以執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試為導向創(chuàng)新診斷學教學模式

楊嵐嵐 金珍婧 邵雪 張倩 柳思琪

[摘要]目的：如何將臨床教學尤其是診斷學教學與執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試有機結(jié)合進行探討，以提高教學質(zhì)量。方法：以執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試為導向，掌握基本理論，加強實驗、實踐教學，強化技能訓練，增強學生實際工作能力。結(jié)果：可更好地培養(yǎng)出合格的醫(yī)學實用型人才的需要。結(jié)論：臨床教學尤其是診斷學教學以執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試為導向，開展教學改革，具有極大的現(xiàn)實意義。

[關(guān)鍵詞]執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試 診斷學

[中圖分類號]G642 [文獻標識碼]A [文章編號]1009-5349（2016）16-0231-02

國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試是一種行業(yè)準入性質(zhì)的考試，是用來判斷申請者是不是具有從事醫(yī)師工作所具備的專業(yè)知識以及技能的考試。因此醫(yī)師資格考試對促進醫(yī)學教育的改革、臨床見習及畢業(yè)實習都起到了積極的導向作用，與此同時也是用作檢驗教學質(zhì)量極為重要的試金石。診斷學作為醫(yī)學生從基礎(chǔ)過渡到臨床[1]，并開始接觸臨床基本技能操作訓練以及實習醫(yī)師角色是醫(yī)學教學的重要課程之一。因此于2011年12月，召開的全國醫(yī)學教育改革工作的會議上，國家教育部部長袁貴仁[2]同志就明確提出了“醫(yī)學教育要著力于醫(yī)學生職業(yè)素質(zhì)和實踐能力的提升”的意見，同時指出“實踐教學已成為當前醫(yī)學教育人才培養(yǎng)質(zhì)量的嚴重短板”這一不足之處。所以，肩負主要基本臨床技能培訓任務(wù)的診斷學教學應(yīng)得到更大的重視，創(chuàng)新診斷學教學模式，加強學生技能訓練，是培養(yǎng)出合格的醫(yī)學實用型人才的需要，也是大勢所趨。

一、執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試現(xiàn)狀

實踐技能考試以及醫(yī)學綜合筆試是醫(yī)師資格考試的兩個組成部分。臨床類實踐技能考試是用來考查考生的操作能力及綜合應(yīng)用所學到的知識分析、處理問題的能力，主要包含職業(yè)素質(zhì)、病史采集、病例分析、體格檢查、基本操作和輔助檢查這六項組成。根據(jù)目前有關(guān)的數(shù)據(jù)分析來看，在實踐技能考試項目上，在未及格的考生中基本技能失分率達68.5 %，體格檢查這個部分失分率高達71%。[3]這不僅有報考者的個人因素，同時也提示了很多醫(yī)學院校現(xiàn)有的診斷學教學模式需要調(diào)整，應(yīng)當加強對學生臨床技能的訓練。

二、診斷學教學中出現(xiàn)的主要問題

（一）診斷學課程設(shè)置問題

診斷學是醫(yī)學生走上臨床崗位前的一門橋梁性學科，是醫(yī)學課程學習中極為重要的科目。然而，在現(xiàn)有的診斷學課程設(shè)置方面，課時過少與課程內(nèi)容過多是一個很主要的矛盾[4]；理論課過多而實踐課太少則是另一個矛盾。而且對臨床技能培訓不夠重視或培訓的效果不佳也是一個不容忽視的問題。診斷學教學有三大塊內(nèi)容，包括：癥狀學、全身體格檢查、實驗室檢查，絕大部分內(nèi)容是在課堂上通過授課完成的，實驗室操作以及臨床實踐則較為缺乏，因而無法鞏固課堂內(nèi)容，不能實現(xiàn)從課本知識向指導臨床的轉(zhuǎn)化，沒有達到診斷學教學應(yīng)有的目的。具體表現(xiàn)為：一、當醫(yī)學生進入到臨床實習之后，會普遍存地存在病史采集時思路不夠清晰、順序顛倒、邏輯混亂，入院記錄無法很好地實現(xiàn)對疾病的診斷及鑒別診斷，無法完整進行體格檢查，不能準確閱讀輔助檢查結(jié)果等。二、就是執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試通過率低。

