中國(guó)成人2型糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化性腦心血管疾病分級(jí)預(yù)防指南

中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)

中國(guó)成人2型糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化性腦心血管疾病分級(jí)預(yù)防指南

中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)

糖尿病是最主要的慢性非傳染性疾病之一，2010年中國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC)調(diào)查估測(cè)我國(guó)18歲以上成人糖尿病患病率為11.6%，年輕化也是我國(guó)糖尿病的一大特點(diǎn)。成人糖尿病患者中絕大部分為2型，少數(shù)為1型，其他類型糖尿病所占比例更少。糖尿病是動(dòng)脈粥樣硬化性血管病(ASVD)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，它可發(fā)生于ASVD之前，也可發(fā)生于之后，可引起或加重ASVD。目前認(rèn)為ASVD是糖尿病患者的首要致死原因。世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)起的心血管病趨勢(shì)和影響因素監(jiān)測(cè)國(guó)際多中心協(xié)作研究(Sino-MONICA研究)，其中為期7年的中國(guó)研究結(jié)果顯示：中國(guó)人群冠心病(CHD)的發(fā)病率及死亡率均低于世界平均水平，而卒中的發(fā)病率及死亡率均高于世界平均水平，這與日本、韓國(guó)及其他亞洲國(guó)家的相關(guān)報(bào)道一致。2007～2008年中國(guó)人糖代謝狀況流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國(guó)20歲以上成人大血管病患病率為1.44%，其中卒中患病率為0.83%，CHD患病率為0.63%。2010年全球疾病負(fù)擔(dān)研究中國(guó)數(shù)據(jù)：腦卒中在2010年已經(jīng)成為中國(guó)第一位的死亡原因。ADVANCE研究共納入中國(guó)糖尿病受試者3293例(亞洲地區(qū)納入人群總數(shù)為4136例)，納入對(duì)象基線特征顯示，發(fā)生過(guò)大血管事件的患者比例，心肌梗死占6.4%，而卒中占13.9%。亞太地區(qū)隊(duì)列協(xié)作研究表明，亞洲糖尿病患者平均隨訪4年后卒中的發(fā)生也高于冠心病。中國(guó)大慶糖尿病預(yù)防研究在隨訪20年后發(fā)現(xiàn)糖耐量受損的患者中發(fā)生211例首發(fā)ASVD事件，其中卒中145例，急性心肌梗死66例，在隨訪23年后發(fā)現(xiàn)ASVD為糖尿病首要致死原因，其中腦卒中致死占一半。這些證據(jù)表明卒中是我國(guó)成人糖尿病患者ASVD最常見的臨床結(jié)局，也是主要的致死及致殘?jiān)?。因此，本指南用?dòng)脈粥樣硬化性腦心血管病(ASCCVD)這一術(shù)語(yǔ)，包括腦卒中、CHD及外周動(dòng)脈疾病(PAD)。

糖尿病的治療目的是降低死亡率和改善生活質(zhì)量，要降低糖尿病的死亡率和致殘率，首先應(yīng)解決ASCCVD的預(yù)防。因?yàn)锳SCCVD增加死亡、降低生活質(zhì)量，微血管并發(fā)癥主要降低生活質(zhì)量。為了有效預(yù)防我國(guó)成人糖尿病患者ASCCVD，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)組織相關(guān)學(xué)科專家基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定了其分級(jí)預(yù)防的指南。

第一部分

指南主要內(nèi)容：

證據(jù)等級(jí)

參照美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)2015年證據(jù)等級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)注于相應(yīng)證據(jù)后的括號(hào)中。

糖尿病患者ASCCVD預(yù)防的分級(jí)

1.一級(jí)預(yù)防

預(yù)防糖尿病患者發(fā)生ASCCVD；

2.二級(jí)預(yù)防

防止已發(fā)生的臨床ASCCVD的事件再發(fā)、降低致殘率和病死率，并改善患者的生存質(zhì)量。

患者的ASCCVD分級(jí)決定干預(yù)方案

對(duì)每例接診的糖尿病患者，除非伴有急性并發(fā)癥，應(yīng)進(jìn)行ASCCVD評(píng)估以確定屬于一級(jí)預(yù)防或二級(jí)預(yù)防，并據(jù)此決定下一步干預(yù)方案。

