doi：10.3969/j.issn.1672-7851.2016.12.003

切莫痛定思痛
——關(guān)注痛風(fēng)的臨床診治與預(yù)防

【編者按】糖尿病與痛風(fēng)都被視為富貴病，常常同時(shí)發(fā)生在肥胖（胰島素抵抗明顯）的個(gè)體身上，甚至有人將肥胖、痛風(fēng)、糖尿病稱(chēng)為三聯(lián)征。臨床上，盡管痛風(fēng)的診治多由風(fēng)濕免疫科醫(yī)生完成，但其高危人群的早期識(shí)別與干預(yù)卻常常是在內(nèi)分泌科、心內(nèi)科等科室進(jìn)行。鑒于糖尿病的高發(fā)，內(nèi)分泌科醫(yī)生和基層醫(yī)生都應(yīng)該掌握痛風(fēng)臨床診療的相關(guān)知識(shí)。

doi：10.3969/j.issn.1672-7851.2016.12.003

痛風(fēng)不僅是風(fēng)濕免疫科的事兒

痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽(MSU)沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及(或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬代謝性風(fēng)濕病范疇。然而，痛風(fēng)可并發(fā)腎臟病變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、腎功能損害，常伴發(fā)高脂血癥、高血壓病、糖尿病、動(dòng)脈硬化及冠心病等。因此，盡管痛風(fēng)的診治多由風(fēng)濕免疫科醫(yī)生完成，但其高危人群的早期識(shí)別與干預(yù)卻常常是在內(nèi)分泌科、心內(nèi)科等科室進(jìn)行。鑒于糖尿病的高發(fā)，內(nèi)分泌科醫(yī)生和基層醫(yī)生都應(yīng)該掌握痛風(fēng)臨床診療的相關(guān)知識(shí)。

痛風(fēng)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)

不同國(guó)家的痛風(fēng)患病率

·美國(guó)國(guó)民健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查(National Health and Nutrition Examination Survey，NHANES)的數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)痛風(fēng)患病率從1988-1994年的2.64%升至2007-2010年的3.76%。

·一項(xiàng)基于120萬(wàn)英國(guó)人的健康檔案大數(shù)據(jù)顯示，2012年英國(guó)痛風(fēng)患病率約為2.49%。

·我國(guó)缺乏全國(guó)范圍痛風(fēng)流行病學(xué)調(diào)查資料，但根據(jù)不同時(shí)間、不同地區(qū)報(bào)告的痛風(fēng)患病情況，目前我國(guó)痛風(fēng)的患病率在1%～3%，并呈逐年上升趨勢(shì)。

我國(guó)痛風(fēng)人群的基本情況

國(guó)家風(fēng)濕病數(shù)據(jù)中心(Chinese Rheumatism Data Center，CRDC)網(wǎng)絡(luò)注冊(cè)及隨訪研究的階段數(shù)據(jù)顯示，截至2016年2月，基于全國(guó)27個(gè)省、市、自治區(qū)100家醫(yī)院的6814例痛風(fēng)患者有效病例發(fā)現(xiàn)，我國(guó)痛風(fēng)患者平均年齡為48.28歲(男性47.95歲，女性53.14歲)，逐步趨年輕化，男∶女為15∶1。超過(guò)50%的痛風(fēng)患者為超重或肥胖。首次痛風(fēng)發(fā)作時(shí)的血尿酸水平，男性為527μmol/ L，女性為516μmol/L。痛風(fēng)患者最主要的就診原因是關(guān)節(jié)痛(男性為41.2%，女性為29.8%)，其次為乏力和發(fā)熱。男女發(fā)病誘因有很大差異，男性患者最主要為飲酒誘發(fā)(25.5%)，其次為高嘌呤飲食(22.9%)和劇烈運(yùn)動(dòng)(6.2%)；女性患者最主要為高嘌呤飲食誘發(fā)(17.0%)，其次為突然受冷(11.2%)和劇烈運(yùn)動(dòng)(9.6%)。