（二）教師教學方法及教學態(tài)度問題

在許多臨床醫(yī)學院，普遍存在著教師帶教以及科研工作難以協(xié)調(diào)的問題，從而導致矛盾頻發(fā)。臨床帶教耗時大、費力多、責任重，一點小小的疏忽就有可能導致醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛的發(fā)生，而在職稱晉升量化考評所占比例中卻明顯比科研成果低很多。所以出現(xiàn)臨床帶教唯恐避之不及，即使被安排帶教，仍用逃避、敷衍、應(yīng)付的態(tài)度應(yīng)付等問題。同時有一些教師的教學方法比較陳舊，僅僅是為教學而進行教學，在見習開始前準備不夠充分，見習過程中見到什么就講什么，缺乏針對性、系統(tǒng)性、目的性，從而無法發(fā)揮臨床見習的作用，浪費時間并且影響臨床教學的效果。

（三）缺少基本技能操作的統(tǒng)一標準

目前缺乏一套涵蓋臨床教學大綱中要求醫(yī)學生掌握的所有技能培訓項目內(nèi)容、培訓標準、操作規(guī)程、測評指標、考核與反饋等完整的指標評價體系。作為教師，在部分基本操作上的手法不同，學生們的技能訓練也不夠規(guī)范，更有甚者還存在一些錯誤的操作。作為學生，僅僅是把學習當做是應(yīng)付考試的手段，并且在進行傳統(tǒng)的考核方式上，大多是以筆試測評為主，只是通過對部分知識點機械記憶而提高考試成績，卻缺少實際辨析能力。而執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試的內(nèi)容逐年增加，難度逐年變深，更貼近臨床。一方面培訓不規(guī)范，另一方面考試難度大，直接導致考試通過率低。

（四）臨床實踐當中多種因素制約了學生的臨床技能實踐操作水平

近年來因醫(yī)學倫理和患者自我保護意識的日漸增強，同時又有一些政策法規(guī)的施行，如《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、醫(yī)學教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》，對將患者作為實踐教學的對象也做出許多嚴格的限制和要求。因此這些方方面面的問題，讓醫(yī)學生們實際接觸到患者并進行技能操作的練習缺少機會，而不得不陷入“理論多、實踐少”的尷尬境地。[5]另一方面是隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，檢測手段日新月異，能發(fā)現(xiàn)更微觀、更準確的病理變化，甚至能實現(xiàn)病因診斷，從而極大地提升了臨床診斷的水平。使一些臨床醫(yī)學院特別是大型醫(yī)院的醫(yī)師，過于依靠診斷設(shè)備以及實驗檢查結(jié)果作判斷，而細致的全身系統(tǒng)體格檢查卻越來越少。讓廣大的實習生在主觀認識上出現(xiàn)了偏差，從而大大忽視了培養(yǎng)和應(yīng)用診斷技能以及臨床思維能力。[6]

三、診斷學教學新模式的構(gòu)建

（一）注重師資培訓，加強基礎(chǔ)理論知識教學

1.強化教師隊伍素質(zhì)建設(shè)，提升教師的自身修養(yǎng)

如果沒有素質(zhì)過硬、修養(yǎng)較高的師資隊伍，是很難培養(yǎng)出高水平學生的?？梢钥吹?，臨床醫(yī)學院教師臨床工作繁重，并且需要兼顧科研以及教學，這往往會引起對教學質(zhì)量重視不夠。所以建設(shè)一支專業(yè)構(gòu)架合理，應(yīng)對新時期臨床技能教學任務(wù)特點的師資隊伍極為重要。[7]同時，以執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱為指南，舉行本省或跨省乃至全國青年教師實踐操作大賽，確定一個統(tǒng)一的標準，從而使教師教學能力提升，教學質(zhì)量增強，也是很有必要的。

2.教師轉(zhuǎn)變教學思維

在理論課教學中，教師應(yīng)首先轉(zhuǎn)變思維方式，以培養(yǎng)、提高學生的臨床思維能力為起點，將疾病的病因、發(fā)病機制、病理變化與臨床表現(xiàn)之間，加以強調(diào)、闡明其內(nèi)在之間聯(lián)系，不單純地告訴學生結(jié)果，而是引導學生自己得出正確臨床診斷、治療原則以及治療措施。尤其是要闡明部分與部分，部分與整體之間的內(nèi)在聯(lián)系，實現(xiàn)有因又有果，因果相聯(lián)系；有理且有據(jù)，系統(tǒng)又清晰。把傳統(tǒng)的填鴨式的教學方式，變?yōu)榻虒W生怎么學，從而教學相長，相得益彰。使學生從單純的知識被動接受者轉(zhuǎn)變成學習設(shè)計者及主動者[8]；變死學成巧學，拋棄“死記硬背”，讓學生在較短的時間里，通過臨床問題作為基礎(chǔ)，去掌握最有用、最迫切的知識，從而實現(xiàn)學習上的最優(yōu)化。