個(gè)性化原則

在總體指導(dǎo)原則下，應(yīng)依據(jù)病情、患者的健康需求、醫(yī)療條件及經(jīng)濟(jì)條件等諸多因素，與患者充分討論，達(dá)成共識(shí)，制定可行的、個(gè)性化的干預(yù)方案。

ASCCVD一級(jí)預(yù)防

1.生活方式

·建議所有糖尿病患者不要吸煙或使用煙草產(chǎn)品。(A)

·推薦每天的總脂肪供能＜35%，飽和脂肪酸供能＜10%，單不飽和脂肪供能＞10%，膳食纖維攝入量＞40g/d[或20g·(1000千卡)-1·d-1]。(A)

·強(qiáng)調(diào)蔬菜、水果和全谷類攝入的飲食模式；包括低乳制品、家禽、魚、豆類、非熱帶菜籽油和堅(jiān)果；限制甜食、含蔗糖飲料和紅肉的攝入。(A)

·鈉攝入量不超過(guò)2400mg/d(相當(dāng)于氯化鈉6.1g/ d)，進(jìn)一步將鈉攝入量降低至1500mg/d(相當(dāng)于氯化鈉3.8g/d)，可獲得更大程度的血壓下降。(B)

·對(duì)于飲酒者，酒精攝入量男性不超過(guò)20g/d，女性不超過(guò)10g/d(酒精含量的計(jì)算：飲酒量ml×度數(shù)×0.8)可能是合理的。(E)

·不建議補(bǔ)充維生素或微量營(yíng)養(yǎng)素來(lái)降低ASCCVD的風(fēng)險(xiǎn)。(B)

·建議所有患者減少靜坐時(shí)間，尤其是避免長(zhǎng)時(shí)間的靜坐(＞90min)。(B)

·建議每周進(jìn)行≥150min中等強(qiáng)度的活動(dòng)。(A)

·建議進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻訓(xùn)練，如二者結(jié)合更好。(A)

2.高血壓

·糖尿病患者每次隨訪時(shí)均應(yīng)測(cè)量血壓。血壓升高的患者，應(yīng)該改日重復(fù)測(cè)量證實(shí)。(B)

·為改善血壓管理，推薦自我血壓監(jiān)測(cè)。(A)

·收縮壓控制目標(biāo)應(yīng)該＜140mmHg(1mmHg=0.133 kPa)。(A)

·較低的收縮壓目標(biāo)，如＜130mmHg，可能適合部分患者，如年輕患者或合并有蛋白尿[尿白蛋白肌酐比(UACR)≥30mg/g或3mg/μmol]的患者。(C)

·老年(年齡＞65歲)患者在安全的前提下收縮壓盡量控制在＜150mmHg。(A)

·舒張壓應(yīng)該控制在＜90mmHg。(A)

·較低的舒張壓目標(biāo)，如＜80mmHg，可能適合部分患者，如年輕患者或合并有明顯蛋白尿(UACR≥30mg/g或3mg/μmol)的患者。(B)

·建議血壓＞120/80mmHg的患者改變生活方式以控制血壓。(B)

·血壓明確≥140/90mmHg，除接受生活方式治療外，還應(yīng)立即接受藥物治療，并及時(shí)調(diào)整藥物劑量使血壓達(dá)標(biāo)。(A)

·降壓藥物治療應(yīng)首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)(B)。如果一類藥物不能耐受，應(yīng)該用另一類藥物代替。(C)

·不推薦ACEI合用ARB。(B)

·聯(lián)用多種藥物時(shí)，應(yīng)在ACEI或ARB基礎(chǔ)上加用中小劑量利尿劑(如相當(dāng)于噻嗪類利尿劑12.5～25mg)或鈣通道阻滯劑(CCB)等。(B)

