趙德利， 張金玲， 姜慧杰， 王國(guó)坤， 周海婷

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·腹部影像學(xué)·

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT在鑒別診斷肝臟血管肉瘤和血管瘤中的價(jià)值

趙德利， 張金玲， 姜慧杰， 王國(guó)坤， 周海婷

目的：探討動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT在鑒別診斷肝臟血管肉瘤和血管瘤中的價(jià)值。方法：對(duì)4例臨床病理證實(shí)的肝血管肉瘤(21個(gè))和12例臨床明確診斷的肝血管瘤(30個(gè))的CT資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者均行CT平掃及三期增強(qiáng)掃描。結(jié)果：51個(gè)病灶在增強(qiáng)掃描早期階段表現(xiàn)為多種強(qiáng)化模式。兩種腫瘤的影像學(xué)特征中增強(qiáng)早期階段的強(qiáng)化方式(非周邊性強(qiáng)化)和合并動(dòng)靜脈短路這2個(gè)特征在兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而延遲期強(qiáng)化的特點(diǎn)在兩種腫瘤間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：增強(qiáng)掃描早期瘤結(jié)節(jié)內(nèi)非周邊性強(qiáng)化和合并動(dòng)靜脈短路的特點(diǎn)是鑒別肝血管肉瘤和血管瘤的重要指標(biāo)，尤其是在鑒別遲期強(qiáng)化的肝血管肉瘤和血管瘤中有重要意義。

體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)； 肝臟腫瘤； 肝血管肉瘤； 血管瘤

肝臟血管肉瘤(primary hepatic angiosarcoma，PHA)和肝臟血管瘤(hepatic hemangioma，CHH)是兩種性質(zhì)完全不同的肝臟血管源性腫瘤，治療和預(yù)后完全不同，但其臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，影像表現(xiàn)也十分相似，因此鑒別診斷有一定難度。筆者回顧性分析4例PHA和12例CHH的CT表現(xiàn)，尤其是其動(dòng)態(tài)CT增強(qiáng)掃描的特征，旨在提高PHA的診斷水平。

材料與方法

1.一般資料

搜集2010年5月-2015年9月本院經(jīng)病理證實(shí)的4例PHA和經(jīng)病理證實(shí)或5年以上隨訪臨床明確診斷的12例CHH的臨床和CT資料。4例PHA：男2例，女2例，年齡28～75歲，平均54歲；無(wú)肝炎、肝硬化病史及明確致腫瘤毒物接觸史；血清AFP、CA199、CA125水平均在正常范圍，1例CEA水平輕度升高。12例CHH：男6例，女6例，年齡25～67歲，平均54歲；血清CEA、CA199、CA125水平均在正常范圍，1例AFP水平輕度升高。

2.掃描設(shè)備及檢查方法

使用GE Lightspeed VCT 64排CT機(jī)，掃描參數(shù)：120 kV，240～350 mA，層厚5 mm，層間距5 mm。增強(qiáng)掃描使用非離子型對(duì)比劑碘海醇(300 mg I/mL)經(jīng)肘靜脈注射，劑量1.5 mL/kg，總量60～80 mL，注射流率3.0～3.5 mL/s，延遲20～30 s行動(dòng)脈期掃描，40～50 s行靜脈期掃描，120～180 s行延遲期掃描。

3.影像分析

由兩位有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的影像診斷醫(yī)師在GE ADW4.4工作站或PACS上對(duì)所有患者的圖像進(jìn)行閱片分析。主要觀察肝內(nèi)瘤結(jié)節(jié)的強(qiáng)化特點(diǎn)及伴隨征象等。意見(jiàn)不一致時(shí)，經(jīng)協(xié)商取得一致意見(jiàn)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)數(shù)資料的分析使用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)　果

肝血管肉瘤和肝血管瘤共51個(gè)瘤結(jié)節(jié)的早期強(qiáng)化表現(xiàn)及統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果見(jiàn)表1。21個(gè)肝血管肉瘤(圖1)在增強(qiáng)早期表現(xiàn)為非周邊性強(qiáng)化13個(gè)(13/21，61.9%)，周邊性強(qiáng)化為8個(gè)(8/21，38.1%)，伴瘤周動(dòng)靜脈短路者10個(gè)(10/21，47.6%)。30個(gè)肝臟血管瘤(圖2)在增強(qiáng)早期表現(xiàn)為非周邊性強(qiáng)化6個(gè)(6/30，20.0%)，周邊性強(qiáng)化24個(gè)(24/30，80.0%)，伴瘤周動(dòng)靜脈短路者4個(gè)(4/30，13.3%)。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，肝血管肉瘤和肝血管瘤的早期強(qiáng)化位置和瘤周動(dòng)靜脈短路的出現(xiàn)率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而強(qiáng)化形態(tài)和早期強(qiáng)化值的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。肝血管肉瘤在延遲期呈高密度或等密度(提示有延遲強(qiáng)化)者13個(gè)(13/21)，而肝血管瘤延遲期呈高密度或等密度者25個(gè)(25/30)，這種延遲強(qiáng)化的征象在2組腫瘤中出現(xiàn)率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.987，P=0.084)。

