性膽囊炎膽囊壁CT增強前、后CT值。將膽囊壁強化程度分為輕(1～20 HU)、中(20～40 HU)、重度(>40 HU)三個等級。⑥膽囊動脈是否存在節(jié)段性狹窄、閉塞。

4.統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件，對兩組患者膽囊最大橫徑、壁厚以及平掃和增強后兩組膽囊壁的CT值比較采用兩獨立樣本t檢驗，對兩組病例不同CT強化程度比例的比較采用卡方檢驗，對兩組患者膽囊動脈狹窄與閉塞率的比較采用Wilcoxon秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)　果

壞疽性膽囊炎的膽囊最大橫徑、膽囊壁厚及膽囊動脈的狹窄或閉塞百分比明顯高于單純性膽囊炎(表1)。壞疽性膽囊炎增厚膽囊壁大多厚薄不均，其中24例(86%)膽囊壁廣泛或灶狀模糊，與周圍脂肪筋膜水腫不能區(qū)分，其中1例發(fā)現(xiàn)膽囊粘膜漂移表現(xiàn)，12例(43%)可見膽囊周圍膿腫形成。

壞疽性膽囊炎膽囊壁增強后CT值及CT增值高于單純性膽囊炎，差異均有統(tǒng)計學意義(表2)。壞疽性膽囊炎組中24例(86%)表現(xiàn)為膽囊壁分層狀線樣強化，且不完整，而單純性膽囊炎均表現(xiàn)為完整線樣強化。根據(jù)增強后CT值增值，單純性膽囊炎組中，2例(10%)輕度強化，15例(75%)中度強化，3例(15%)重度強化；而壞疽性膽囊炎組中，23例(82%)輕度強化，5例(18%)中度強化，無重度強化(圖1～2)，兩組病例CT強化幅度差異有統(tǒng)計學意義(χ2=27.7，P=0.000)。

表2　壞疽性膽囊炎與單純性膽囊炎膽囊壁強化值對比　(HU)

本組病例若以膽囊最大橫徑4.40 cm為閾值，診斷壞疽性膽囊炎的敏感度、特異度及符合率分別為77%、100%、89%；以膽囊壁厚0.32 cm為閾值，診斷壞疽性膽囊炎的敏感度、特異度及符合率分別為77%、68%、72%(圖3)；以膽囊動脈狹窄或閉塞診斷壞疽性膽囊炎的敏感度、特異度及符合率分別為85%、67%、82%。若以膽囊最大橫徑≥4.40 cm、膽囊壁厚≥0.32 cm為聯(lián)合指標診斷壞疽性膽囊炎的符合率為82%；以膽囊最大橫徑≥4.40 cm、膽囊壁厚≥0.32 cm、膽囊動脈單支或多支狹窄閉塞為聯(lián)合指標診斷壞疽性膽囊炎的符合率為79%。

單純性膽囊炎中19例重建出清晰的膽囊動脈，僅3例(16%)顯示膽囊動脈輕度狹窄(圖4)；壞疽性膽囊炎組中17例圖像質(zhì)量好，能重建出清晰的膽囊動脈，其中13例(76%)膽囊動脈存在單支或多支閉狹窄、閉塞表現(xiàn)(表1，圖5～6)。

膽囊炎性病變的并發(fā)癥，壞疽性膽囊炎組中26例(93%)合并膽囊結(jié)石，12例(43%)合并膽囊周圍膿腫，16例(58%)合并腹膜炎；單純性膽囊炎組中18例(90%)合并膽囊結(jié)石。

討　論

壞疽性膽囊炎是急性膽囊炎的一種特殊類型，多由急性化膿性膽囊炎進一步發(fā)展、惡化而來。其臨床有以下特征：①患者年齡偏大，機體反應(yīng)能力及應(yīng)激能力差，臨床表現(xiàn)多不典型；②壞疽性膽囊炎容易并發(fā)穿孔，形成化學性腹膜炎，導致患者病情危重，變化快，繼而出現(xiàn)急性胰腺炎、感染性休克、應(yīng)激性潰瘍、全身多器官功能障礙等并發(fā)癥而至病死率較高；③可繼發(fā)于膽道梗阻、感染以及重癥胰腺炎并發(fā)癥[3-4]。

Mirvis等[5]將膽囊炎分為結(jié)石性膽囊炎和非結(jié)石性膽囊炎，結(jié)石性膽囊炎占急性膽囊炎的85%～95%。本研究48例患者中44例(92%)合并膽囊結(jié)石，其中38例(86%)結(jié)石嵌頓于膽囊頸。推測可能的原因是結(jié)石嵌頓導致膽囊頸部水腫，急性發(fā)炎，長時間嵌頓導致膽囊動脈狹窄及閉塞，引起膽囊血供障礙，由單純性膽囊炎發(fā)展成壞疽性膽囊炎。壞疽性膽囊炎組病例中有2例(7%)未見膽囊結(jié)石，這2例患者均有明確的重癥胰腺炎病史，提示胰腺炎，尤其是重癥胰腺炎與壞疽性膽囊炎的發(fā)病具有相關(guān)性。Warren等[6]曾對一組新鮮膽囊標本進行血管造影，其中10例急性結(jié)石性膽囊炎，膽囊動脈全部顯影，而7例非結(jié)石性膽囊炎，膽囊動脈全部閉塞，臟器血流緩慢以及血管腔的栓塞是非結(jié)石性膽囊炎的病理基礎(chǔ)。以上資料表明膽囊結(jié)石，尤其膽囊頸結(jié)石嵌頓是壞疽性膽囊炎最重要的致病因素。