·如果已經(jīng)應(yīng)用ACEI、ARB類或利尿劑，應(yīng)監(jiān)測(cè)血肌酐及估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR) 和血鉀水平。(E)

3.血脂異常

·在首次診斷、初次醫(yī)學(xué)評(píng)估和(或)年齡達(dá)40歲時(shí)篩查血脂是合理的，以后應(yīng)定期復(fù)查(如每1～2年)。(E)

·無(wú)其他心血管危險(xiǎn)因素且無(wú)靶器官損害者，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)目標(biāo)值＜2.6mmol/L；2型糖尿病患者年齡＞40歲，或合并糖尿病腎臟疾病(DKD)時(shí)，即使LDL-C已達(dá)標(biāo)也應(yīng)給予中等強(qiáng)度他汀治療(相當(dāng)于阿托伐他汀10～20mg)。(A)

·糖尿病+高血壓或其他危險(xiǎn)因素患者[其他危險(xiǎn)因素包括：年齡(男性≥45歲，女性≥55歲)，吸煙，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)＜1.04mmol/L，體重指數(shù)(BMI)≥28kg/m2，早發(fā)缺血性腦心血管病家族史] LDL-C目標(biāo)值＜1.8mmol/L，如不能達(dá)到該目標(biāo)則至少降低≥50%。該類人群即使LDL-C已達(dá)標(biāo)也應(yīng)給予中等強(qiáng)度他汀治療；若LDL-C未達(dá)標(biāo)如患者能耐受應(yīng)加大他汀劑量。(A)

·可以考慮將非HDL-C設(shè)為血脂控制的次要目標(biāo)(非HDL-C目標(biāo)值為相對(duì)應(yīng)的LDL-C目標(biāo)值+0.8mmol/L)。(C)

·對(duì)三酰甘油水平升高(TG≥2.3mmol/L)和(或) HDL -C降低(男性＜1.0mmol/L，女性＜1.3mmol/ L)的患者，強(qiáng)化生活方式治療和優(yōu)化血糖控制。對(duì)空腹TG≥5.7mmol/L的患者，評(píng)估繼發(fā)性原因并首先考慮貝特類藥物治療以減少胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。(C)

·他汀與非他汀聯(lián)合治療(他汀/貝特和他汀/煙酸)未能提供除他汀類藥物單藥治療之外的額外心血管益處，因此一般不予推薦；但是足量他汀和(或)LDL-C達(dá)標(biāo)后TG＞2.3mmol/L者可考慮聯(lián)用非諾貝特。(A)

4.血糖管理

·對(duì)多數(shù)非妊娠成人HbA1c控制目標(biāo)是＜7%。(B)

·年齡＜65歲、糖尿病病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)(＞15年)且降糖治療無(wú)明顯低血糖及超重肥胖患者無(wú)體重增加等其他治療不良反應(yīng)的患者，建議更嚴(yán)格的HbA1c目標(biāo)(如＜6.5%)或許也是合理的。(C)

·對(duì)于有嚴(yán)重低血糖病史或其他低血糖高危人群、預(yù)期壽命有限(＜5年)、病程長(zhǎng)(＞15年)、有較多的伴發(fā)病、年老、獨(dú)居；執(zhí)行醫(yī)囑有困難以及盡管實(shí)施了糖尿病自我管理教育(DSME)、適當(dāng)?shù)难菣z測(cè)或應(yīng)用了包括胰島素在內(nèi)的多種有效劑量的降糖藥物，而血糖仍難達(dá)標(biāo)的患者，較寬松的HbA1c目標(biāo)(如＜8.5%)或許是合理的。該類人群應(yīng)該盡量避免低血糖。寬松血糖管理應(yīng)避免高血糖癥狀，不能增加感染和高血糖危象的風(fēng)險(xiǎn)。(E)