我國(guó)痛風(fēng)臨床診療面臨的困難

截至2015年12月，全球共有14部痛風(fēng)診療指南發(fā)布，為痛風(fēng)的診療和管理提供有效指導(dǎo)，但是當(dāng)前我國(guó)痛風(fēng)臨床實(shí)踐尚存在以下問(wèn)題：(1)國(guó)外指南中臨床醫(yī)生所關(guān)注的痛風(fēng)診療問(wèn)題與我國(guó)臨床醫(yī)生所關(guān)注的不完全一致，如別嘌醇的超敏反應(yīng)，調(diào)查顯示，該問(wèn)題為我國(guó)風(fēng)濕免疫科醫(yī)生關(guān)心的首要問(wèn)題；(2)國(guó)外指南幾乎未引用來(lái)自我國(guó)的痛風(fēng)研究，而近年來(lái)我國(guó)不斷有痛風(fēng)診療相關(guān)的高質(zhì)量研究發(fā)表；(3)國(guó)外指南中的痛風(fēng)治療藥物與我國(guó)臨床實(shí)踐不完全相符，如苯溴馬隆未在美國(guó)上市，美國(guó)痛風(fēng)指南推薦促尿酸排泄應(yīng)使用丙磺舒，但我國(guó)臨床實(shí)踐中促尿酸排泄的藥物主要為苯溴馬隆；(4)近年來(lái)我國(guó)專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)制訂的指南，尚未及時(shí)將新的痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)、新型影像診斷技術(shù)(高頻超聲和雙源CT)的臨床應(yīng)用，以及治療領(lǐng)域新證據(jù)，尤其是系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析的證據(jù)納入。

鑒于高質(zhì)量臨床實(shí)踐指南能規(guī)范醫(yī)生診療行為，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量，中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)依據(jù)國(guó)內(nèi)外指南制訂的方法與步驟，基于當(dāng)前最佳證據(jù)，制訂了2016版中國(guó)痛風(fēng)診療指南（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新指南”），以期更好地指導(dǎo)我國(guó)臨床醫(yī)師制定恰當(dāng)?shù)耐达L(fēng)診療方案。

痛風(fēng)的臨床診斷

推薦ACR/EULAR 2015年標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)前國(guó)內(nèi)外有多個(gè)痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，其中2015年ACR和EULAR更新的痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)較其他標(biāo)準(zhǔn)更加科學(xué)、系統(tǒng)與全面。鑒于2015年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)制定的痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)較1977年ACR制定的痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)在敏感度和特異度方面更高，“新指南”也建議使用2015年的痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)適用于至少發(fā)作過(guò)1次外周關(guān)節(jié)腫脹、疼痛或壓痛的痛風(fēng)疑似患者。對(duì)已在發(fā)作關(guān)節(jié)液、滑囊或痛風(fēng)石中找到尿酸鹽結(jié)晶者，可直接診斷痛風(fēng)。該標(biāo)準(zhǔn)包含3個(gè)方面，8個(gè)條目，共計(jì)23分，當(dāng)?shù)梅帧?分，可診斷痛風(fēng)。但該標(biāo)準(zhǔn)納入的受試對(duì)象與我國(guó)人群存在種族差異，是否對(duì)我國(guó)痛風(fēng)患者有完全一致的敏感度和特異度，應(yīng)進(jìn)一步開(kāi)展相關(guān)研究。

2015年ACR和EULAR制定的痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)顯示，當(dāng)滿(mǎn)足臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查三個(gè)方面時(shí)，診斷痛風(fēng)的敏感度為0.92，特異度為0.89，AUCROC為 0.95；若僅考慮臨床表現(xiàn)，其敏感度為0.85，特異度為0.78，AUCROC為0.89。

非典型患者的輔助檢查手段

1.臨床表現(xiàn)不典型的痛風(fēng)疑似患者

“新指南”建議可考慮使用超聲檢查受累關(guān)節(jié)及周?chē)‰炫c軟組織以輔助診斷。超聲在痛風(fēng)患者中能較敏感發(fā)現(xiàn)尿酸鹽沉積征象，可作為影像學(xué)篩查手段之一，尤其是超聲檢查關(guān)節(jié)腫脹患者有雙軌征時(shí)，可有效輔助診斷痛風(fēng)。

Ogdie等的研究顯示，超聲檢查關(guān)節(jié)腫脹患者的尿酸鹽沉積為“雙軌征”的敏感度為0.83(95%CI 0.72～0.91)，特異度為0.76(95%CI 0.68～0.83)，AUCROC為0.84；超聲檢查關(guān)節(jié)腫脹患者的痛風(fēng)石的敏感度為0.65(95%CI 0.34～0.87)，特異度為0.80(95% CI 0.38～0.96)，AUCROC為0.75。張立峰等的研究顯示，42例痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎患者，超聲影像中尿酸鹽結(jié)晶沉積在第一跖趾關(guān)節(jié)軟骨表面，呈雙軌征、暴風(fēng)雪征象，痛風(fēng)石及肌腱周?chē)鷱?qiáng)回聲的檢出率高(P＜0.05)，其中雙軌征診斷痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的敏感度為0.78，特異度為0.97。姚慶榮和馮蕾的研究顯示，334例痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎患者使用高頻超聲檢查第一跖趾關(guān)節(jié)更容易出現(xiàn)雙軌征、非均勻回聲結(jié)節(jié)(P＜0.05)。

