胡俊杰　魏少忠　熊治國　楊伯君

結(jié)直腸癌NOSE術(shù)的近期效果及對機體細胞免疫功能影響的研究

胡俊杰魏少忠熊治國楊伯君

目的探討腹腔鏡結(jié)直腸癌標(biāo)本經(jīng)自然腔道取出手術(shù)（natural orifice specimen extraction，NOSE）的近期效果及對患者細胞免疫功能的影響。方法收集湖北省腫瘤醫(yī)院2014年9月至2016年3月期間接受腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)的89例患者的臨床病理資料，其中標(biāo)本經(jīng)肛門取出的腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者31例（NOSE組），傳統(tǒng)腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌根治術(shù)患者58例（LAP組），比較兩組患者手術(shù)的近期效果及細胞免疫功能指標(biāo)變化。結(jié)果兩組患者術(shù)前的各臨床指標(biāo)及細胞免疫功能指標(biāo)相似，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）?；颊呤中g(shù)時間、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及淋巴結(jié)檢出數(shù)目兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。NOSE組術(shù)后疼痛評分（2.8±0.9分）顯著少于LAP組（3.7±1.2分），（t=3.766，P＜0.001）。NOSE組和LAP組患者術(shù)后排氣時間分別為2.6±0.8 d和3.3±0.8 d，（t=4.427，P＜0.001）。NOSE組患者術(shù)后住院時間較LAP組短，兩組分別為7.8±4.3 d和10.3±5.4 d，（t=2.213，P=0.030）。NOSE組與LAP組患者術(shù)后第3天CD4+T細胞與術(shù)前相比均有顯著下降（均P＜0.05），且LAP組術(shù)后第3天CD4+T細胞比例更低，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.017，P=0.002）。術(shù)后第3天CD8+T細胞及CD4+/CD8+與術(shù)前相比，LAP組下降明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），而NOSE組下降不明顯（均P＞0.05）。兩組患者術(shù)后CRP水平均顯著升高（均P＜0.05），且LAP組升高更加明顯，兩組術(shù)后第3天、第6天CRP水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，均P＜0.05。結(jié)論結(jié)直腸癌NOSE術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡輔助手術(shù)相比，具有更加優(yōu)越的微創(chuàng)效果，對患者細胞免疫功能影響更小。

結(jié)直腸腫瘤； 腹腔鏡； 標(biāo)本經(jīng)自然腔道取出手術(shù)； 細胞免疫

隨著微創(chuàng)外科的快速發(fā)展，如何減小腹壁手術(shù)切口成為結(jié)直腸外科醫(yī)師不斷探索的方向。傳統(tǒng)腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌手術(shù)需行腹部輔助切口取出標(biāo)本，由此可引起術(shù)后疼痛及切口相關(guān)并發(fā)癥，并對機體免疫功能有一定影響，進而削弱了腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢。近年來，無腹部輔助切口的腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)標(biāo)本經(jīng)自然腔道取出（natural orifice specimen extraction，NOSE），以其更優(yōu)越的微創(chuàng)效果逐漸成為結(jié)直腸外科的熱點［1-2］。本研究旨在對比觀察結(jié)直腸癌NOSE術(shù)和傳統(tǒng)腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌根治術(shù)的近期效果及細胞免疫功能變化。

資料與方法

一、一般資料

回顧分析湖北省腫瘤醫(yī)院2014年9月至2016年3月接受腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)的89例患者，其中標(biāo)本經(jīng)肛門取出的腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者31例（NOSE組），傳統(tǒng)腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌根治術(shù)患者58例（LAP組）。所有患者治療前均經(jīng)腸鏡活檢證實為腺癌，術(shù)前影像學(xué)檢查（包括胸片、B超及腹部CT）排除遠處轉(zhuǎn)移，腫瘤下緣距肛緣4～20 cm。兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、術(shù)前合并癥、腹部手術(shù)史、腫瘤大小、距肛緣距離、分化程度及病理分期情況，兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1　89例結(jié)直腸癌患者的臨床病理資料表