·初治患者降糖藥使用原則：口服降糖藥一般首選二甲雙胍。應(yīng)盡量避免低血糖；一般不應(yīng)快速降糖；超重肥胖患者應(yīng)盡量避免因降糖藥物致體重增加；胰島素一般應(yīng)為三線治療藥物，超重肥胖者胰島素應(yīng)作為四線或五線治療藥物。HbA1c≥9%可考慮二聯(lián)使用口服降糖藥。當(dāng)HbA1c＞10%～12%或空腹血糖＞16.7mmol/L或最高血糖＞19.4mmol/L；或有明顯糖尿病癥狀或消瘦；或酮癥時(shí)均應(yīng)考慮首選胰島素。上述三條同時(shí)存在者應(yīng)首選胰島素。(E)

·已治患者胰島素的使用指征：2種口服降糖藥不達(dá)標(biāo)時(shí)可考慮加用胰島素；超重肥胖患者3種或4種口服降糖藥不達(dá)標(biāo)時(shí)考慮加用胰島素。(E)

5.抗血小板治療

ASCCVD高危的患者(10年CCVD風(fēng)險(xiǎn)＞10%)，即大部分男性＞50歲或女性＞60歲，并至少合并一項(xiàng)其他主要危險(xiǎn)因素(ASCCVD家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄?者，考慮阿司匹林一級(jí)預(yù)防治療(劑量75～150mg/d)。(C)

·ASCCVD低危的患者(10年CCVD風(fēng)險(xiǎn)＜5%)如男性＜50歲或女性＜60歲且無(wú)其他主要ASCCVD危險(xiǎn)因素者，不推薦使用阿司匹林一級(jí)預(yù)防，因?yàn)槌鲅臐撛诓涣挤磻?yīng)可能抵消了其潛在益處。(C)

·ASCCVD中危的患者(10年CCVD風(fēng)險(xiǎn)在5%～10%)，如男性＜50歲或女性＜60歲且合并至少一項(xiàng)其他主要ASCCVD危險(xiǎn)因素，或男性＞50歲或女性＞60歲但未合并其他主要ASCCVD危險(xiǎn)因素者，需要臨床判斷是否使用阿司匹林。(E)

·30歲以下或80歲以上人群缺乏阿司匹林一級(jí)預(yù)防獲益的證據(jù)，須個(gè)體化評(píng)估。(E)

6.體重

·建議患者保持健康體重，維持BMI在18.5～23kg/ m2。超重及肥胖患者適當(dāng)減重且長(zhǎng)期維持，初級(jí)目標(biāo)至少減重3%～5%。(E)

7.睡眠呼吸障礙

·對(duì)肥胖患者應(yīng)進(jìn)行睡眠呼吸障礙的篩查，重度睡眠呼吸障礙者應(yīng)接受持續(xù)氣道正壓通氣治療。(A)

·由于睡眠呼吸障礙與卒中風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，通過(guò)詳細(xì)詢問患者病史(包括問卷調(diào)查，如Epworth嗜睡量表和柏林問卷)、體格檢查篩查睡眠呼吸暫停，必要時(shí)行多導(dǎo)睡眠圖檢查可能是合理的。(C)

·通過(guò)治療睡眠呼吸障礙來(lái)降低卒中風(fēng)險(xiǎn)可能是合理的，雖然其在卒中一級(jí)預(yù)防中的效果尚不明確。(C)

ASCCVD 的二級(jí)預(yù)防

1.生活方式

·如無(wú)禁忌，建議患者進(jìn)行規(guī)律的體育活動(dòng)。(E)

·缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者，如能參加體力活動(dòng)，可以考慮至少每周1～3次，每次40min中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，以減少卒中風(fēng)險(xiǎn)因素。(C)

·對(duì)于缺血性卒中后殘疾的患者，可以考慮有醫(yī)療保健專家指導(dǎo)，至少在運(yùn)動(dòng)計(jì)劃開始時(shí)要接受指導(dǎo)。(C)

·其余同一級(jí)預(yù)防。

2.高血壓

·目標(biāo)血壓應(yīng)低于140/90mmHg。(A)

·CHD患者盡早啟動(dòng)ACEI或ARB治療。(C)

·對(duì)于既往有心肌梗死的患者，應(yīng)該在心肌梗死后持續(xù)使用β-受體阻滯劑至少2年。(B)