2.血尿酸正常的痛風(fēng)疑似患者

“新指南”建議在醫(yī)院有相關(guān)設(shè)備和條件的情況下，可考慮使用雙源CT進(jìn)行輔助診斷。雙源CT能特異性識(shí)別尿酸鹽結(jié)晶，可作為影像學(xué)篩查手段之一，尤其是雙源CT表現(xiàn)有尿酸鹽結(jié)晶時(shí)，可有效輔助診斷痛風(fēng)，但也應(yīng)注意其出現(xiàn)假陽(yáng)性?？紤]到雙源CT的價(jià)格因素，建議僅在必要時(shí)進(jìn)行檢查。根據(jù)痛風(fēng)患者臨床特征和影像學(xué)檢查仍無(wú)法確診時(shí)，可進(jìn)行關(guān)節(jié)穿刺抽液，檢查尿酸鹽結(jié)晶。

Ogdie等的研究顯示，雙源CT檢查關(guān)節(jié)腫脹患者的尿酸鹽沉積的敏感度為0.87(95%CI 0.79～0.93)，特異度為0.84(95%CI 0.75～0.90)，AUCROC為0.90。盛雪霞等的研究顯示，雙源CT診斷痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的敏感度為0.92(95%CI 0.84～0.96)，特異度為0.88(95%CI 0.83～0.92)，AUCROC為0.91(95% CI 0.88～0.93)。趙迅冉的研究顯示，雙源CT診斷痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的假陽(yáng)性率為16.7%。

急性期的治療

及早抗炎止痛

“新指南”建議痛風(fēng)急性發(fā)作期及早(一般應(yīng)在24h內(nèi))進(jìn)行抗炎止痛治療。痛風(fēng)急性發(fā)作期，及早(24h以?xún)?nèi))有針對(duì)性地使用非甾體消炎藥(NSAIDs)、秋水仙堿和糖皮質(zhì)激素可有效抗炎鎮(zhèn)痛，提高患者生活質(zhì)量。

Van Durme等的研究顯示，痛風(fēng)急性發(fā)作患者使用NSAIDs比安慰劑在24h內(nèi)疼痛癥狀減輕50%方面效果更優(yōu)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(RR=2.75， 95%CI 1.13～6.72)。Van Echteld等的研究顯示，痛風(fēng)急性發(fā)作患者使用低劑量秋水仙堿(1.8mg/d)比安慰劑在24h內(nèi)疼痛癥狀減輕50%(RR=2.74， 95%CI 1.05～7.13)，以及32h內(nèi)疼痛癥狀減輕50%以上(RR=2.43， 95%CI 1.05～5.64)方面，效果更優(yōu)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

首選NSAIDs

“新指南”建議痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，首先考慮緩解患者的臨床癥狀。目前僅有間接證據(jù)比較不同非選擇性NSAIDs治療痛風(fēng)的相對(duì)療效與安全性。選擇性環(huán)氧化酶2(COX-2)抑制劑能更有針對(duì)性地抑制COX-2，減少胃腸道損傷等副作用，可用于有消化道高危因素的患者。

