加強(qiáng)健康教育宣教對新形勢下非法行醫(yī)導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的影響

廣東省深圳市坪山新區(qū)疾病預(yù)防控制中心（518118）黃利梅

孕產(chǎn)婦死亡率不僅能反映地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平，也是衡量社會、經(jīng)濟(jì)、文化發(fā)展水平的綜合性指標(biāo)，有效降低孕產(chǎn)婦死亡率，是提升婦幼保健質(zhì)量，保障母嬰安全的重要工作[1]。報(bào)道指出，非法行醫(yī)是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要因素之一[2]，非法行醫(yī)者多不具備可靠的搶救設(shè)備及藥物，孕婦出現(xiàn)危險(xiǎn)狀況時難以應(yīng)對，加之行醫(yī)者害怕懲處，往往拒絕采取搶救措施，直接導(dǎo)致受害者到達(dá)正規(guī)醫(yī)院搶救時錯過最佳救治時間而死亡。由于短期內(nèi)非法行醫(yī)現(xiàn)象難以得到有效規(guī)范，欲減少非法行醫(yī)導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡案例，還需要強(qiáng)化對孕產(chǎn)婦的健康教育，使其盡可能院內(nèi)分娩，基于此，本轄區(qū)將多種健康教育宣教措施結(jié)合，實(shí)踐顯示效果確切，現(xiàn)總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集2007～2014年我院司法鑒定中心受公安機(jī)關(guān)及衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)委托鑒定的孕產(chǎn)婦死亡糾紛案例38例為對象，所有案例均已完成法醫(yī)尸體解剖及病理學(xué)檢查，按死亡時間是否處于健康教育宣教加強(qiáng)時期（即2011年1月以后）將其劃分為觀察組與對照組。觀察組20例，年齡27～38歲，平均（33.8±4.1）歲；對照組18例，年齡25～39歲，平均（32.7±4.5）歲。兩組一般信息大體一致。

1.2 方法

1.2.1 健康教育 觀察組結(jié)合既往經(jīng)驗(yàn)，從2011年1月起，將多種可靠的健康教育措施有機(jī)結(jié)合：①組織孕婦學(xué)習(xí)班。每周一次，講解內(nèi)容包括孕期保健、母乳喂養(yǎng)、監(jiān)測胎動、識別流產(chǎn)先兆等，課程要求丈夫陪同，結(jié)束后發(fā)放宣傳手冊、視頻資料及小測驗(yàn)問卷，問卷通過互聯(lián)網(wǎng)回收，次回學(xué)習(xí)班再次講解薄弱環(huán)節(jié)；②與社區(qū)衛(wèi)生中心合作，定期安排社區(qū)流動車行主動式健康教育宣教。社區(qū)管理委員會提供孕婦名冊、住址，協(xié)助通知孕產(chǎn)婦參加流動車服務(wù)，提供私人診所信息，協(xié)助監(jiān)督執(zhí)法。婦聯(lián)部門利用流動車宣傳、督促孕婦開展系統(tǒng)保健，住院分娩，組織并協(xié)調(diào)流動車服務(wù)。衛(wèi)生部門登記孕婦信息，確定高危孕婦，開展宣傳、咨詢服務(wù)，為計(jì)劃部門提供產(chǎn)婦分娩信息。服務(wù)期間利用電影及廣播加強(qiáng)健康教育宣教；③上門追蹤式健康教育。對未能及時參與孕婦學(xué)習(xí)班、接受社區(qū)流動車服務(wù)的孕婦，每周一次電話隨訪、每月一次上門追蹤，除了口頭健康教育、發(fā)放視頻資料及宣傳手冊外，還督促其積極參與其他健康教育宣教服務(wù)；④組建短信及互聯(lián)網(wǎng)教育平臺。收集孕婦及丈夫手機(jī)、QQ、微信聯(lián)系方式，定期發(fā)送手機(jī)短信，告知關(guān)鍵注意事項(xiàng)，督促孕婦住院分娩；通過QQ、微信群獲取孕婦及丈夫?qū)逃畔⒌男枨笄闆r，及時反饋；鼓勵產(chǎn)婦彼此交流。對照組僅行常規(guī)健康教育：門診期間行口頭教育，發(fā)放宣傳手冊，鼓勵產(chǎn)婦參加社會團(tuán)體組織的孕婦學(xué)習(xí)班等。

