兒童肺炎支原體感染后近期復(fù)發(fā)的追蹤報(bào)告

廣東省佛山市順德區(qū)樂從醫(yī)院（528315）黃少敏 程冬蘭 吳佩明 林群

肺炎支原體（MP）是能獨(dú)立生長(zhǎng)的最小微生物，除能引起上呼吸道、支氣管、肺炎呼吸道損害，還可以引起多器官系統(tǒng)的損害，可發(fā)生于任何年齡，以兒童居多。臨床上肺炎支原體感染臨床癥狀多變，缺乏典型的臨床癥狀及體征。當(dāng)患兒確診肺炎支原體感染，按照國(guó)內(nèi)治療肺炎支原體方案口服阿奇霉素（服用4天，停3天），如此方法連用3～4周），最新國(guó)外方案是口服阿奇霉素7～10天，癥狀及體征消失，胸片陰影吸收，即使復(fù)查冷凝集效價(jià)仍高于正常范圍，予以停藥治療。但追蹤不少患兒在半年內(nèi)易再次復(fù)發(fā)支原體感染，反復(fù)去門診或住院治療。因此本研究采用追蹤回顧方法，通過檢測(cè)2014年4月～2015年4月在我院因肺炎住院病人，入院后完善咽拭子肺炎支原體快速培養(yǎng)、免疫功能及IgE測(cè)定， MP培養(yǎng)陽性的患兒服用規(guī)范大環(huán)內(nèi)酯類3～4周，復(fù)查咽拭子MP培養(yǎng)，追蹤這些支原體感染患兒半年內(nèi)再次住院及反復(fù)門診就診情況，追蹤復(fù)發(fā)患兒中有哪些高危因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 對(duì)2014年4月～2015年4月收入我科住院患兒進(jìn)行篩選，研究對(duì)象入組標(biāo)準(zhǔn)：患兒有呼吸道感染癥狀及相應(yīng)的肺部影像學(xué)改變，呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)人民衛(wèi)生出版社《兒科學(xué)》第八版[1]。出院時(shí)未診斷呼吸道感染病例予以退組。結(jié)果符合監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)患兒共578名，其中男315名，女263名，0～3歲320名，>3歲258名。

1.2 方法

附表1 IgA、IgG和IgE三組比較統(tǒng)計(jì)

附表2 半年內(nèi)再次入院發(fā)生率比較，符合MP（+）合并IgE或無合并IgE升高統(tǒng)計(jì)情況

附表3 一月后復(fù)查咽拭子培養(yǎng)仍陽性者以及培養(yǎng)為陰性者統(tǒng)計(jì)情況

1.2.1 MP快速培養(yǎng) 我院采用武漢箐華時(shí)間的廠家說明操作，入院即行咽部深處咽拭子培養(yǎng)，培養(yǎng)24小時(shí)后觀察結(jié)果，利用培養(yǎng)基快速生長(zhǎng)因子進(jìn)行增殖分離糖類，肺炎支原體最終產(chǎn)生的氫離子使培養(yǎng)基中PH值下降，培養(yǎng)基中的酚紅轉(zhuǎn)為黃色來判斷肺炎支原體的生成，而標(biāo)本其他支原體及細(xì)菌被培養(yǎng)基中的青霉素及磺酸所抑制，培養(yǎng)液顏色保持原來紅色，則為陰性。

1.2.2 免疫功能及IgE測(cè)定，入院后即抽血2ML，當(dāng)天或次日送至廣州市金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心檢查，48小時(shí)后可出IgA，IgG，IgE三項(xiàng)檢查。IgA，IgG正常值參考第8版人民出版社兒科學(xué)[1]，低于同年齡段最低值，為IgA，或IgG低下，IgE正常值則參考金域檢查室的不同年齡段的正常值，高于正常值最高值為IgE升高。