研究認為，急性膽囊炎時，膽囊結(jié)石機械性壓迫營養(yǎng)血管、膽囊內(nèi)壓增高、膽汁感染、膽囊壁局部化膿等因素，均導致膽囊小動脈有不同程度的栓塞，加之老年人動脈硬化、血流緩慢、血液粘滯度高，更加影響膽囊血供，膽囊易出現(xiàn)壞死、穿孔[7-8]。膽囊血流灌注不足以及在低灌注基礎(chǔ)上發(fā)生小動脈梗塞為其主要致病原因。膽囊動脈管徑細小，CT橫軸面圖像不足以顯示膽囊動脈形態(tài)、走行及腔內(nèi)情況，而MIP能從多角度，多平面重組出膽囊動脈，展示膽囊動脈全貌及二、三級分支，能客觀評估膽囊動脈的狹窄與梗塞。本研究中，壞疽性膽囊炎組17例重組出清晰膽囊動脈，其中13例(76%)膽囊動脈單支閉塞或節(jié)段性狹窄，單純性膽囊炎組中19例重組出清晰膽囊動脈，僅3例(16%)膽囊動脈輕度狹窄。兩組病例中膽囊動脈狹窄及閉塞的比例差異有統(tǒng)計學意義(P=0.002)，說明膽囊動脈的狹窄與閉塞與膽囊的壞疽有密切相關(guān)性。本研究中的不足之處在于部分患者因不能配合檢查，圖像有呼吸運動偽影，以及部分患者因血流動力差，膽囊動脈強化低，不能重組出清晰膽囊動脈，這部分病例不納入膽囊動脈的圖像處理中，可能會影響分析結(jié)果。MPR、MIP可以直觀地顯示膽囊動脈的閉塞及節(jié)段性狹窄，是壞疽性膽囊炎存在血流障礙最有力和直觀的佐證。

膽囊腫大、膽囊壁增厚是炎癥的非特異性征象，膽囊動脈狹窄及閉塞是壞疽性膽囊炎特異性征象。膽囊壁的絕對值的增厚與患者發(fā)病時間與受檢時間有一定的相關(guān)性，發(fā)病時間越長，膽囊壁增厚的可能性越大，同時膽囊動脈狹窄、閉塞的可能性也越大[9]。對于膽囊壁的顯示，本研究采用MPR顯示膽囊長軸截面，測量膽囊最大橫徑和膽囊壁最大厚度，通過MIP顯示膽囊動脈。對壞疽性膽囊炎組和單純性膽囊炎組進行對比分析，發(fā)現(xiàn)前組在膽囊腫大和膽囊壁增厚的程度均高于后組。MRP及MIP重建，能多角度展示膽囊病變的特征以及重組出完整的膽囊動脈，對于病變的術(shù)前評估和定性具有重要的臨床價值。

膽囊壁的強化程度、強化特征是壞疽性及單純性膽囊炎影像鑒別診斷的重要依據(jù)。本組資料中，通過對原始圖像行MPR重組，完整顯示膽囊壁，準確測量病變膽囊壁CT值，顯示膽囊內(nèi)膜強化的方式。兩組病變膽囊壁平掃CT值差異沒有統(tǒng)計學意義(P=0.643)，而增強后CT值及CT增值差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。不僅如此，壞疽性膽囊炎組中，23例(82%)壞疽區(qū)膽囊壁顯示為輕度強化，5例(18%)顯示為中度強化，無1例重度強化，而單純性膽囊炎組中，2例(10%)輕度強化，15例(75%)中度強化，3例(15%)重度強化，兩組間的強化程度的分布差異也具有統(tǒng)計學意義(P=0.001)。本組資料表明單純性膽囊炎膽囊壁水腫以中-重度強化為主，而壞死則以輕度強化為主。壞疽組中，24例(86%)膽囊壁廣泛或灶狀模糊，膽囊內(nèi)膜不連續(xù)線樣強化，提示膽囊壁血運障礙，而單純性膽囊炎組均顯示完整膽囊壁，內(nèi)膜呈現(xiàn)連續(xù)線樣強化，如果明顯強化的膽囊壁出現(xiàn)局灶性低強化區(qū)，內(nèi)膜線不完整，則要考慮壞疽性膽囊炎可能。采用不同層厚MRP重組，從不同角度顯示膽囊壁各層的強化特征以及強化程度，從而提示膽囊病變的性質(zhì)，對于壞疽性膽囊炎的診斷具有重要的臨床意義。