二、手術(shù)方法

（一）NOSE組

患者全麻后取截石位頭低腳高，建立CO2氣腹，共置入4個操作戳孔，30°腹腔鏡經(jīng)臍上10 mm操作戳孔進入腹盆腔探查。按照常規(guī)腹腔鏡下操作，完成腸系膜下血管根部離斷、系膜淋巴結(jié)清掃、骶前間隙銳性分離。對于中、高位直腸癌及乙狀結(jié)腸癌采用方法一：腫瘤上下腸管在腹腔內(nèi)離斷后，借助切口保護套將手術(shù)標(biāo)本通過直腸經(jīng)肛門拖出，釘砧頭自肛門送入腹腔并固定于近端腸管末端，腔內(nèi)閉合遠端直腸，肛門置入圓形吻合器完成腔內(nèi)吻合；對于低位直腸癌采用方法二，腹腔鏡下依照TME原則游離直腸系膜至盆底后，切斷近端腸管，肛門置入卵圓鉗鉗夾住腸管斷端，將直腸向外翻出，直視下切斷腫瘤遠端腸管去除標(biāo)本，置入釘砧頭并固定于近端腸管末端，體外閉合遠端直腸斷端，并將其翻轉(zhuǎn)回體內(nèi)，肛門置入圓形吻合器完成腔內(nèi)吻合（圖1）。

圖1　NOSE手術(shù)標(biāo)本取出及釘砧頭置入關(guān)鍵步驟圖：A肛門置入保護套后將標(biāo)本拖出（方法一）；B外翻拖出直腸后，直視下離斷腫瘤遠端腸管（方法二）；C、D采用荷包縫合將吻合器釘砧頭固定于近端腸管

（二）LAP組

依據(jù)常規(guī)腹腔鏡下操作，下腹部行6～8 cm輔助切口取出標(biāo)本完成消化道重建。

三、臨床觀察指標(biāo)

兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后第一天患者疼痛評分（采用視覺模擬評分法）、術(shù)后30天內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及術(shù)后恢復(fù)情況。

四、細胞免疫功能評價指標(biāo)

兩組患者分別于術(shù)前、術(shù)后第3天、術(shù)后第6天，空腹抽取外周靜脈血10 ml，采用流式細胞儀檢測患者外周血CD3+T細胞、CD4+T細胞、CD8+T細胞。另外，檢測并記錄患者C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

所有資料均用SPSS17.0統(tǒng)計軟件處理。計量資料比較采用t檢驗并以（±s）表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)　果

一、手術(shù)結(jié)果及術(shù)后恢復(fù)情況

兩組患者均順利完成腔鏡下操作，無中轉(zhuǎn)開腹病例。NOSE組和LAP組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及淋巴結(jié)檢出數(shù)目差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。NOSE組術(shù)后第一天疼痛評分顯著小于LAP組，兩組疼痛評分分別為2.8±0.9分和3.7±1.2分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.766，P＜0.001）。NOSE組和LAP組患者術(shù)后排氣時間分別為2.6±0.8 d和3.3±0.8 d，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.427，P＜0.001）。NOSE組患者術(shù)后住院時間較LAP組短，兩組分別為7.8±4.3 d和10.3±5.4 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.213，P=0.030），見表2。

二、細胞免疫功能指標(biāo)及CRP檢測結(jié)果

兩組患者術(shù)前CD3+T細胞、CD4+T細胞、CD8+T細胞及CRP水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見圖2。NOSE組與LAP組患者術(shù)后第3天CD4+T細胞均較術(shù)前顯著下降，且LAP組術(shù)后第3天CD4+T細胞比例更低，兩組分別為29.61±3.52和25.42±4.35，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.017，P=0.002），見圖2B。NOSE組患者CD8+T細胞及CD4+/CD8+術(shù)后略有下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而LAP組術(shù)后第3天CD8+T細胞及CD4+/CD8+均較術(shù)前顯著下降（P＜0.05），術(shù)后第6天逐漸恢復(fù)，見圖2C、D。兩組患者術(shù)后CRP水平均顯著升高（P＜0.05），且LAP組升高更加明顯，兩組術(shù)后第3天、第6天CRP水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見圖2E。