1.2.3 資料收集 入院后根據(jù)快速咽拭子培養(yǎng)結(jié)果，分為陽性及陰性兩組病人，陽性者規(guī)則服用大環(huán)內(nèi)酯類3～4周，并出院4周復(fù)查咽拭子培養(yǎng)結(jié)果，入組病人出院后電話追蹤及查詢住院情況。分為4組進(jìn)行對(duì)比分析。第一組：MP(+)者出現(xiàn)免疫功能低下與MP(-)者出現(xiàn)免疫功能低下發(fā)生率有否統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。第二組：MP(+)出現(xiàn)IgE升高和MP(-)出現(xiàn)IgE升高的患兒發(fā)生率有否統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。第三組：MP(+)合并IgE升高和MP(+)無合并IgE升高患兒半年內(nèi)再次住院發(fā)生率有否統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。第四組：一月后復(fù)查咽拭子培養(yǎng)仍陽性患兒與陰性患兒半年內(nèi)再次住院的發(fā)生率有否統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用分?jǐn)?shù)表示，采用X2檢驗(yàn)，P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 共入組患兒有578名，其中快速咽拭子培養(yǎng)陽性80人，陰性有498人，陽性率13.8%，其中MP（+）者合并IgA下降有15人（18.8%），IgG下降有18人（22.5%），IgE升高有42人（52.5%）；MP（-）者合并IgA下降有10人（2.0%），IgG下降有15人（3.0%），IgE升高有55人（7.0%），三組對(duì)比都有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見附表1。

2.2 半年內(nèi)再次入院發(fā)生率比較，符合MP（+）合并IgE升高者共42人，再次入院有15人（35.7%），符合MP（+）無合并IgE升高者有38人，再次入院有3人（7.9%）。一月后復(fù)查咽拭子培養(yǎng)仍陽性者有16人，再次入院有11人（68.8%），培養(yǎng)為陰性者有64人，再次入院有5人（7.8%），兩組對(duì)比都有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P<0.01。見附表2及附表3。

3 討論

MP是兒童肺炎（社區(qū)感染性肺炎）常見病原菌之一，除能引起氣道黏膜損傷，誘導(dǎo)氣道出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)，亦可引起多器官系統(tǒng)損害。臨床上肺炎支原體感染臨床癥狀多變，可表現(xiàn)為長(zhǎng)期反復(fù)高熱，無呼吸道癥狀，肺部體征陰性；亦可表現(xiàn)為長(zhǎng)期慢性刺激性咳嗽，肺部偶可聞及細(xì)濕啰音，而嬰兒可表現(xiàn)咳喘發(fā)作，肺部出現(xiàn)哮鳴音，少部分病人表現(xiàn)重癥肺炎癥狀，出現(xiàn)肺外器官損害，如心肌炎、中毒性腦病、溶血等癥狀，少數(shù)病人肺炎遷延不愈后出現(xiàn)閉塞性細(xì)支氣管炎、機(jī)化性肺炎甚至肺纖維化等嚴(yán)重并發(fā)癥，需要長(zhǎng)期吸氧治療。胸片表現(xiàn)亦多變性，可有肺實(shí)變、間質(zhì)性肺炎改變、肺部陰影增濃多種表現(xiàn)，需要使用檢驗(yàn)手段監(jiān)測(cè)支原體陽性，才能確診MP感染。支原體監(jiān)測(cè)臨床常使用MP培養(yǎng)，MP抗體水平測(cè)定，咽拭子快速M(fèi)P培養(yǎng)[2]。MP培養(yǎng)是鑒定的黃金標(biāo)準(zhǔn)，但實(shí)驗(yàn)室要求高，耗時(shí)長(zhǎng)，MP特異性抗體測(cè)定（傳統(tǒng)冷凝集檢查）方法易行，但一般感染后5～7天才監(jiān)測(cè)出升高，特異性差，呼吸道合胞病毒、腺病毒及流感亦可出現(xiàn)冷凝集升高，抗感染治療后需要反復(fù)抽血檢查滴度有否下降，另效價(jià)滴度下降說明抗感染有效，不能提示肺炎支原體已得到清除[3]。本次研究是使用咽拭子快速M(fèi)P培養(yǎng)方法來監(jiān)測(cè)患兒是否合并支原體感染，方法簡(jiǎn)便，容易操作，可避免反復(fù)抽血痛苦，檢查48小時(shí)后可出結(jié)果。