·其余同一級(jí)預(yù)防。

3.血脂異常

·使用高強(qiáng)度他汀(相當(dāng)于阿托伐他汀20mg或以上)，即使LDL-C達(dá)標(biāo)后也應(yīng)該使用高強(qiáng)度他汀。(A)

·LDL-C目標(biāo)值＜1.4mmol/L，如不能達(dá)到該目標(biāo)則至少降低≥50%，尤其在急性冠脈綜合征(ACS)患者中可考慮將LDL-C目標(biāo)控制在1.4mmol/L，可考慮辛伐他汀40mg加依折麥布。(A)

·其余同一級(jí)預(yù)防。

4.抗血小板治療

·應(yīng)常規(guī)使用阿司匹林(75～150mg/d)。(A)

·對(duì)阿司匹林禁忌或不耐受者建議使用氯吡格雷(75mg/d)替代治療。(B)

·在氯吡格雷基礎(chǔ)上加用阿司匹林會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，除非特殊情況(如缺血性卒中/TIA發(fā)病初期、ACS及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者)，否則不推薦常規(guī)聯(lián)合使用。(A)

·發(fā)生ACS后，雙聯(lián)抗血小板治療1年是合理的。(A)

·輕型缺血性卒中/TIA患者發(fā)病24h內(nèi)，可啟動(dòng)阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療21d(氯吡格雷首日負(fù)荷量300mg)，隨后氯吡格雷單藥治療(75mg/d)，總療程為90d。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作為長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防的一線用藥。(A)

·對(duì)于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，推薦應(yīng)用抗血小板藥而非口服抗凝治療來(lái)降低復(fù)發(fā)性卒中和其他心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。(A)

·對(duì)于在服用阿司匹林期間仍發(fā)生缺血性卒中的患者，尚無(wú)證據(jù)表明增大阿司匹林劑量能提供額外的益處，在此類患者中缺乏對(duì)單藥治療或聯(lián)合治療何者更優(yōu)的證據(jù)。(C)

5.血糖管理

·一般控制目標(biāo)HbA1c＜7.5%，寬松目標(biāo)HbA1c＜8.5%。(A)

·有條件時(shí)可首選或加用鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)體-2抑制劑。(A)

·其余同一級(jí)預(yù)防。

6.體重

·盡管減重對(duì)心血管危險(xiǎn)因素有確切獲益，然而減重對(duì)近期發(fā)生缺血性卒中或TIA的肥胖患者的益處并不明確。(C)

·其余同一級(jí)預(yù)防。

7.睡眠呼吸障礙

·缺血性卒中和TIA人群應(yīng)進(jìn)行睡眠呼吸障礙的檢測(cè)。(B)

·缺血性卒中或TIA合并睡眠呼吸障礙的患者應(yīng)接受持續(xù)氣道正壓通氣治療。(B)

·其余同一級(jí)預(yù)防。

第二部分

指南主要觀點(diǎn)理由簡(jiǎn)述：

藥物干預(yù)中高血壓的控制為何排在首位?

1.一級(jí)預(yù)防

英國(guó)糖尿病前瞻性研究(UKPDS)顯示，在新診斷的糖尿病患者中，采用強(qiáng)化的血壓控制不但可以顯著降低糖尿病大血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還可顯著降低微血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。高血壓優(yōu)化治療試驗(yàn)(HOT)以及其他抗高血壓治療臨床試驗(yàn)的糖尿病亞組分析也顯示，強(qiáng)化的血壓控制可以降低無(wú)明顯CCVD的糖尿病患者發(fā)生心血管病變的風(fēng)險(xiǎn)。