1.2.2 觀察指標(biāo) 市級衛(wèi)生行政部門組織專家評審小組，全面評審分析孕產(chǎn)婦死亡信息，找出死亡的主要影響因素、致死主要疾病，統(tǒng)計(jì)對比兩組死亡率、與醫(yī)療行為的關(guān)系及死亡原因。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，死亡率（%）以死亡數(shù)/活產(chǎn)數(shù)計(jì)算，組間行Poisson分布資料Z檢驗(yàn)；與醫(yī)療行為的關(guān)系及死亡原因計(jì)算構(gòu)成比（%），組間行χ2檢驗(yàn)及Fisher確切概率校驗(yàn)，均以P＜0.05為差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕產(chǎn)婦死亡率對比 觀察組孕產(chǎn)婦死亡率15.98/10萬，明顯低于對照組20.26/10萬，兩組對比，差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見附表1。

2.2 兩組孕產(chǎn)婦死亡與醫(yī)療行為關(guān)系對比觀察組中非法行醫(yī)占比僅為25.0%，對照組則為72.2%，兩組對比，差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見附表2。

2.3 兩組孕產(chǎn)婦死亡原因 對比兩組孕產(chǎn)婦各死亡原因構(gòu)成比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見附表3。

3 討論

附表1 兩組孕產(chǎn)婦死亡率（%）對比

附表2 兩組孕產(chǎn)婦死亡與醫(yī)療行為關(guān)系對比[n（%）]

附表3 兩組孕產(chǎn)婦死亡原因?qū)Ρ萚n（%）]

非法行醫(yī)社會危害性極大，可能因?yàn)槎喾N過錯導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡[3]，如：①行醫(yī)者利益至上，對患者不負(fù)責(zé)任。本研究共18例死亡案例與非法行醫(yī)有關(guān)，其中5例因縮宮素誤用導(dǎo)致大出血，出血早期未引起行醫(yī)者重視，至家屬要求轉(zhuǎn)院時，行醫(yī)者為避免受到懲處，以各種借口拒絕，導(dǎo)致產(chǎn)婦失血性休克死亡。②行醫(yī)者盲目擴(kuò)大經(jīng)營范圍，開展危險(xiǎn)診療。本研究非法行醫(yī)導(dǎo)致產(chǎn)道嚴(yán)重?fù)p傷3例，包括宮頸與子宮體完全斷裂1例，這顯然與缺乏專業(yè)產(chǎn)科人員有關(guān)，與之對應(yīng)，合法行醫(yī)死亡病例中未出現(xiàn)產(chǎn)道嚴(yán)重?fù)p傷案例。③行醫(yī)者嚴(yán)重缺乏專業(yè)知識。本研究非法行醫(yī)者審查期間出現(xiàn)2例無法準(zhǔn)確說出失血性休克臨床表現(xiàn)者，在出現(xiàn)危險(xiǎn)情況時，此類行醫(yī)者顯然難以準(zhǔn)確處理。反觀合法行醫(yī)，雖然仍可能出現(xiàn)孕產(chǎn)婦死亡，但在大出血后或出現(xiàn)休克癥狀時能夠積極搶救，由此可以推測，減少非法行醫(yī)導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡案例，能夠有效降低孕產(chǎn)婦死亡率。

