工傷保險(xiǎn)基金先行支付制度的優(yōu)化思考

趙羚雅

摘要：《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》確立了工傷保險(xiǎn)基金先行支付制度，增強(qiáng)了工傷保險(xiǎn)的救濟(jì)功能。但情形區(qū)分存在適用沖突、工傷認(rèn)定時(shí)限過長(zhǎng)、“第三人不支付”前置不合理及基金追償機(jī)制不健全問題，導(dǎo)致工傷保險(xiǎn)基金先行支付制度的落實(shí)困難重重。結(jié)合存在的問題，順應(yīng)工傷保險(xiǎn)領(lǐng)域的立法趨勢(shì)，對(duì)工傷保險(xiǎn)基金先行支付制度進(jìn)行優(yōu)化思考，具有促進(jìn)其順利實(shí)現(xiàn)立法初衷的意義。

關(guān)鍵詞：工傷保險(xiǎn)基金；先行支付；優(yōu)化

一、工傷保險(xiǎn)基金先行支付制度的內(nèi)涵

《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》（以下簡(jiǎn)稱《社會(huì)保險(xiǎn)法》）第四十一條、第四十二條確立了工傷保險(xiǎn)基金先行支付制度的框架。第四十一條規(guī)定用人單位未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，發(fā)生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險(xiǎn)待遇。用人單位不支付的，從工傷保險(xiǎn)基金中先行支付，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定向用人單位追償。第四十二條規(guī)定第三人原因造成工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或無法確定第三人的，由工傷保險(xiǎn)基金先行支付，并有權(quán)向第三人追償。

二、工傷保險(xiǎn)基金先行支付制度存在的問題

（一）情形區(qū)分存在適用沖突

《社會(huì)保險(xiǎn)法》將先行支付分為兩種情形：用人單位未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)及第三人原因造成工傷。兩種情形并存時(shí)，無論依據(jù)哪一條規(guī)定，工傷保險(xiǎn)基金均有先行支付的責(zé)任。但立法沒有明確規(guī)定此情形下第三人按照確定的責(zé)任大小依法償還工傷保險(xiǎn)基金先行支付的相應(yīng)份額，容易造成先行支付制度的法律適用障礙。

（二）工傷認(rèn)定時(shí)限過長(zhǎng)

《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱《暫行辦法》）第四條、第六條規(guī)定職工因第三人侵權(quán)或用人單位未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，發(fā)生工傷事故的，均須先認(rèn)定為工傷，方可申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)基金先行支付。根據(jù)最新實(shí)施的《工傷認(rèn)定辦法》走完全部程序最長(zhǎng)需95天，對(duì)于事實(shí)清楚、權(quán)利義務(wù)明確的工傷認(rèn)定申請(qǐng)也要50天。其中若存在材料補(bǔ)正、提起工傷認(rèn)定決定行政復(fù)議等問題，時(shí)限會(huì)進(jìn)一步延長(zhǎng)。與其他工傷保險(xiǎn)待遇相比，工傷醫(yī)療費(fèi)用的支出更具有迫切性，如果工傷認(rèn)定時(shí)限過長(zhǎng)，無疑會(huì)拖延工傷職工治療的最佳時(shí)期。

（三）“第三人不支付”前置不合理

《社會(huì)保險(xiǎn)法》第四十二條規(guī)定，第三人原因造成工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或無法確定第三人，由工傷保險(xiǎn)基金先行支付?！安恢Ц丁?，指第三人沒有經(jīng)濟(jì)能力支付、明確表示拒絕支付或采取相關(guān)措施逃避責(zé)任?！盁o法確定”，指難以確定工傷責(zé)任的承擔(dān)者，或無法確定造成工傷的原因而無法明確工傷醫(yī)療費(fèi)用的承擔(dān)者。該規(guī)定明確了第三人原因造成工傷時(shí)工傷保險(xiǎn)基金與第三人民事賠償先后支付順序。工傷職工要證明“第三人不支付”一般需通過民事訴訟，而這需經(jīng)歷較長(zhǎng)的審判程序，對(duì)工傷職工存在明顯不公；要證明“無法確定第三人”，如何舉證、證明機(jī)關(guān)如何確定都不得而知，增加了工傷職工獲得工傷保險(xiǎn)基金救助的難度。

（四）基金追償機(jī)制不健全

《暫行辦法》第十二條、第十三條規(guī)定了社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)第三人和用人單位的追償措施，如訴訟、責(zé)令償還、申請(qǐng)劃撥償還、簽訂延期還款協(xié)議及申請(qǐng)人民法院扣押、查封、拍賣其價(jià)值相當(dāng)于應(yīng)還數(shù)額的財(cái)產(chǎn)等。但是，這些措施類似民間借貸的追償程序，追償力度不足，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)享有的行政追償、懲戒措施不具有威懾力。

三、工傷保險(xiǎn)基金先行支付制度的優(yōu)化建議

（一）兩種法定情形并存時(shí)的關(guān)系協(xié)調(diào)

