速刺法針刺對重型顱腦損傷昏迷患者的促醒作用

王志杰 劉朝暉彭細娟

（第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院，陜西　西安710038）

速刺法針刺對重型顱腦損傷昏迷患者的促醒作用

王志杰 劉朝暉△彭細娟

（第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院，陜西西安710038）

目的觀察速刺法針刺對重型顱腦損傷昏迷患者的促醒作用。方法將100例重型顱腦損傷昏迷患者隨機分為針刺組和對照組各50例。對照組給予常規(guī)治療，針刺組在對照組治療基礎上配合速刺法針刺治療。比較兩組患者治療3周后Glasgow（GCS）評分、腦電圖（EEG）及腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）的變化情況。結果治療3周后，針刺組的GCS評分及蘇醒率分別為（11.14±3.46）分、52.00%，明顯高于對照組（8.80±3.21）分、24.00%（P＜0.05）；針刺組的EEG以及BAEP的改善效果亦顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結論速刺法針刺可改善腦神經電生理活動、促進重型顱腦損傷昏迷患者蘇醒。

重型顱腦損傷昏迷針刺速刺法

顱腦損傷是指因暴力直接或間接作用于頭部引起的損傷［1］?？煞譃檩p、中、重、特重4種類型，其中重型顱腦損傷已成為神經外科最常見的急重癥之一［2］。近年來，由于多種醫(yī)療手段的應用，重型腦損傷患者的存活率得到明顯提高，但仍然有極大部分出現長期昏迷，生活質量嚴重下降。因此，重型顱腦損傷患者能否蘇醒已成為治療的突破點［3］。目前國內外對重型顱腦損傷昏迷患者的促醒治療，效果并不確切［4］。大量研究表明，針刺對顱腦損傷有較好療效，被認為是顱腦損傷后昏迷患者的重要促醒手段之一［5-8］。但目前針刺多采用留針法和電針法，筆者采用速刺法針刺治療重型顱腦損傷昏迷患者，現將情況報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年6月至2015年12月第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院神經外科和重癥監(jiān)護中心住院的符合診斷及納入標準的患者100例。按照隨機數字表法將患者分為針刺組和對照組各50例。其中針刺組男性37例，女性13例；病程（14.72±11.08）d；年齡（42.36±16.11）歲；損傷原因包括：車禍30例，墜跌11例，其他原因9例；GCS評分（5.90±1.53）分。對照組男性37例，女性13例；病程（13.98±11.56）d；年齡（43.10±15.33）歲；損傷原因包括：車禍28例，墜跌10例，其他原因12例；GCS評分（5.98±1.60）分。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2選擇標準1）診斷標準：符合1978年南京第2屆全國神經精神科學術會議修訂的“急性閉合性顱腦損傷的分型”中的重型顱腦損傷的診斷標準［9］。2）納入標準：（1）符合重型顱腦損傷的診斷標準，并經CT或MRI檢查證實；（2）有明顯的顱腦外傷史和原發(fā)昏迷史；（3）GCS評分3～8分，傷后昏迷在3 d以上或傷后24 h內意識惡化，再次昏迷3 d以上；（4）患者顱內活動性出血停止、生命體征平穩(wěn)、神經學癥狀未再發(fā)展超過48 h；（5）患者家屬愿意接受針灸治療并簽署知情同意書。3）排除標準：（1）既往有顱腦外傷史、腦卒中史、腦炎史；（2）有嚴重的心、肺、腎臟及血液疾??；（3）植入各種起搏器者；（4）昏迷時間超過60 d或年齡大于75歲者。4）脫落標準：未滿療程、中途死亡、出院或轉院者。