本研究對照組孕產(chǎn)婦死亡率20.26/10萬，且72.2%與非法行醫(yī)有關(guān)，這與同類研究報(bào)道數(shù)據(jù)[4][5]大體一致，提示非法行醫(yī)導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡案例多，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡率居高不下的主要原因，因此必須提升院內(nèi)分娩率，這需要得到產(chǎn)婦及其丈夫的配合，但部分對象文化水平低、保健意識差，在常規(guī)健康教育下，錯誤理念難以糾正?；诖?，本研究對觀察組行多種措施強(qiáng)化健康教育宣教，結(jié)果顯示孕產(chǎn)婦死亡案例中非法行醫(yī)占比下降至25.0%，總死亡率也得到明顯控制，說明上述強(qiáng)化措施確有助于提升健康教育效果。

組織孕婦學(xué)習(xí)班、應(yīng)用社區(qū)流動車、上門追蹤式健康教育、應(yīng)用短信及互聯(lián)網(wǎng)平臺具有相鋪相成的優(yōu)勢。孕婦學(xué)習(xí)班提供了較為全面的孕產(chǎn)期保健、胎兒監(jiān)測知識，且強(qiáng)調(diào)要求院內(nèi)分娩，董瑞等認(rèn)為參與此類集體教育能夠明顯提升孕產(chǎn)婦健康教育知識水平，本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果也顯示接受非法行醫(yī)的孕產(chǎn)婦，均未能參與全套孕婦學(xué)習(xí)班，說明應(yīng)該大力推廣該健康教育措施。然而孕婦學(xué)習(xí)班活動并非強(qiáng)制，且對孕婦個人時間及家庭經(jīng)濟(jì)能力有一定要求，故既往參與度并不高，難以滿足社會需求。

基于此，觀察組健康教育宣教強(qiáng)化方案旨在一方面提升孕婦學(xué)習(xí)班的參與度，一方面保證即便孕婦難以參與學(xué)習(xí)班，也能夠獲得一定健康教育知識。社區(qū)流動車則能夠提供主動接觸孕婦的健康教育方式，孕婦不需要遠(yuǎn)距離移動，即可獲得健康教育知識，且社區(qū)流動車能夠深入群眾，充分調(diào)動?jì)D幼保健機(jī)構(gòu)及社會力量，查處非法行醫(yī)場所，進(jìn)而避免產(chǎn)婦接受非法行醫(yī)。對社區(qū)流動車仍無法有效接觸的孕婦，則可采用上門追蹤式的健康教育，確保其能夠獲得必須的知識，并要求其院內(nèi)分娩。與此同時，本轄區(qū)還充分利用互聯(lián)網(wǎng)的半匿名優(yōu)勢，鼓勵孕婦通過qq、微信、短信等途徑說出她們對健康教育知識的需求，避免了面對面教育的尷尬，保障了孕婦的個人隱私，匿名也提升了產(chǎn)婦舉報(bào)非法行醫(yī)者的勇氣，有助于減少非法行醫(yī)導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡案例。

本研究還分析了加強(qiáng)健康教育后，孕產(chǎn)婦死亡的主要病因，結(jié)果指出，即便非法行醫(yī)導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡案例減少，其死亡主要原因構(gòu)成比仍未發(fā)生明顯變化，還是以產(chǎn)科出血、肺羊水栓塞及產(chǎn)后感染并肺動脈栓塞為主，這與同類研究結(jié)論一致，提示在加強(qiáng)健康教育基礎(chǔ)上，還應(yīng)通過提升產(chǎn)科醫(yī)護(hù)質(zhì)量、加強(qiáng)高危妊娠篩查分級管理、提高產(chǎn)科人員的內(nèi)科疾病診治水平等措施保障孕產(chǎn)婦生命安全。

總之，本研究表明，加強(qiáng)健康教育宣教有助于減少新形勢下非法行醫(yī)導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡案例數(shù)，進(jìn)而降低孕產(chǎn)婦死亡率，但此措施并不會影響孕產(chǎn)婦死亡原因構(gòu)成比，尚需通過其他措施加強(qiáng)產(chǎn)科建設(shè)，以進(jìn)一步保證母嬰生命安全。