表2　NOSE組與LAP組患者的手術(shù)結(jié)果比較

討　論

近十年來，越來越多的研究證實腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)安全、可行，不僅可達到與開腹手術(shù)相同的腫瘤學(xué)根治目的，同時還可獲得創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等微創(chuàng)效果［3-5］。隨著微創(chuàng)外科大革命時代的來臨，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）逐漸開展，達到了“無痕”效果，然而，該術(shù)式對器械要求高，一些技術(shù)難點尚待解決，限制了其在臨床推廣應(yīng)用［6］。作為通向NOTES的“橋梁”，經(jīng)自然腔道標(biāo)本取出（natural orifice specimen extraction，NOSE）的腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)是將傳統(tǒng)腹腔鏡腫瘤根治手術(shù)與標(biāo)本經(jīng)自然腔道取出技術(shù)相結(jié)合，既保證了腫瘤安全徹底切除，同時避免了腹壁輔助切口相關(guān)并發(fā)癥，因而深受結(jié)直腸微創(chuàng)外科醫(yī)師的推崇［1-2］。

Franklin等［7］報道了一組目前樣本量最大的直腸癌NOSE手術(shù)病例，共納入179例接受NOSE手術(shù)的直腸癌患者，研究認(rèn)為經(jīng)肛門取出標(biāo)本的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)安全可行，術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率僅1.7%，術(shù)后2年局部復(fù)發(fā)率為5%。本研究對比分析了結(jié)直腸癌NOSE手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡輔助手術(shù)的近期效果，NOSE組患者術(shù)中在腹腔鏡下荷包縫合近端腸管完成釘砧頭的固定，但無需開腹和關(guān)腹，因此并未顯著延長手術(shù)時間，兩組手術(shù)時間相似。另外，NOSE組患者由于無腹部輔助切口，術(shù)后疼痛耐受性好，平均疼痛評分僅為2.8分，顯著小于LAP組患者。NOSE組患者術(shù)后平均2.6天排氣后進流食，術(shù)后平均7.8天出院，術(shù)后恢復(fù)明顯優(yōu)于LAP組。

外科手術(shù)創(chuàng)傷在一定程度上會對機體免疫系統(tǒng)起到抑制作用，手術(shù)創(chuàng)傷范圍大小與免疫功能影響程度呈相關(guān)性［8］。而對于腫瘤患者，機體的免疫功能減退可能會引起腫瘤逃避免疫監(jiān)視，進而影響腫瘤的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及預(yù)后［9-10］。細胞免疫是機體抗腫瘤免疫中極為重要的環(huán)節(jié)，CD4+T細胞是輔助性和誘導(dǎo)性T細胞，具有輔助細胞免疫和體液免疫應(yīng)答的作用；CD8+T細胞是細胞毒性和抑制性T細胞，具有病毒清除和粘附功能［11］。本研究中NOSE組和LAP組患者接受不同術(shù)式后均造成了外周血T淋巴細胞亞群的減少，但LAP組患者下降更加明顯。術(shù)后第3天，LAP組CD4+T細胞比例顯著低于NOSE組，NOSE組術(shù)后CD8+T細胞及CD4+/CD8+雖有下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而LAP組各指標(biāo)下降趨勢顯著，提示LAP組患者免疫功能受到的影響更大，術(shù)后免疫系統(tǒng)抑制反應(yīng)更明顯，分析原因可能與NOSE手術(shù)比傳統(tǒng)腹腔鏡輔助手術(shù)更優(yōu)越的微創(chuàng)的效果有關(guān)。C型反應(yīng)性蛋白（C-reactive protein，CRP）是一種反映機體損傷及炎癥的非特異性急性反應(yīng)蛋白，是觀察機體早期應(yīng)激反應(yīng)時較敏感的指標(biāo)，可衡量組織的損傷程度。本研究術(shù)后第3天、第6天兩組患者CRP均較術(shù)前顯著升高，而兩組間比較，LAP組患者CRP水平顯著高于NOSE組，提示NOSE組手術(shù)方式較傳統(tǒng)LAP組創(chuàng)傷小，對機體免疫功能影響小。