Walsem等的Meta分析顯示，針對(duì)骨關(guān)節(jié)炎和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)患者，雙氯芬酸和萘普生、布洛芬在6周和12周的疼痛緩解程度、6周和12周的身體功能改善程度、心血管不良事件發(fā)生率方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；雙氯芬酸胃腸道不良事件發(fā)生率低于萘普生(RR=0.30， 95%CI 0.20～0.60)和布洛芬(RR=0.50， 95%CI 0.30～0.90)。Zhang等的研究顯示，依托考昔治療痛風(fēng)急性發(fā)作的療效優(yōu)于吲哚美辛(WMD=-0.18， 95%CI -0.30～-0.07)，在疼痛緩解方面優(yōu)于雙氯芬酸(WMD=-0.46， 95%CI -0.51～-0.41)，在總不良反應(yīng)(RR=0.77， 95%CI 0.64～0.93)、藥物相關(guān)不良反應(yīng)(RR=0.64， 95%CI 0.50～0.81)、胃腸道不良反應(yīng)(RR=0.42， 95%CI 0.27～0.66)、頭暈(RR=0.37， 95%CI 0.16～0.85)等方面優(yōu)于吲哚美辛和雙氯芬酸。Patricia和David的研究顯示，痛風(fēng)急性發(fā)作患者使用藥物發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)比例依次為：依托考昔(OR=2.05， 95%CI 1.45～2.88)、依托度酸(OR=1.55， 95%CI 1.28～1.87)、羅非昔布(OR=1.45， 95%CI 1.33～1.59)、雙氯芬酸(OR=1.40， 95%CI 1.27～1.55)、吲哚美辛(OR=1.30， 95%CI 1.19～1.41)、布洛芬(OR=1.18，95%CI 1.11～1.25)、萘普生(OR=1.09， 95%CI 1.02～1.16)。潘奇和陳黔的研究顯示，與雙氯芬酸組比，依托考昔組患者的臨床癥狀有明顯改善(P＜0.05)；雙氯芬酸組治療總有效率(79%)顯著低于依托考昔組(96%)。依托考昔組發(fā)生不良反應(yīng)3例，雙氯芬酸組9例(P＜0.05)。夏紅梅的研究顯示，依托考昔治療80例急性痛風(fēng)患者，其疼痛緩解度優(yōu)于塞來(lái)昔布(P＜0.05)。

NSAIDs禁忌時(shí)

“新指南”建議痛風(fēng)急性發(fā)作期，對(duì)NSAIDs有禁忌的患者單獨(dú)使用低劑量秋水仙堿。高劑量秋水仙堿(4.8～6.0mg/d)能有效緩解痛風(fēng)急性期患者的臨床癥狀，但其胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率較高，且容易導(dǎo)致患者因不良反應(yīng)停藥。低劑量秋水仙堿(1.5～1.8mg/d)與高劑量秋水仙堿相比，在有效性方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在安全性方面，不良反應(yīng)發(fā)生率更低。低劑量秋水仙堿48h內(nèi)用藥效果更好。

濮永杰等的研究顯示，高劑量秋水仙堿和低劑量秋水仙堿在服藥后24h、32h關(guān)節(jié)疼痛緩解和疼痛評(píng)分減少≥2分方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與高劑量秋水仙堿比，低劑量秋水仙堿能明顯減少胃腸道反應(yīng)(RR=2.95， 95% CI 2.24～3.89)。蒙龍等的研究顯示，低劑量秋水仙堿與常規(guī)劑量秋水仙堿在關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分減少≥2分比例、疼痛緩解率和臨床有效率方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與常規(guī)劑量秋水仙堿比，低劑量秋水仙堿的胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率(RR=0.25， 95%CI 0.19～0.34)和總不良反應(yīng)發(fā)生率(RR=0.36， 95%CI 0.26～0.50)顯著降低。

激素短期使用

“新指南”指出痛風(fēng)急性發(fā)作期，短期單用糖皮質(zhì)激素，其療效和安全性與NSAIDs類(lèi)似。對(duì)急性痛風(fēng)患者短期單用糖皮質(zhì)激素(30mg/d，3d)可起到與NSAIDs同樣有效的鎮(zhèn)痛作用，且安全性良好，特別是對(duì)NSAIDs和秋水仙堿不耐受的急性發(fā)作期痛風(fēng)患者。

Janssens等的研究顯示，曲安奈德對(duì)比吲哚美辛的鎮(zhèn)痛效果，在1～2d、3～4d、10～14d后的關(guān)節(jié)疼痛得分方面，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Rainer等的研究顯示，我國(guó)香港地區(qū)急性痛風(fēng)患者口服潑尼松龍(30mg/d)與吲哚美辛的鎮(zhèn)痛效果相似，但吲哚美辛的不良反應(yīng)比潑尼松龍更多(19% 比6%，P＜0.001)。Janssens等的研究顯示，荷蘭急性痛風(fēng)患者口服潑尼松龍(35mg/d)和萘普生，第4天時(shí)對(duì)痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎初始治療的效果相似。90h后，潑尼松龍組患者的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分減少44.7mm，萘普生組減少46.0mm，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相似且較小，均在隨訪3周內(nèi)消失。馬亞萍的研究顯示，小劑量潑尼松(10mg，1次/d)對(duì)比秋水仙堿(0.5mg，3次/d)治療116例急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎患者的有效率分別為100%和86%(P＜0.05)；小劑量潑尼松的關(guān)節(jié)疼痛緩解時(shí)間為(6.2±0.5)h，秋水仙堿為(11.2±0.6)h(P＜0.05)；小劑量潑尼松組無(wú)明顯不良反應(yīng)，秋水仙堿組消化道不良反應(yīng)發(fā)生率高。

