穆亞寧　白進　黃彩虹　張孝興

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·臨床研究論著·

艾司洛爾對先天性心臟病患兒心肌保護作用的臨床研究

穆亞寧白進黃彩虹張孝興

目的研究艾司洛爾對先天性心臟病患兒的心肌保護作用。方法選取擇期行先天性心臟病手術(shù)的90例患兒為研究對象，隨機分為A、B組，每組各45例。術(shù)中A組患兒每1 L的St.Thomas’Ⅱ心臟停搏液中另加入1.5 ml艾司洛爾(規(guī)格為250 mg/ml)，B組患者則加入相同容量的生理鹽水。記錄患兒術(shù)后前4 h的收縮壓、中心靜脈壓(CVP)、心率、多巴胺及腎上腺素使用量。監(jiān)測患兒術(shù)后第1日和第1周的LVEF和心輸出量。結(jié)果2組患者的體外循環(huán)時間、拔管時間及ICU停留時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均﹥0.05)。A組有39例(87%)患兒術(shù)后使用強心藥，使用強心藥比例低于B組45例(100%，P=0.026)。在手術(shù)過程中，A組的CK-MB水平為(92.1±2.1) U/L，低于B組的 (110.9±4.5)U/L(P﹤0.05)。另外，A組術(shù)后1周的LVEF及心輸出量高于B組(P均﹤0.05)。結(jié)論艾司洛爾對先天性心臟病患兒具有較好的心肌保護作用，能夠減少患兒術(shù)后強心藥的使用，降低心肌損傷程度并增加患者術(shù)后1周的LVEF和心輸出量。

艾司洛爾；先天性心臟??；兒童；心肌保護

先天性心臟病是先天性畸形中最為常見的一類，約占各種先天畸形的28%，是指在胚胎發(fā)育時期由于心臟及大血管形成障礙或發(fā)育異常引起的解剖結(jié)構(gòu)異常，或出生后應(yīng)自動關(guān)閉的通道未能閉合的情形[1-2]。心臟手術(shù)主動脈阻斷常致患者缺血，再灌注損傷常引起患者不同程度的心律失常、心肌收縮無力甚至復(fù)蘇失敗，因此如何在術(shù)中保護好心肌、減輕缺血再灌注損傷成為目前心外科的研究熱點。艾司洛爾作為一種超短效選擇性β1受體阻斷劑，其消除半衰期僅為9 min，主要通過競爭心肌兒茶酚胺結(jié)合位點抑制β1受體活性[3]。大量研究顯示艾司洛爾可顯著降低心臟病手術(shù)中患者的心率和心肌收縮力、減輕心肌損傷及改善心肌缺血[4-6]。本文旨在評估艾司洛爾對先天性心臟病患兒的心肌保護作用，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、研究對象

2013年6月至2015年3月于我院擇期行先天性心臟病手術(shù)的90例兒童患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法隨機分為A、B兩組，每組各45例。納入標準包括年齡大于1歲且小于15歲；房間隔缺損或室間隔缺損患者；需體外循環(huán)下作心臟直視手術(shù)患者。排除嚴重肝腎疾病者；有其他基礎(chǔ)心臟疾病者；復(fù)雜先天性心臟病者及精神病者。本研究經(jīng)患兒監(jiān)護人知情同意，并獲醫(yī)院倫理委員會批準。

二、手術(shù)方法

2組患兒均在體外循環(huán)淺中低溫下行主動脈阻斷心內(nèi)直視手術(shù)，應(yīng)用德國Jostra體外循環(huán)機，美敦力膜式氧合器，St.Thomas’Ⅱ冷晶體心臟停搏液。A組患者每1 L的心臟停搏液中另加入艾司洛爾1.5 ml(規(guī)格為250 mg/ml)，B組患者加入相同容量的生理鹽水?；颊咧鲃用}阻斷后按照10～15 ml/kg將心臟停搏液注入主動脈根部，同時對患者進行降溫處理。在完成誘導(dǎo)麻醉和插管后，記錄患者的血流動力學(xué)參數(shù)包括動脈收縮壓、中心靜脈壓(CVP)和心率。接著，行上腔靜脈(SVC)、下腔靜脈(IVC)及動脈插管，建立體外循環(huán)后阻斷主動脈，降低患者體溫至28 ℃，于主動脈根部注入4 ℃心臟停搏液，修復(fù)室間隔缺損或房間隔缺損。手術(shù)結(jié)束后，患者恢復(fù)體溫，除去主動脈阻斷，終止體外循環(huán)并送至ICU。

三、觀察指標

測定患兒主動脈插管前(即手術(shù)前)、開放循環(huán)后(即手術(shù)中)及術(shù)后24 h三個時點的CK-MB水平；記錄患者術(shù)后4 h的動脈收縮壓(SBP)、CVP、心率、多巴胺及腎上腺素使用情況；監(jiān)測患者術(shù)后第1日和第1周的LVEF和心輸出量。另外，記錄患兒的拔管時間、ICU停留時間及術(shù)后并發(fā)癥。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)　　果