肺炎支原體感染后使用大環(huán)內(nèi)酯治療3～4周，癥狀消失，胸片陰影消失，可停藥物。但臨床上追蹤不少病人半年再次出現(xiàn)咳嗽氣喘癥狀，需要再次住院治療，增加家長(zhǎng)的焦慮。本次使用回顧性追蹤方法，追蹤這些支原體感染患兒半年再次住院情況，并追尋此類反復(fù)住院病人有合并哪些高危因素。

從第一個(gè)表中可發(fā)現(xiàn)支原體陽性患兒的體液免疫IgA 、IgG下降發(fā)生率與支原體陰性患兒出現(xiàn)體液免疫下降有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示支原體感染可影響患兒的免疫功能，引起導(dǎo)致機(jī)體對(duì)MP的清除能力下降，為再次復(fù)發(fā)MP感染及繼發(fā)其他病原菌感染創(chuàng)造條件。

從第一個(gè)表中發(fā)現(xiàn)支原體陽性患兒出現(xiàn)IgE升高發(fā)生率對(duì)比支原體陰性患兒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，從第二個(gè)表中看出MP陽性合并IgE升高患兒半年內(nèi)再次住院人數(shù)與MP陽性無合并IgE升高患兒對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。IgE升高考慮患兒可能原有特異性體質(zhì)，但不排除MP誘導(dǎo)免疫紊亂，有研究提示支原體與肝臟、心臟等器官存在部分相同抗原，感染后誘導(dǎo)產(chǎn)生自身抗體，引起多器官免疫損害。支原體可直接損傷氣道黏膜，使神經(jīng)暴露，促進(jìn)炎癥侵潤(rùn)，刺激機(jī)體產(chǎn)生特異性IgE，導(dǎo)致Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)出現(xiàn)[4][5]。若單純使用大環(huán)內(nèi)酯治療支原體感染，無使用降低氣道高反應(yīng)的藥物，如口服順爾寧或吸入激素治療，咳嗽及氣喘癥狀容易復(fù)發(fā)，反復(fù)門診就診，嚴(yán)重時(shí)合并繼發(fā)感染，出現(xiàn)高熱，再次住院治療。

從第三個(gè)表看出使用大環(huán)內(nèi)酯治療3～4周后，復(fù)查咽拭子培養(yǎng)，陽性患兒與陰性患兒對(duì)比半年再次住院率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。咽拭子培養(yǎng)陽性考慮支原體定植在咽部，在免疫功能正常時(shí)可不表現(xiàn)癥狀，若在輕微呼吸道感染情況下，出現(xiàn)氣道黏膜損傷，或病毒感染，如手足口病、流感等感染時(shí)免疫力出現(xiàn)暫時(shí)低下，支原體再次侵入下呼吸道黏膜，引起咳嗽、氣喘等癥狀。

在復(fù)查咽拭子培養(yǎng)支原體仍陽性病人中其中有3人合并免疫功能低下，IgE升高，出院不足1月后再次住院治療，第2次住院時(shí)1人使用靜脈丙種球蛋白2.5g/天，連用2天，另2人口服“匹多莫德”3月，出院后均使用“輔舒酮”吸入治療1月，追蹤第2次出院后半年內(nèi)無再次住院治療。

隨診復(fù)查咽拭子快速M(fèi)P培養(yǎng)陰性者，其中有5人再次出現(xiàn)咳喘發(fā)作，需要住院治療，再次予以大環(huán)內(nèi)酯類治療同樣有效，加查支原體抗體測(cè)定提示MP>1:80?？紤]咽拭子培養(yǎng)MP陽性率與標(biāo)本采集的部位，與采集時(shí)的濕度有關(guān)。因此若咽拭子MP培養(yǎng)陽性者，提示有支原體定植在咽部，但陰性不能完全排除支原體感染，需要結(jié)合病人的臨床癥狀有否消失，胸片的陰影消散，還要結(jié)合其他的檢查方法，行綜合判斷。

總結(jié)：兒童MP感染后，部分患兒出現(xiàn)免疫功能抑制，易反復(fù)出現(xiàn)細(xì)菌或病毒感染。若合并免疫紊亂， IgE升高者，或經(jīng)過規(guī)則治療后復(fù)查咽拭子培養(yǎng)仍提示陽性者，提示咽部有支原體定植，提示容易復(fù)發(fā)支原體感染。