表1　兩種腫瘤早期強(qiáng)化表現(xiàn)及統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

注：*計(jì)量資料的比較采用t值。

討　論

肝血管肉瘤和肝血管瘤雖然性質(zhì)和愈后完全不同，但都是富血供的血管源性肝腫瘤，二者影像表現(xiàn)具有一定的交叉性[1-6]。肝血管肉瘤較少見(jiàn)，以往報(bào)道發(fā)病率不足1%[7]，但是近年來(lái)臨床實(shí)踐中發(fā)病率有上升趨勢(shì)，并且術(shù)前常被誤診為肝血管瘤。

1.腫瘤相關(guān)的解剖基礎(chǔ)

肝小葉是肝臟的基本結(jié)構(gòu)單位，主要包括肝細(xì)胞板和肝血竇，二者之間被內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成的肝血竇壁相隔，肝竇血管內(nèi)皮細(xì)胞是肝內(nèi)非實(shí)質(zhì)細(xì)胞中數(shù)量最大(約占50%)的一種細(xì)胞，是肝血管肉瘤的起源細(xì)胞。肝血竇位于肝板之間的陷窩內(nèi)，小葉間靜脈和小葉間動(dòng)脈的終末支穿過(guò)界板與血竇相通，通過(guò)肝板孔連成血管迷路。肝血竇和血竇內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成了肝臟血管源性腫瘤的解剖結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)[1，7，8]。

2.肝臟血管肉瘤的特征性影像表現(xiàn)及其病理基礎(chǔ)

原發(fā)性肝臟血管肉瘤是一種罕見(jiàn)的惡性腫瘤，多發(fā)病灶為主，形態(tài)復(fù)雜多變。腫瘤細(xì)胞沿原有的血管腔隙生長(zhǎng)，腫瘤細(xì)胞在肝竇內(nèi)生長(zhǎng)，使肝細(xì)胞和肝板破壞，最終形成大小不等的管腔，內(nèi)襯瘤細(xì)胞，腔內(nèi)可見(jiàn)凝血及腫瘤細(xì)胞碎片，因而肝臟血管肉瘤常有形成多個(gè)肝內(nèi)血管腔，且血管腔呈多種形態(tài)位于肝血管肉瘤的不同位置，影像增強(qiáng)早期，對(duì)比劑迅速進(jìn)入血管肉瘤的血管腔內(nèi)，這形成了肝臟血管肉瘤區(qū)別于肝臟血管瘤的主要表現(xiàn)為非周邊強(qiáng)化的病理基礎(chǔ)[9-11]。本研究中21個(gè)肝臟血管肉瘤病灶在增強(qiáng)早期階段表現(xiàn)為瘤結(jié)節(jié)內(nèi)非周邊性強(qiáng)化者有13個(gè)(61.9%)，而30個(gè)肝血管瘤表現(xiàn)為非周邊性強(qiáng)化的僅6個(gè)(20%)。因此，非周邊性強(qiáng)化是肝血管肉瘤的特征性表現(xiàn)[10]。腫瘤細(xì)胞沿原有的血管腔隙生長(zhǎng)，常常破壞肝動(dòng)脈和門(mén)脈血管，形成動(dòng)門(mén)脈短路，CT增強(qiáng)動(dòng)脈期表現(xiàn)為瘤周異常灌注，門(mén)脈期呈等密度[12-13]。本研究中僅13.3%(4/30)的肝血管瘤內(nèi)可見(jiàn)動(dòng)靜脈短路，而肝血管肉瘤中動(dòng)靜脈短路的出現(xiàn)率達(dá)47.6%(10/21)，肝血管肉瘤中出現(xiàn)動(dòng)靜脈短路的CT強(qiáng)化表現(xiàn)者顯著多于肝血管瘤，這與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[2,14]。文獻(xiàn)報(bào)道，中心型強(qiáng)化和動(dòng)靜脈短路是肝血管肉瘤的特征性增強(qiáng)表現(xiàn)[9,15]，本研究結(jié)果也支持這一觀點(diǎn)。

3.肝臟血管瘤的影像特征性表現(xiàn)及其病理基礎(chǔ)