1.3治療方法對照組：按照神經外科常規(guī)治療，包括吸氧、亞低溫療法、呼吸道處理（必要時行氣管切開和呼吸機輔助呼吸）、脫水降顱壓、營養(yǎng)腦神經、預防腦血管痙攣、防治感染、營養(yǎng)支持、防止水/電解質與酸堿平衡紊亂及其他對癥處理，并常規(guī)監(jiān)測各項生命體征及血氧飽和度等。連續(xù)治療3周后評價療效。針刺組：在上述常規(guī)治療基礎上配合速刺法針刺治療。1）取穴（1）經穴：內關、人中、三陰交、委中、合谷、太沖、完骨；（2）董氏奇穴［10］：其門（手背朝上，在手腕橫紋橈骨上緣正中央上2寸靠內側1寸處）、其角（其門上2寸處）、其正（其門上4寸處）。2）方法：穴位常規(guī)消毒后，根據穴位需要選用0.35 mm×40 mm或0.35mm×25 mm規(guī)格的“天協牌”無菌針灸針，參考石學敏“醒腦開竅”針刺法［11］進行操作。先刺雙側內關，直刺0.5～1.0寸，采用提插捻轉結合的瀉法，施手法1min；繼刺人中，向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，采用重雀啄手法，以流淚或眼球濕潤為度；再刺三陰交，沿脛骨內側緣與皮膚呈45°斜刺1.0～1.5寸，采用提插補法，下肢抽動3次為度；再刺委中，抬高下肢，刺入穴位后，針尖向外斜15°，進針1.0～1.5寸，用提插瀉法，下肢抽動3次為度；再刺合谷，沿第二掌骨橈側中點向后溪穴方向透刺，進針1.5～2.0寸，施用提插瀉法，以握固的手指自然伸展或食指不自主抽動3次為度。再刺太沖，向足心方向斜刺，進針1.0～1.5寸，用提插捻轉瀉法，下肢抽動3次為度。最后刺完骨、其門、其角、其正，均使用捻轉提插瀉法，每穴施術1min。除人中外，均雙側取穴；所有穴位均采用速刺法針刺，達到要求刺激量后，立即出針，均不留針。每日治療1次，每周治療5次，連續(xù)治療3周后評價療效。

1.4觀察及評價指標兩組患者分別于治療前和治療3周后進行綜合評價。1）Glasgow（GCS）評分：參照1996年4月南京會議制定的PVS療效評價標準［12］，GCS評分≥12分為基本治愈（蘇醒）；GCS評分提高6～11分，但＜12分為顯效；GCS評分提高1～5分，但仍＜12分為有效；無變化、惡化或死亡為無效。2）腦電圖（EEG）：頭皮電極安放采用國際10～20系統(tǒng)，單、雙極導連描，每次記錄30min。根據Hockaaday（1965）意識障礙EEG分級標準將入選患者的EEG進行分析［13］。3）腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）：因BAEP的Ⅰ～Ⅲ波形態(tài)在正常人中較為恒定，而部分人群中Ⅱ、Ⅳ波形分化不清晰，且BAEP的波幅變化較大，難以進行比較［3］，故本研究絕對潛伏期以Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ波記錄，峰間潛伏期以Ⅰ～Ⅲ波、Ⅲ～V波記錄。

1.5統(tǒng)計學處理應用SPSSV21.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料以（表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結　果

2.1兩組治療前后GCS評分及蘇醒情況比較治療前兩組GCS評分無顯著性差異（P＞0.05）；治療3周后，針刺組GCS評分為（11.14±3.46）分，蘇醒26例，蘇醒率52.00%；對照組GCS評分為（8.80±3.21）分，蘇醒12例，蘇醒率24.00%。兩組GCS評分較治療前均有明顯提高，且針刺組GCS評分及蘇醒率顯著高于對照組（P＜0.05）。

2.2兩組治療前后EEG比較見表1。治療前兩組的EEG無顯著性差異（P＞0.05）；治療3周后兩組的EEG均較治療前顯著改善，且針刺組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1　兩組患者治療前后EEG比較（n）

2.3兩組治療前后BAFP潛伏期比較見表2。兩組治療前絕對潛伏期及峰間潛伏期各波形差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療3周后兩組均顯著降低，且針刺組明顯低于對照組（P＜0.05）。