（二）以執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試為導向，深化教學方法和教學手段的改革與創(chuàng)新

1.設(shè)立臨床技能培訓中心，開設(shè)獨立的臨床基本技能教學課程

改變以往的臨床技能的培養(yǎng)，使臨床技能操作的學習不僅僅通過《診斷學》授課完成之后，進行簡單內(nèi)科體格檢查和問診。而是通過嚴格系統(tǒng)、完整的臨床技能培訓，按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師考查的內(nèi)容，把傳統(tǒng)的診斷學與臨床各科的基本技能有機結(jié)合，設(shè)置臨床基本技能教學課程，將新的課程教學結(jié)合PBL（problem-based learning）[9]教學模式，應(yīng)用床邊小組見習、模擬病人（HPS）或標準病人（SP）[10]這種方法，更加提升臨床技能的養(yǎng)成。[7]

2.充分利用現(xiàn)代化視聽手段教學

在我們臨床教學當中，應(yīng)當充分應(yīng)用各種現(xiàn)代化的教學輔助設(shè)備，例如聲音、影像資料以及多媒體系統(tǒng)。使用同我們教材相匹配的錄像磁帶及課堂教學內(nèi)容有關(guān)的各種音像資料，極盡可能地去調(diào)動學生們的視覺、聽覺系統(tǒng)，從而使其能多聽、多看。長期反復鍛煉后，學生在參加技能考試時會輕松過關(guān)，在臨床工作中遇到類似情況也能迅速做出正確判斷。大力開展將文字教材、CAI課件、網(wǎng)絡(luò)課件、網(wǎng)上資源以及網(wǎng)絡(luò)環(huán)境統(tǒng)一的診斷學立體化教材建設(shè)，構(gòu)建基于網(wǎng)絡(luò)的師生互動隱形教學平臺，充分調(diào)動了學生的學習積極性。

3.與執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試銜接，改進診斷學考核手段

從診斷學教學開始，到進入臨床實習時為止這一段時間，以基本的臨床技能操作（如體格檢查法等）、專科的臨床技能操作（各種穿刺術(shù)等）、綜合臨床技能操作、臨床見習為內(nèi)容，依照“理論與技能示范——初次模擬訓練——分析總結(jié)——再次模擬訓練——臨床實際操作”的這種教學步驟，大力培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床操作技能。對于診斷學的考核方式需要采用將基礎(chǔ)知識筆試及臨床操作考查相融合的考核方式。在臨床操作考查方面，參考執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能操作考核的方式，將190項全身體格檢查基本項目分解成多個模塊進行考查。使學生們在進行實習課時都能認認真真、積極主動地練習各項基本檢體操作的手法，使基本技能得到明顯提高。在教授診斷學時，注重模擬教學模式的應(yīng)用。參照執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試形式，根據(jù)考試大綱，建立系統(tǒng)健全臨床模擬培訓項目內(nèi)容、培訓標準、操作規(guī)程、測評指標、考核與反饋等指標評價體系。[11]

構(gòu)建規(guī)范化的診斷學實習教學和考核體系：學生在每個科室的實習過程中均應(yīng)完成如下要求：①問診能力的培養(yǎng)：能單獨進行病史采集、體格檢查以及病歷書寫；能根據(jù)患者的相關(guān)臨床資料做出初步診斷及鑒別診斷；②參加科室教學查房：眾所周知病房是培養(yǎng)一個合格醫(yī)生最好的課堂。同時教學查房也是培養(yǎng)學生的臨床邏輯思維能力最好的途徑之一。在進行查房時，由帶教老師有意識地去引導學生們從病史采集、體格檢查中發(fā)現(xiàn)各種癥狀以及體征，同時根據(jù)已經(jīng)掌握的各種基礎(chǔ)知識，讓他們由點到面，由外而內(nèi)地分析病情，使課本知識與實際病例結(jié)合起來，從而加深對具體疾病的認知，能在親自接觸患者的過程當中，使學生理解問題以及處理問題的能力得到提升。[12]

四、小結(jié)

診斷學教學改革并不簡單，是一個涉及到各個方面的大工程，對其包括的檢體診斷、化驗診斷、影像診斷、器械檢查等部分，要根據(jù)不同特點制定不同方案進行施教。然而改革的大勢不容阻擋，以執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試為導向，把掌握基本理論，增強實驗、實踐教學，提升技能訓練，加強學生實際工作能力作為改革的重點，必將成為以后診斷學教學發(fā)展的重中之重。

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責任編輯：楊柳