2.二級(jí)預(yù)防或ASCCVD極高危

ADVANCE研究顯示，強(qiáng)化血壓控制可明顯降低糖尿病患者CCVD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及CCVD 發(fā)生后的死亡風(fēng)險(xiǎn)。ADVANCE后續(xù)的6年隨訪研究(ADVANCE-ON)顯示降壓對(duì)CCVD保護(hù)有后續(xù)效應(yīng)。血糖控制在病程長(zhǎng)的ASCCVD極高危患者或CCVD二級(jí)預(yù)防中的腎臟保護(hù)作用存在后續(xù)效應(yīng)，但沒有降低其死亡。ADVANCE-BP顯示糖尿病患者強(qiáng)化降壓治療5年，可有效降低任何原因?qū)е碌乃劳觥?/p>

通過(guò)上述分析可以認(rèn)為：控制高血壓和高血糖對(duì)ASCCVD一級(jí)預(yù)防均有效，但相對(duì)而言高血壓的控制具有較短時(shí)間可獲益，安全性高，治療及監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)。且目前缺乏降糖治療降低二級(jí)預(yù)防或ASCCVD極高危者死亡和ASCCVD死亡的證據(jù)。

使用他汀的重要性為何超過(guò)控制血糖?

1.一級(jí)預(yù)防

在阿托伐他汀糖尿病協(xié)作研究(CARDS)中納入2838例糖尿病患者，隨訪3.9年，因阿托伐他汀組療效顯著而提前終止，主要終點(diǎn)(主要心血管事件)降低37%(隨訪3.9年)。盎格魯-斯堪的納維亞心臟終點(diǎn)試驗(yàn)(ASCOT)糖尿病亞組中，阿托伐他汀降低主要心血管事件23%(隨訪3.3年)。UKPDS顯示，嚴(yán)格控制血糖10年后才顯示出大血管獲益。對(duì)于ASCCVD的一級(jí)預(yù)防，他汀與控制血糖二者均有證據(jù)，但他汀起效快，且他汀的使用比降糖藥物簡(jiǎn)單。從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面，使用他汀可能“回報(bào)冶更高”。

2.二級(jí)預(yù)防或ASCCVD 極高危

他汀類藥物在糖尿病ASCCVD二級(jí)預(yù)防人群的獲益數(shù)據(jù)主要來(lái)自隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的糖尿病亞組分析。斯堪的納維亞辛伐他汀生存研究(4S研究)糖尿病亞組分析顯示，辛伐他汀(20～40mg/d)可減少糖尿病合并CHD患者ASCCVD的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且在糖尿病患者中的預(yù)防效果優(yōu)于非糖尿病患者，可能由于糖尿病患者有更高的再發(fā)CHD和其他血管事件的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。CARE研究隨訪5年，對(duì)糖尿病合并心肌梗死的患者(586例，占總研究人數(shù)的14.1%)亞組分析發(fā)現(xiàn)，普伐他汀可使糖尿病組冠脈事件再發(fā)生率的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低8.1%。TNT研究納入1501例糖尿病合并CHD患者，隨機(jī)分為阿托伐他汀10mg/d組或80mg/d組，平均隨訪4.9年，強(qiáng)化組較非強(qiáng)化組主要血管事件發(fā)生率降低25%，且2組不良反應(yīng)的發(fā)生率差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

因此，雖然缺乏降糖與他汀治療對(duì)糖尿病ASCCVD一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防效果的頭對(duì)頭比較研究，通過(guò)分析不難得出結(jié)論：他汀的使用和控制高血糖對(duì)ASCCVD一級(jí)預(yù)防均有效，但相對(duì)而言他汀的使用同樣具有較短時(shí)間可獲益，安全性高，治療及監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)。且目前缺乏降糖治療降低二級(jí)預(yù)防或ASCCVD極高危者死亡和ASCCVD 死亡的證據(jù)。無(wú)論是ASCCVD一級(jí)預(yù)防還是二級(jí)預(yù)防，他汀的重要性均超過(guò)血糖。

二級(jí)預(yù)防或ASCCVD極高危者中抗血小板治療為何比控制血糖重要?

有癥狀的ASCCVD患者，無(wú)論是否存在糖尿病，抗血小板治療(主要是用阿司匹林)效果相似。ASCCVD二級(jí)預(yù)防中，統(tǒng)一推薦用常規(guī)小劑量阿司匹林。抗血小板治療在ASCCVD二級(jí)預(yù)防中獲益明確，但沒有高質(zhì)量RCT證明血糖控制在ASCCVD二級(jí)預(yù)防中的確切效應(yīng)。

如何看待控制血糖的作用?