降尿酸治療的應(yīng)用

適用人群

“新指南”建議對(duì)急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作(＞2次/年)，有慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)石的患者進(jìn)行降尿酸治療。降尿酸治療的目標(biāo)是預(yù)防痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的急性復(fù)發(fā)和痛風(fēng)石的形成，幫助痛風(fēng)石溶解。將患者血尿酸水平穩(wěn)定控制在360μmol/L(6mg/dl)以下，有助于緩解癥狀，控制病情。

Sriranganathan等的研究顯示，別嘌醇、苯溴馬隆、別嘌醇聯(lián)合苯溴馬隆、非布司他、聚乙二醇重組尿酸酶(尚未在我國(guó)被批準(zhǔn)上市)通過(guò)降低尿酸，可以減少痛風(fēng)石。Abhishek等的研究顯示，對(duì)既往12個(gè)月內(nèi)痛風(fēng)發(fā)作＞2次的患者，血尿酸水平(OR=1.36， 95% CI 1.08～1.72)、痛風(fēng)病程(OR=1.27， 95% CI 1.10～1.46)是痛風(fēng)急性發(fā)作的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Akira等的研究顯示，急性痛風(fēng)發(fā)作與平均血尿酸水平有關(guān)(OR=0.42， 95%CI 0.31～0.57)，用降尿酸藥物能降低痛風(fēng)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(OR=0.22， 95%CI 0.10～0.47)。Li-Yu等的研究顯示，當(dāng)血尿酸持續(xù)數(shù)年控制在＜6mg/ dl時(shí)，能減少大部分患者膝關(guān)節(jié)滑囊的尿酸鹽結(jié)晶形成。Becker等的研究顯示，高劑量的非布司他(120mg/ d)能更好地緩解痛風(fēng)患者癥狀。Perez-Ruiz等的研究顯示，與單用別嘌醇[(0.57±0.18)mm/月]比，單用苯溴馬隆[(1.21±0.67)mm/月]或苯溴馬隆聯(lián)合別嘌醇[(1.53±0.45)mm/月]對(duì)痛風(fēng)石溶解效果好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

藥物選擇

“新指南”建議痛風(fēng)患者在進(jìn)行降尿酸治療時(shí)，抑制尿酸生成的藥物，建議使用別嘌醇或非布司他；促進(jìn)尿酸排泄的藥物，建議使用苯溴馬隆。

對(duì)抑制尿酸生成的藥物，非布司他在有效性和安全性方面較別嘌醇更具優(yōu)勢(shì)。對(duì)促進(jìn)尿酸排泄的藥物，苯溴馬隆和丙磺舒均可用于慢性期痛風(fēng)患者。苯溴馬隆在有效性和安全性方面優(yōu)于丙磺舒。使用別嘌醇時(shí)，應(yīng)從低劑量開(kāi)始，腎功能正常者起始劑量為0.1g/d，腎功能不全時(shí)劑量應(yīng)更低，逐漸增加劑量，密切監(jiān)視有無(wú)超敏反應(yīng)出現(xiàn)。使用苯溴馬隆時(shí)，應(yīng)從低劑量開(kāi)始，過(guò)程中增加飲水量，堿化尿液，避免與其他肝損害藥物同時(shí)使用。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者具體情況，有針對(duì)性的使用以上降尿酸藥物，并在用藥過(guò)程中警惕可能出現(xiàn)的肝、腎毒性和其他副反應(yīng)。

1.抑制尿酸生成藥物

Borghi和Perez-Ruiz的研究顯示，非布司他組中71%的痛風(fēng)患者血尿酸達(dá)目標(biāo)值，別嘌醇組中44%的痛風(fēng)患者血尿酸達(dá)目標(biāo)值；在安全性方面，非布司他優(yōu)于別嘌醇(OR=0.85， 95%CI 0.75～0.97)。此外，對(duì)腎功能受損的痛風(fēng)患者，非布司他優(yōu)于別嘌醇。Seth等的研究顯示：與安慰劑比，別嘌醇(300mg/ d)可增加血尿酸達(dá)目標(biāo)值在30d以上的痛風(fēng)患者比例(RR=49.11， 95%CI 3.15～765.58)。Erika等的研究顯示，非布司他(80mg/d)比別嘌醇(300mg/d)更能降低血尿酸水平(OR=0.31， 95%CI 0.24～0.39)，別嘌醇比非布司他發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)更高(RR=0.90， 95% CI 0.84～0.96)。楊婷等的研究顯示，與別嘌醇組比，非布司他組痛風(fēng)患者血尿酸更易于達(dá)到目標(biāo)值(＜6mg/ dl)(RR=1.56， 95%CI 1.22～2.00)。在安全性方面，非布司他組不良事件發(fā)生率低于別嘌醇組(RR=0.95， 95% CI 0.90～0.99)。