用人單位未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)及第三人原因造成工傷，兩種情形并存時(shí)，基金先行支付后應(yīng)根據(jù)用人單位和第三人各自的責(zé)任承擔(dān)范圍，分別進(jìn)行追償。需強(qiáng)調(diào)的是，此時(shí)工傷保險(xiǎn)基金向工傷職工支付的是工傷保險(xiǎn)待遇而非僅限于醫(yī)療費(fèi)用。工傷保險(xiǎn)基金對(duì)第三人追償范圍應(yīng)限于工傷保險(xiǎn)與民事賠償重合的財(cái)產(chǎn)賠償項(xiàng)目，其他保險(xiǎn)待遇應(yīng)向未參保用人單位追償，實(shí)現(xiàn)未參保用人單位與第三人的責(zé)任分?jǐn)?。因此，建議在《暫行辦法》第十三條中補(bǔ)充規(guī)定：“個(gè)人因第三人侵權(quán)導(dǎo)致工傷且用人單位未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在先行支付工傷保險(xiǎn)待遇后，分別向第三人和未參保用人單位追償其各自應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任份額?！?/p>

（二）簡(jiǎn)化先行支付申請(qǐng)中的工傷認(rèn)定程序

針對(duì)先行支付申請(qǐng)中工傷認(rèn)定時(shí)限過長(zhǎng)問題，建議：一，將工傷醫(yī)療費(fèi)用與工傷保險(xiǎn)其他待遇先行支付的程序分離，醫(yī)療費(fèi)用的先行支付不以工傷認(rèn)定為前提。工傷職工提供勞動(dòng)關(guān)系證明和相關(guān)擔(dān)保后即可向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主張先行支付；對(duì)于無法提供勞動(dòng)關(guān)系證明的工傷職工，經(jīng)勞動(dòng)仲裁獲得勞動(dòng)關(guān)系確認(rèn)后，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出先行支付的決定；對(duì)于無法提交擔(dān)保的工傷職工，只能等工傷認(rèn)定結(jié)束后再申請(qǐng)先行支付。二，針對(duì)其他工傷保險(xiǎn)待遇的先行支付，應(yīng)以工傷認(rèn)定為前提。由于工傷保險(xiǎn)待遇相對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用支付數(shù)額巨大且支付時(shí)限較長(zhǎng)，嚴(yán)格的工傷認(rèn)定有助于減少支付風(fēng)險(xiǎn)。三，為提高支付效率，先行支付情形下，可將工傷認(rèn)定的職能由勞動(dòng)行政機(jī)關(guān)轉(zhuǎn)移給社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，在社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立專門的認(rèn)定部門，褪去其行政色彩，還原先行支付制度的社會(huì)法本質(zhì)，從而縮短工傷認(rèn)定的時(shí)限。另外，在工傷認(rèn)定時(shí)對(duì)勞動(dòng)關(guān)系的認(rèn)定也應(yīng)堅(jiān)持實(shí)質(zhì)條件認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。

（三）取消“第三人不支付”的前置條件設(shè)置

《社會(huì)保險(xiǎn)法》第四十二條將民事賠償作為工傷保險(xiǎn)基金先行支付的前置程序，違背了當(dāng)今工傷保險(xiǎn)立法趨勢(shì)，阻礙工傷保險(xiǎn)基金保障性功能的發(fā)揮。工傷保險(xiǎn)基金在任何情況下都應(yīng)承擔(dān)第一順位責(zé)任，只要職工被認(rèn)定為工傷就可依法享受工傷保險(xiǎn)待遇，至于民事賠償責(zé)任如何分配應(yīng)在工傷保險(xiǎn)基金追償階段予以規(guī)定。因此，建議取消工傷保險(xiǎn)基金先行支付中規(guī)定的“第三人不支付和無法確定第三人”前置條件，允許工傷職工通過工傷認(rèn)定便可申請(qǐng)先行支付；可要求工傷職工提供第三人的身份信息與相關(guān)部門出示的對(duì)第三人責(zé)任認(rèn)定材料，便于日后進(jìn)行追償。

（四）完善追償機(jī)制

追償機(jī)制不健全是我國工傷保險(xiǎn)基金先行支付制度的主要弊端，先行支付的墊付性質(zhì)弱化了社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的追償權(quán)利，且缺乏強(qiáng)有力的、多元聯(lián)動(dòng)的追償措施。針對(duì)此問題，一，賦予社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行政權(quán)力，使其有權(quán)采取行政強(qiáng)制措施加大對(duì)不履行義務(wù)用人單位的懲戒力度；二，采取雙罰制度，一并追究用人單位負(fù)責(zé)人的相關(guān)責(zé)任，加大罰款數(shù)額，一方面懲戒違法，另一方面可充實(shí)基金；三，若出現(xiàn)用人單位實(shí)體不存在或惡意注銷情況，應(yīng)制定向出資人或負(fù)責(zé)人的追償措施，通過與工商部門聯(lián)動(dòng)，防止用人單位惡意注銷或出資人攜款逃跑等情況。

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