1.一級(jí)預(yù)防

糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)(DCCT)、UKPDS后續(xù)研究的結(jié)果顯示，早期強(qiáng)化血糖控制與長(zhǎng)期隨訪中糖尿病微血管病變、心肌梗死及死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降相關(guān)，且對(duì)微血管及大血管的保護(hù)均有后續(xù)效應(yīng)。該人群雖然降糖治療要10年以后才會(huì)顯現(xiàn)ASCCVD的明顯降低，但獲益明確。

2.二級(jí)預(yù)防或ASCCVD極高危

目前沒有高質(zhì)量的RCT證明嚴(yán)格控制血糖對(duì)ASCCVD的二級(jí)預(yù)防或ASCCVD極高危人群可有效降低死亡或降低ASCCVD死亡的證據(jù)。ADVANCE研究入選11140例2型糖尿病患者，中位隨訪5年。隨機(jī)分為強(qiáng)化降糖組、標(biāo)準(zhǔn)降糖組。平均隨訪5年后，強(qiáng)化組和標(biāo)準(zhǔn)治療組的HbA1c分別達(dá)到6.5%和7.3%。結(jié)果顯示，與標(biāo)準(zhǔn)治療相比，強(qiáng)化治療使主要微血管事件發(fā)生率顯著降低14%(P=0.014)，但是總體死亡率和大血管事件發(fā)生率強(qiáng)化降糖組與標(biāo)準(zhǔn)組無(wú)顯著差異(P=0.32)。其后續(xù)研究ADVANCE-ON顯示，血糖控制在病程較長(zhǎng)的ASCCVD極高?；颊呋駽CVD二級(jí)預(yù)防患者中的腎臟保護(hù)作用存在后續(xù)效應(yīng)，但沒有降低ASCCVD極高?；蚨?jí)預(yù)防患者的死亡。甘精胰島素初始干預(yù)轉(zhuǎn)歸(ORIGIN)研究將12537例合并心血管危險(xiǎn)因素的高血糖人群(包括IFG、IGT、2型糖尿病)隨機(jī)分為甘精胰島素治療組或標(biāo)準(zhǔn)治療組，平均隨訪6.2年后，2組HbA1c分別為6.2%、6.5%，且2組ASCCVD事件的發(fā)生率沒有差異。

3.微血管并發(fā)癥的重要性

微血管并發(fā)癥本身雖然一般不會(huì)致死，但影響患者生活質(zhì)量，所以對(duì)ASCCVD一級(jí)預(yù)防的糖尿病患者血糖控制應(yīng)相對(duì)嚴(yán)格，有利于預(yù)防微血管并發(fā)癥。對(duì)病程較長(zhǎng)或ASCCVD極高?；蚨?jí)預(yù)防的糖尿病患者，雖然降糖以外的大血管事件的干預(yù)措施(如血壓控制、使用他汀、抗血小板治療)有明確獲益，但安全合理水平的血糖控制對(duì)降低微血管并發(fā)癥仍然有效。

因此，現(xiàn)有證據(jù)表明：不能籠統(tǒng)說(shuō)控制血糖對(duì)ASCCVD的影響；只要進(jìn)行ASCCVD預(yù)防分級(jí)，控制血糖對(duì)一級(jí)預(yù)防獲益明確；目前缺乏二級(jí)預(yù)防控制血糖獲益的證據(jù)。但是，控制血糖有效降低ASCCVD一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防及極高危人群微血管病變也是明確的。總之，應(yīng)該對(duì)所有糖尿病患者進(jìn)行合理的血糖控制，同時(shí)綜合考慮降糖對(duì)大血管及微血管保護(hù)證據(jù)，應(yīng)根據(jù)ASCCVD 分級(jí)或不同目的或情況個(gè)性化控制高血糖。

如何看待胰島素的地位?