2.促進(jìn)尿酸排泄的藥物

Kydd等的研究顯示，相對(duì)于丙磺舒，使用苯溴馬隆的痛風(fēng)患者在2個(gè)月后更易達(dá)到血尿酸目標(biāo)值(82% 比57%，RR=1.43， 95%CI 1.02～2.00)。苯溴馬隆在總不良事件發(fā)生(2%比17%，RR=0.15， 95% CI 0.03～0.79)、因不良事件停藥(21%比47%，RR=0.43， 95%CI 0.25～0.74)方面優(yōu)于丙磺舒。

慢性腎病患者的治療

對(duì)合并慢性腎臟疾病的痛風(fēng)患者，“新指南”建議先評(píng)估腎功能，再根據(jù)患者具體情況使用對(duì)腎功能影響小的降尿酸藥物，并在治療過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。

慢性腎功能受損會(huì)影響降尿酸藥物的半衰期和排泄時(shí)間，對(duì)藥物代謝動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響降尿酸藥物的有效性和安全性。較高的血尿酸水平及尿酸鹽沉積會(huì)影響腎功能。抑制尿酸生成的藥物(別嘌醇和非布司他)和促進(jìn)尿酸排泄的藥物(苯溴馬隆)均可降低腎小球尿酸負(fù)荷。別嘌醇用于腎功能不全患者時(shí)起始劑量應(yīng)降低，逐漸增加劑量，密切監(jiān)測(cè)有無(wú)超敏反應(yīng)發(fā)生。非布司他應(yīng)用于輕中度腎功能不全的患者時(shí)，無(wú)需調(diào)整劑量。促尿酸排泄的藥物慎用于存在尿酸性腎結(jié)石的患者和重度腎功能不全的患者。

van Echteld等的研究顯示，對(duì)輕中度腎功能不全的痛風(fēng)患者，使用非布司他和苯溴馬隆安全、有效。Ma等的研究顯示，黃嘌呤氧化酶抑制劑和苯溴馬隆均能降低痛風(fēng)患者腎小球尿酸負(fù)荷，黃嘌呤氧化酶抑制劑組的肌酐清除率顯著改善。此外，血尿酸達(dá)標(biāo)(＜6mg/dl)的痛風(fēng)患者的尿酸排泄功能顯著改善。Becker等的研究顯示，對(duì)痛風(fēng)患者(2269例，其中65%為腎功能受損患者)，80mg/d非布司他的降尿酸效果優(yōu)于40mg/d非布司他和別嘌醇(200～300mg)(P＜0.001)；其中對(duì)腎功能受損的痛風(fēng)患者，80mg/d非布司他的降尿酸效果優(yōu)于40mg/d非布司他和別嘌醇(P＜0.001)，40mg/d非布司他優(yōu)于別嘌醇(P＜0.001)。在不良反應(yīng)發(fā)生率方面，兩種降尿酸藥物均無(wú)差別。

如何預(yù)防急性發(fā)作的藥物治療

“新指南”建議痛風(fēng)患者在降尿酸治療初期使用秋水仙堿預(yù)防急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)。痛風(fēng)患者在降尿酸治療初期，預(yù)防性使用秋水仙堿至少3～6個(gè)月可減少痛風(fēng)的急性發(fā)作，小劑量秋水仙堿安全性高，耐受性好。