綜上所述，與傳統(tǒng)腹腔鏡輔助手術(shù)相比，結(jié)直腸癌NOSE手術(shù)近期效果滿意，具有創(chuàng)傷小、疼痛反應(yīng)輕、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢，細胞免疫功能影響更小。

圖2　NOSE組與LAP組患者細胞免疫指標(biāo)及CRP水平比較，*為同術(shù)前相比，P＜0.05

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Effect of laparoscopic resection with natural orifice specimen extraction on short-term outcomes and cellular immunity for colorectal cancer

Hu Junjie， Wei Shao zhong， Xiong Zhiguo， Yang BojunTan Kai，.
Department of Gastrointestinal Surgery， Hubei Colorectal Cancer Clinical Research Center， Hubei Cancer Hospital， Wuhan 430071， China

Xiong Zhiguo， Email:hu2010ky@163.com

Objective This study aimed to evaluate the effect of laparoscopic resection with natural orifice specimen extraction （NOSE） on short-term outcomes and cellular immunity for colorectal cancer. MethodsFrom September 2014 to March 2016， data of 89 colorectal cancer patients who underwent laparoscopic resection were reviewed. All included thirty-one patients underwent laparoscopic resection with NOSE （NOSE group）， and fifty-eight patients underwent traditional laparoscopic-assisted resection （LAP group）. Short-term outcomes and cellular immunity of the patients in the two groups were compared. ResultsThe baseline characteristics of the two groups were similar （P＞0.05）. The two groups did not differ in operating time， perioperative complications and the number of lymph node harvest （P＞0.05）. Pain score after operation in the NOSE group （2.8±0.9） was significantly lower than those in the LAP group （3.7±1.2） （t=3.766， P＜0.001）. Times to first flatus were 2.6±0.8 days and 3.3±0.8 days in NOSE group and LAP group， respectively （t=4.427， P＜0.001）. Postoperative hospital stay in NOSE group were7.8±4.3 days and 10.3±5.4 days in LAP group， （t=2.213，P=0.030）. CD4+T cell counts on the 3rd day after operation were significantly lower than those on the day before operation in both groups，and there were significant differences in CD4+T cell counts on the 3rd day after operation between two groups （t=4.017，P=0.002）. CD8+T cell counts and CD4+/CD8+were significantly lower than those on the day before operation in LAP group（P＜0.05） but not in NOSE group （P＞0.05）. CRP level was significantly higher after surgery in both group（P＜0.05）， and CRP level in the LAP group was significantly higher than that of the NOSE group on the 3rd and the 6th day after surgery （P＜0.05）. ConclusionCompared with traditional laparoscopic-assisted resection，NOSE has better effect of minimally invasive and smaller effect on cellular immunity for colorectal cancer.

Colorectal neoplasms； Laparoscopes； NOSE； Cellular immunity

2016-04-23）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.04.009

430071 武漢，湖北省腫瘤醫(yī)院胃腸外科；湖北省結(jié)直腸癌臨床研究中心

熊治國，Email：hu2010ky@163.com

胡俊杰， 魏少忠， 熊治國. 結(jié)直腸癌NOSE術(shù)的近期效果及對機體細胞免疫功能影響的研究［J/CD］.中華結(jié)直腸疾病電子雜志， 2016， 5（4）: 323-327.