1.一級(jí)預(yù)防

UKPDS亞組分析未發(fā)現(xiàn)胰島素改善預(yù)后優(yōu)于口服降糖藥(OHA)。

2.二級(jí)預(yù)防或ASCCVD極高危

DIGAMI1(Diabetes Mellitus Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction)研究，將620例合并急性心肌梗死(發(fā)病24h內(nèi))的糖尿病患者隨機(jī)分為胰島素強(qiáng)化降糖組或常規(guī)降糖組，在平均7.3年的隨訪期間，持續(xù)使用胰島素強(qiáng)化血糖控制組相較口服降糖藥常規(guī)降血糖組，患者生存時(shí)間增加2.3年。而在DIGAMI2研究中，將1253例合并ACS的糖尿病患者隨機(jī)分為急性期胰島素+長(zhǎng)期胰島素治療組、急性期胰島素+標(biāo)準(zhǔn)血糖控制組或常規(guī)治療組，平均隨訪2.1年，各組間非致命性心肌梗死的復(fù)發(fā)率或卒中的發(fā)病率沒有顯著差異。ORIGIN以及其后續(xù)研究(ORIGINALE)顯示，胰島素與OHA比較，2組ASCCVD事件的發(fā)生率沒有差異，嚴(yán)重低血糖發(fā)生率分別為1.0和0.31/100人年；且即使是長(zhǎng)效胰島素類似物與OHA相比仍會(huì)增加體重及低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

至今為止沒有使用胰島素在糖尿病ASCCVD或死亡率或致殘率方面優(yōu)于OHA的可靠證據(jù)，相反胰島素使用出現(xiàn)更多的低血糖與體重增加、使用不方便、需要更多血糖監(jiān)測(cè)等問題。因此，必須合理使用胰島素。

為何超重肥胖患者要減重?

肥胖受試者研究(SOS)接受常規(guī)治療和減重手術(shù)的糖尿病肥胖患者17年的隨訪顯示，與常規(guī)治療相比，減重手術(shù)與糖尿病緩解率升高和體重減輕更多相關(guān)；同時(shí)減重手術(shù)亦與微血管和大血管病變風(fēng)險(xiǎn)顯著降低相關(guān)。

一項(xiàng)納入66例糖尿病輕度肥胖患者(平均病程12.5年、BMI 30～35kg/m2、HbA1c 9.7%)的減重手術(shù)研究隨訪6年，結(jié)果顯示即使是非嚴(yán)重肥胖患者，減重仍可以達(dá)到較高的糖尿病緩解率，同時(shí)降低了10年CCVD風(fēng)險(xiǎn)。

Look AHEAD研究旨在探討強(qiáng)化生活方式減重能否降低超重或肥胖2型糖尿病患者這樣的心血管事件高危人群的心臟疾病、卒中發(fā)病率以及心血管相關(guān)死亡。研究納入的5145例患者一半被隨機(jī)分配到強(qiáng)化生活方式干預(yù)組，一半被分配至對(duì)照組接受常規(guī)糖尿病支持和教育。研究結(jié)果為陰性，但該研究隨訪時(shí)間短(平均4年余)，干預(yù)組體重減輕少，且對(duì)照組更多使用了他汀致LDL-C下降，不能據(jù)此否定減重對(duì)糖尿病ASCCVD預(yù)防的作用。

因此，雖然目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不理想，但一定幅度的體重下降且長(zhǎng)時(shí)間的維持可能對(duì)超重肥胖糖尿病患者ASCCVD的預(yù)防很重要。

本專家組認(rèn)為：糖尿病的管理應(yīng)以降低死亡和改善生活質(zhì)量為目的，以ASCCVD的分級(jí)預(yù)防為基礎(chǔ)，以血管保護(hù)為中心，同時(shí)重視和兼顧微血管并發(fā)癥的預(yù)防，制定安全、有效、簡(jiǎn)單可行、經(jīng)濟(jì)的個(gè)性化綜合治療方案，而不是盲目以血糖為中心。

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.12.002