Seth等的研究顯示，痛風(fēng)患者開(kāi)始降尿酸時(shí)，預(yù)防性使用秋水仙堿6個(gè)月能減少痛風(fēng)的急性發(fā)作。Karimzadeh等的研究顯示，在別嘌醇降尿酸的基礎(chǔ)上，3～6個(gè)月使用秋水仙堿預(yù)防、7～9個(gè)月使用秋水仙堿預(yù)防、10～12個(gè)月使用秋水仙堿預(yù)防，在隨訪6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)急性發(fā)作率分別為46%、11%、6%，隨訪1年后痛風(fēng)急性發(fā)作率分別為54%、28%、23%，平均復(fù)發(fā)時(shí)間分別為8個(gè)月、11個(gè)月、11個(gè)月。3～6個(gè)月使用秋水仙堿預(yù)防與7～9個(gè)月、10～12個(gè)月使用秋水仙堿預(yù)防，在痛風(fēng)急性發(fā)作頻率和平均復(fù)發(fā)時(shí)間方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。Borstad等的研究顯示，秋水仙堿在減少痛風(fēng)發(fā)作總次數(shù)、 0～3個(gè)月內(nèi)痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)、3～6個(gè)月內(nèi)發(fā)生痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)、嚴(yán)重痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)、痛風(fēng)復(fù)發(fā)次數(shù)方面均優(yōu)于安慰劑(P＜0.05)。

重視生活方式干預(yù)

“新指南”指出，調(diào)整生活方式有助于痛風(fēng)的預(yù)防和治療。痛風(fēng)患者應(yīng)遵循下述原則：(1)限酒；(2)減少高嘌呤食物的攝入；(3)防止劇烈運(yùn)動(dòng)或突然受涼；(4)減少富含果糖飲料的攝入；(5)大量飲水(每日2000ml以上)；(6)控制體重；(7)增加新鮮蔬菜的攝入；(8)規(guī)律飲食和作息；(9)規(guī)律運(yùn)動(dòng)；(10)禁煙。

飲酒(啤酒與白酒)，大量食用肉類(lèi)、海鮮(如貝類(lèi))、動(dòng)物內(nèi)臟，飲用富含果糖的飲料，劇烈運(yùn)動(dòng)，突然受涼，肥胖，疲勞，飲食、作息不規(guī)律，吸煙等均為痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素；規(guī)律作息和鍛煉，食用新鮮蔬菜是痛風(fēng)的保護(hù)因素。紅酒是否為痛風(fēng)發(fā)作的危險(xiǎn)因素目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不一致。

限酒

Wang等的研究顯示，飲酒可能增加痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，輕度飲酒(≤12.5g/d)(RR=1.16， 95% CI 1.07～1.25)、中度飲酒(12.6～37.4g/d) (RR=1.58， 95%CI 1.50～1.66)和重度飲酒(≥37.5g/d) (RR=2.64， 95%CI 2.26～3.09)均比不飲酒或偶爾飲酒容易發(fā)生痛風(fēng)。Choi等的研究顯示，酒精攝入量與痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈劑量效應(yīng)關(guān)系，當(dāng)酒精攝入量≥50g/d時(shí)，其痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)比不飲酒者高153%。每日飲啤酒373g者比不飲啤酒者的痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高49%(RR=1.49， 95% CI 1.32～1.70)；飲用烈酒將增加15%的痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。Neogi等的研究顯示，任何類(lèi)型的酒精(包括紅酒)均與痛風(fēng)急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。但Choi和Carhan的研究顯示，中等量的紅酒不會(huì)增加血尿酸水平。關(guān)寶生等的研究顯示，經(jīng)常飲酒者比偶爾飲酒者發(fā)生痛風(fēng)/高尿酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)高32%，偶爾飲酒者比幾乎不飲酒者發(fā)生痛風(fēng)/高尿酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)高32%。程曉宇等的研究顯示：經(jīng)常飲酒為痛風(fēng)發(fā)病的危險(xiǎn)因素(OR=7.081)。

減少高嘌呤食物的攝入

Choi等的研究顯示，食用大量肉類(lèi)(＞1.53份/d)者比食用少量肉類(lèi)(＜0.59份/d)者血尿酸水平平均高0.48mg/dl(95%CI 0.34～0.61)；食用大量海鮮(＞0.3份/d)者比食用少量海鮮(＜0.03份/d)者血尿酸水平平均高0.16 mg/dl(95%CI 0.06～0.27)；而食用大量乳制品(＞2.0份/d)者比食用少量乳制品(＜0.5份/d)者血尿酸水平平均低0.21mg/dl(95%CI -0.37～-0.04)。Choi等的研究顯示，食用大量肉類(lèi)(＞1.92份/d)者比食用少量肉類(lèi)(＜0.81份/d)者痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高(RR=1.41， 95% CI 1.07～1.86)；食用大量海鮮(＞0.56份/d)者比食用少量海鮮(＜0.15份/d)者痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高(RR=1.51， 95% CI 1.17～1.95)；而食用大量乳制品(＞2.88份/d)者比食用少量乳制品(＜0.88份/d)者痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)低(RR=0.56， 95%CI 0.42～0.74)；食用大量植物蛋白(＞5.9%總能量)者比食用少量植物蛋白(＜4.2%總能量)者痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)低(RR=0.73， 95%CI 0.56～0.96)。程曉宇等的研究顯示，大量食用肉類(lèi)、動(dòng)物內(nèi)臟、貝類(lèi)為痛風(fēng)發(fā)病的危險(xiǎn)因素(OR=2.994，OR=5.338，OR=6.111)。