膽囊穿孔、膽囊周圍膿腫及腹膜炎是壞疽性膽囊炎的常見并發(fā)癥。Fidler等[10]將膽囊腔或囊壁積氣、囊壁或膽囊周圍膿腫形成認為是壞疽性膽囊炎特有征象，認為其特異性達100%。膽囊炎時，膽囊周圍發(fā)生的積液常分布在膽囊一側(cè)，極少呈環(huán)形包繞膽囊，且積液具有一定的流動性，急性膽囊炎膽囊周圍積液發(fā)生率為31%，代表小的膽囊壁穿孔或局限性腹膜炎，積液為滲出性。對于膽囊穿孔及膽囊周圍膿腫的顯示，憑借橫軸面圖像，大多會漏診，而僅僅停留于單純性膽囊炎的診斷。MPR圖像可以通過任意截面、多角度的觀察，發(fā)現(xiàn)穿孔及膿腫部位，確立壞疽性膽囊的診斷。本組資料中，通過MPR任意截面圖像可顯示膽囊穿孔的部位，12例(43%)清晰顯示膽囊壁的潰破口及周圍膿腫，16例(58%)顯示伴發(fā)腹膜炎，從而提出壞疽性膽囊炎的診斷，并且診斷符合率為100%。MPR圖像可以直觀地顯示膽囊壁壞疽的區(qū)域以及膽囊周圍膿腫、積液等征象，有助于對壞疽性膽囊炎的確診。

綜上所述，膽囊顯著增大、膽囊壁增厚、結(jié)構(gòu)模糊甚至消失、膽囊壁不完整線樣低強化合并膽囊周圍膿腫及腹膜炎，是壞疽性膽囊炎的影像特征，膽囊動脈節(jié)段性狹窄、閉塞是診斷壞疽性膽囊炎最有力的佐證。以膽囊最大橫徑≥4.40 cm、膽囊壁厚≥ 0.32 cm、膽囊動脈單支或多支狹窄閉塞為指標診斷壞疽性膽囊炎的符合率較高。MSCT增強MIP和MPR能多角度、多平面顯示膽囊動脈的狹窄及閉塞、膽囊壁結(jié)構(gòu)的破壞、強化方式及其并發(fā)癥，提高壞疽性膽囊炎的術(shù)前診斷水平。

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Application of CT post-processing technique in imaging analysis of gangrenous cholecystitis

LI Hong,ZHANG Hai-bing,MING Bing,et al.

Department of Radiology,Deyang People's Hospital,Sichuan 618000,China

Objective：To study the MSCT features of gangrenous cholecystitis using post-processing technique including multi-planar reformation (MPR) and maximal intensity projection (MIP).Methods：Imaging materials of twenty eight patients with surgery and pathology proven gangrenous cholecystitis (Group A) and twenty patients with simple cholecystitis (Group B) treated in our hospital in the period of January 2013 to March 2015 were analyzed.All patients underwent plain and dual-phase contrast-enhanced CT scanning,the raw data were reformatted with MPR and MIP.The imaging features of these two groups were compared and analyzed.Results：The average largest transverse dimension of the gallbladder in Group A was (4.43±0.88)cm,which was larger than that of Group B (3.04±0.66)cm,with statistic difference (P=0.000).The thickness of edematous gallbladder wall in Group A was (0.37±0.10)cm,which was more than that of Group B (0.28±0.09)cm,with statistic difference (P=0.005).Twenty four patients (86%) of Group A had the gallbladder wall partially or completely blurred.The wall of gallbladder in Group A showed intermittent linear enhancement,which were mild in 23 patients (82%),moderate in 5 patients (18%),while the gallbladder wall showed continuous linear enhancement in Group B and enhanced mildly in 2 patietns (10%),moderately in 15 patients (75%),heavily in 3 patients (15%),with statistical differences (P=0.002).The gallbladder arteries showed stenosis or occlusion in 13 patients (76%)in Group A，while only 3 patients (16%) of Group B showed mild arterial stenosis.Taking the maximum transverse dimension of gallbladder ≥4.40cm,wall thickness ≥0.32cm and single/multiple gallbladder artery stenosis/occlusion as criteria,the diagnostic accuracy was 79%.Complication of Group A included gallstone in 26 patients (93%),peri-gallbaldder abscess in 12 patients (43%) and peritonitis in 16 patients (58%).Eighteen patients (90%) in Group B accompanied with gallstone.Conclusion：Marked enlargement of gallbladder,and wall thickening with partial or complete structural blurring/disappearing and intermittent linear enhancement accompanied with peri-gallbladder abscess/peritonitis are the characteristics imaging features of gangrenous cholecystitis.Presence of segmental stenosis and occlusion of gallbladder artery provides more helpful information in the diagnosis.

Cholecystitis; Tomography； Tomography,X-ray computed; Multi-planar reformation; Maximum intensity projection

618000四川，德陽市人民醫(yī)院放射科(李洪、張海兵、明兵、李汝輝)，超聲科(周柱玉)

李洪(1972-)，女，四川德陽人，副主任醫(yī)師，主要從事腹部影像診斷工作。

張海兵，E-mail:haibing1973@163.com

R814.42； R575.61

A

1000-0313(2016)07-0644-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.07.016

2016-01-13)