肝臟血管瘤的組織結(jié)構(gòu)上主要由血竇及血竇壁構(gòu)成，切面呈海綿狀，血竇大小形狀不一，血竇壁厚薄不一，血竇厚壁型的壁內(nèi)有較多的膠原纖維和纖維細(xì)胞，血管腔很小，甚至呈縫隙狀。薄壁型的壁內(nèi)只有少量膠原纖維和成纖維細(xì)胞，血管腔隙很大，血液在其中緩慢流動(dòng)，多由瘤體邊緣向中心流動(dòng)，這形成了海綿狀血管瘤的強(qiáng)化及病理基礎(chǔ)[3，6，16]。CT檢查中，由于肝臟血管瘤主要是肝動(dòng)脈供血，瘤體由含血液的血竇腔組成，肝臟血管瘤在注射造影劑后，CT表現(xiàn)為瘤體內(nèi)不同程度的增強(qiáng)現(xiàn)象，主要表現(xiàn)周邊性強(qiáng)化，本研究中肝臟血管瘤30個(gè)在早期階段瘤結(jié)節(jié)內(nèi)周邊性強(qiáng)化為6個(gè)占20%，因而，肝臟血管瘤以周邊性強(qiáng)化為增強(qiáng)早期的特征性表現(xiàn)[4，17-18]。海綿狀血管瘤腔隙擴(kuò)張顯著，對(duì)比劑進(jìn)入較多，且可逐漸彌散，在CT延遲增強(qiáng)掃描時(shí)，最終可表現(xiàn)為等密度或高密度。與肝血管瘤相似，肝血管肉瘤由于瘤結(jié)節(jié)腔壁內(nèi)一般并無(wú)肌肉組織，進(jìn)入腔內(nèi)對(duì)比劑停滯較久，出現(xiàn)對(duì)比劑排空延時(shí)，延遲掃描時(shí)表現(xiàn)為等密度或略高密度[5，19-20]。本研究中在延遲掃描時(shí)肝血管肉瘤呈高密度或等密度者占61.9%(13/21)，肝血管瘤占84.8%(25/30)，二者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[1，3]。因此，腫瘤結(jié)節(jié)延遲強(qiáng)化的特點(diǎn)不能作為鑒別肝血管瘤和肝臟血管肉瘤的依據(jù)。

4.本研究的不足之處

本研究中肝血管肉瘤樣本數(shù)少，以進(jìn)一步對(duì)比分析不典型肝血管肉瘤和血管瘤的強(qiáng)化方式，能更全面地提高對(duì)這兩種病變的鑒別診斷準(zhǔn)確性。

總之，盡管肝臟血管肉瘤和血管瘤的CT強(qiáng)化模式有很大交叉性，但是腫瘤結(jié)節(jié)在早期階段表現(xiàn)為非周邊性強(qiáng)化和動(dòng)門(mén)脈短路的強(qiáng)化模式是鑒別兩種腫瘤的重要指標(biāo)，尤其對(duì)鑒別具有延遲強(qiáng)化表現(xiàn)的肝血管肉瘤和肝血管瘤有重要指導(dǎo)意義。

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Diagnostic value of dynamic contrast enhanced CT in differentiating hepatic angiosarcomas from hemangiomas

ZHAO De-li，ZHANG Jin-ling，JIANG Hui-jie，et al.Department of CT，the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University，Harbin 150086，China

Objective:To investigate the diagnostic value of dynamic contrast enhanced CT in differentiating hepatic angiosarcomas from hemangiomas.Methods:The CT features of 51 hepatic lesions including 21 angiosarcomas in 4 cases and 30 hmeangiomas in 12 cases confirmed by pathology or clinical follow-up were retrospectively analyzed.All patients underwent pre-contrast and three phases contrast enhanced CT scan (CECT).Results:In early phase of CECT,the 51 hepatic lesions showed variable patterns.The features of non-peripheral enhancement in early phase of CECT (P<0.05) and associated with arterioportal shunting in hepatic angiosarcomas were significantly different from those in cavernous hemangiomas,whereas there was no significant difference in feature of delayed enhancement between the liver angiosarcomas and hemangiomas (P>0.05).Conclusion:Contrast enhanced patterns in early phase and associated with arterioportal shunting are important signs in differentiating hepatic angiosarcomas from hemangiomas,especially in the tumors presenting delayed enhancement.

Tomography，X-ray computed； Liver neoplasms； Hepatic angiosarcomas； Hmeangiomas

150086哈爾濱，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院CT室

趙德利(1975-)，男，黑龍江樺南人，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事全身CT診斷學(xué)。

張金玲，E-mail：jinlingzi@163.com

R445.2； R735.7

A

1000-0313(2016)08-0764-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.08.021

2015-12-23

2016-04-20)