防止劇烈運(yùn)動(dòng)或突然受涼

國(guó)家風(fēng)濕病數(shù)據(jù)中心的"痛風(fēng)高尿酸血癥患者多中心網(wǎng)絡(luò)注冊(cè)及隨訪研究"大數(shù)據(jù)顯示，劇烈運(yùn)動(dòng)是男性和女性痛風(fēng)患者發(fā)作的第三位誘因。突然受涼是女性痛風(fēng)發(fā)作的第二位誘因，是男性的第五位誘因。

減少富含果糖飲料的攝入

Choi等的研究顯示，富含果糖的飲料可增加女性患痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。Choi和Curhan的研究顯示，含糖軟飲料和果糖可增加男性患痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。

大量飲水(每日2000ml以上)

盧味等的研究顯示，接受飲食治療組(包括飲水量＞2500ml/d)的痛風(fēng)患者7d后痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)疼痛、局部紅腫消失，平均住院天數(shù)為11d；不接受飲食治療組(包括飲水量＜1500ml/d)的痛風(fēng)患者11～13d后痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)疼痛、局部紅腫消失，平均住院天數(shù)為17.5d。接受飲食治療組在血尿酸下降方面優(yōu)于不接受飲食治療組，P＜0.05。許全成的研究顯示，飲水過(guò)少是高尿酸血癥和痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素(OR=2.969， 95%CI 1.637～5.383)。

控制體重

Aune等的研究顯示，更高的BMI可增加痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)。與BMI為20kg/m2者比，BMI為25kg/m2、30kg/ m2、35kg/m2、40kg/m2者患痛風(fēng)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)度為1.78、2.67、3.62和4.64。Choi等的研究顯示，BMI為25～29.9kg/m2的痛風(fēng)患者數(shù)是BMI為21～22.9kg/m2痛風(fēng)患者數(shù)的1.95倍，BMI為30～34.9kg/m2的痛風(fēng)患者數(shù)是BMI為21～22.9kg/m2痛風(fēng)患者數(shù)2.33倍，BMI為＞35kg/m2的痛風(fēng)患者數(shù)是BMI為21～22.9kg/m2痛風(fēng)患者數(shù)的2.97倍。與體重變化維持在±1.81kg的痛風(fēng)患者比，體重增加13.61kg的痛風(fēng)患者數(shù)是其1.99倍，而體重減輕超過(guò)4.54kg的痛風(fēng)患者數(shù)是其0.61倍(95% CI 0.40～0.92)。邵繼紅等的研究顯示，肥胖(OR=2.91)是痛風(fēng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

增加新鮮蔬菜的攝入

程曉宇等的研究顯示，經(jīng)常性食用新鮮蔬菜是痛風(fēng)發(fā)病的保護(hù)因素(OR=0.072)。

規(guī)律飲食和作息

關(guān)寶生等的研究顯示，飲食不規(guī)律的人比飲食規(guī)律的人發(fā)生痛風(fēng)/高尿酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)高1.6倍，作息不規(guī)律的人比作息規(guī)律的人發(fā)生痛風(fēng)/高尿酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)高1.6倍。經(jīng)常疲勞者比偶爾疲勞者發(fā)生痛風(fēng)/高尿酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)高40%，偶爾疲勞者比很少疲勞者發(fā)生痛風(fēng)/高尿酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)高40%。

規(guī)律運(yùn)動(dòng)

張琳等的研究顯示，痛風(fēng)患者規(guī)律運(yùn)動(dòng)干預(yù)前后BMI、腰圍、甘油三酯、血糖、血尿酸、痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

禁煙

關(guān)寶生等的研究顯示，周?chē)私?jīng)常吸煙者比周?chē)伺紶栁鼰熣甙l(fā)生痛風(fēng)/高尿酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)高35%，周?chē)伺紶栁鼰熣弑戎車(chē)藥缀醪晃鼰熣甙l(fā)生痛風(fēng)/高尿酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)高35%。