3　討　論

現代醫(yī)學認為，顱腦損傷患者的昏迷狀態(tài)是因外傷產生的原發(fā)性或繼發(fā)性病理改變影響了腦干上行網狀激活系統(tǒng)軸索的傳導，使丘腦彌散投射系統(tǒng)和大腦皮質間維持正常覺醒狀態(tài)功能不能有效聯系所致［14］。中醫(yī)理論認為“腦為髓海，為“諸陽之會”，一旦頭顱受損，則可造成腦絡損傷，瘀血閉阻腦竅，致腦髓失養(yǎng)，竅閉神匿，神不導氣，元神無所附，“神明”失其作用，而昏迷不醒。而針刺在促醒方面則有獨特的優(yōu)勢?，F代研究表明，針刺能激活腦干-網狀系統(tǒng)功能，增加椎動脈供血，縮短腦缺血、缺氧，使網絡系統(tǒng)、腦干等部位氧分壓相對增高，促使其恢復正常的生理功能，提高神經細胞的興奮性，使處于抑制狀態(tài)的腦細胞重新蘇醒［15］。有研究顯示，刺激周圍神經尤其是正中神經（內關穴），有促進蘇醒作用［16］，針刺可縮小腦損傷模型大鼠腦組織壞死面積、減少腦細胞凋亡［17］。亦有實驗證實，刺激人中穴對顱腦損傷大鼠意識障礙的恢復及腦電圖的改善優(yōu)于對照組［18］。

表2　兩組治療前后BAEP潛伏期比較（ms，

表2　兩組治療前后BAEP潛伏期比較（ms，

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

絕對潛伏期　峰間潛伏期組別　時間Ⅰ波?、虿ā、蟛ā、瘛蟆、蟆玍針刺組　治療前2.19±0.11 4.51±0.23 6.71±0.24 2.83±0.20 2.57±0.27（n=50）治療后對照組　治療前1.70±0.13*△3.94±0.24*△5.79±0.22*△2.17±0.10 4.49±0.21 6.73±0.26 2.22±0.15*△1.89±0.16*△2.81±0.19 2.56±0.21（n=50）　治療后1.79±0.12*4.38±0.18*6.34±0.25*2.48±0.21*2.14±0.18*

筆者將十二經穴與董氏針灸具有較好促醒作用的穴位聯合應用，以奏醒腦調神，啟閉開竅之效。其中人中為督脈、手足陽明經之交會穴。督脈起于胞中，上行入腦達巔，故瀉人中可調督脈，開竅啟閉，健腦醒神；內關為心包經絡穴，八脈交會之穴，具有養(yǎng)心安神、疏通氣血之功；三陰交系足三陰經之交會，針刺之能滋陰補腎生髓，以補腦醒神開竅；合谷、太沖合稱“四關穴”，意即人體生命的關口，兩穴合用，上疏下導，開關宣竅，調暢氣機，活血通絡。另有中醫(yī)醫(yī)家認為通腑瀉下法與醒腦開竅法聯合運用可發(fā)揮協同作用，能更好地促進昏迷患者意識恢復［19-20］。其門、其角、其正合稱“三其穴”，屬手陽明大腸經，為董氏針灸促醒效穴［10］，刺之可通腑瀉下、祛瘀泄?jié)?，與醒腦經穴合用，發(fā)揮協同促醒作用。總之，諸穴合用，體現了既注重局部又重視整體，以臟腑經絡辨證為指導，標本兼治，協同發(fā)揮醒腦調神，啟閉開竅之作用，最終促進昏迷患者神志復蘇。

本研究結果顯示，西醫(yī)綜合治療配合速刺法針刺能顯著改善重型顱腦損傷昏迷患者的腦神經電生理活動，縮短昏迷時間，提高患者的蘇醒率。雖然兩組患者治療3周后與治療前相比，在GCS評分、蘇醒率及腦神經電生理活動等方面均有改善，但針刺組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。提示速刺法針刺在節(jié)約治療時間的同時，仍可在短期內對重型顱腦損傷昏迷患者起到良好的促醒作用。其遠期療效也值得我們進一步觀察研究。

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1004-745X（2016）09-1791-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.09.049

2016-01-12）

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