一、2組先天性心臟病患兒的一般情況比較

A、B組患兒在年齡、性別比例、臨床診斷、體外循環(huán)時間及阻斷時間等指標上均無顯著性差異(P>0.05)，表明2組具有可比性。另外，艾司洛爾的加入并沒有明顯增加患者的拔管時間及ICU停留時間，見表1。

二、2組先天性心臟病患兒術(shù)后臨床恢復(fù)情況比較

A組有39例(87%)患者使用強心藥，使用強心藥比例低于B組45例(100%)，且組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.026)，見表2。

三、2組先天性心臟病患兒不同手術(shù)階段的CK-MB的比較

2組CK-MB有差異(F=29.4，P<0.001)，即A組術(shù)中階段的CK-MB水平低于B組，不同時間存在差異(F=7 002.1，P<0.001),見表3。

四、2組先天性心臟病患兒血流動力學(xué)參數(shù)、LVEF及心輸出量比較

手術(shù)前2組患者的收縮壓、中心靜脈壓及心率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而在手術(shù)后，A組患者的收縮壓和中心靜脈壓低于B組。B組患者手術(shù)前后心輸出量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但A組患者術(shù)后心輸出量增加(P=0.03)。A組術(shù)后1周的LVEF、心輸出量高于B組(P<0.05)。見表4、5。

表1 2組先天性心臟病患兒一般情況比較

表2 2組先天性心臟病患兒術(shù)后強心藥使用情況　[例(%)]

注：aFisher確切概率法

表3 2組先天性心臟病患兒不同手術(shù)階段的CK-MB的比較(U/L)

討　　論

我國每年新增的先天性心臟病患者高達15～20萬，其外科手術(shù)方法主要根據(jù)心臟畸形種類和病理生理改變程度等綜合因素來確定，大致分為根治手術(shù)、姑息手術(shù)和心臟移植三類[7-9]。而心肌保護問題一直是困擾心外科醫(yī)師的一大難題。大量研究顯示，心肌保護主要依賴三點：一是適度降低體溫以減少心臟的能量代謝；二是使用心臟停搏液以避免缺血再灌注的損傷；三是縮短手術(shù)時間[10-12]。Bull等[13]曾指出心麻痹是保護心臟手術(shù)患兒心肌的重要手段之一。然而，盡管誘導(dǎo)心麻痹被認為是心肌保護的黃金標準，關(guān)于停跳液的確切類型尚未得到統(tǒng)一。對于此方面的研究，兒童報道明顯少于成人且存在分歧，主要原因是嬰幼兒未成熟心肌的結(jié)構(gòu)、代謝和功能均與成年不同。成人90%的三磷酸腺苷(ATP)來源于脂肪酸氧化，而兒童心臟能量的主要來源是葡萄糖。

表4 2組先天性心臟病患兒SBP、CVP及心率的比較

注：1 mm Hg=0.133 kPa

表5 2組先天性心臟病患兒LVEF及心輸出量比較

多項實驗和臨床研究曾表示選擇性β1受體阻斷劑能降低心肌缺血及再灌注的程度，其可能存在的機制包括降低心率和心臟收縮性、穩(wěn)定細胞膜及減少膜磷脂的過氧化[14-15]。本研究以艾司洛爾為例，利用前瞻性臨床試驗探討了β1受體阻斷劑對先天性心臟病患兒的心肌保護作用。術(shù)后正性肌力藥物的使用是評價心功能恢復(fù)的重要指標之一，劑量越大，使用時間越長，則表示心功能恢復(fù)越差。我們選用的正性肌力藥物有兩種，多巴胺和腎上腺素。結(jié)果顯示，A組有41例患者使用強心藥，比例明顯低于B組的45例，這表示艾司洛爾有助于患者術(shù)后心功能的盡快恢復(fù)，減少強心藥物的使用量。

CK-MB是心肌疾病診斷中最常見且特異性最強的一類指標。A、B組間CK-MB水平在術(shù)前和術(shù)后也無明顯差異。然而，在術(shù)中階段，A組的CK-MB水平顯著低于B組，提示A組患者使用艾司洛爾后其心肌損傷程度明顯低于B組。LVEF與心肌的收縮能力有關(guān)，心肌收縮能力越強，則心輸出量越多LVEF也越大。而心輸出量是評價循環(huán)系統(tǒng)效率高低的重要指標。本研究中，B組患者手術(shù)前后心輸出量無明顯差異，但A組患者術(shù)后心輸出量比術(shù)前明顯增加。A組術(shù)后1周的LVEF及心輸出量也明顯高于B組。另外對于血壓指標，在手術(shù)前2組患者收縮壓和CVP均無顯著性差異，而在手術(shù)后A組患者的收縮壓和CVP顯著低于B組。血壓升高常?？稍黾有呐K負擔(dān)甚至對其功能產(chǎn)生負性作用，該結(jié)果均與上述結(jié)論相對應(yīng)。

綜上所述，艾司洛爾對先天性心臟病兒科患者具有良好的心肌保護作用，能顯著減少患兒術(shù)后強心藥的使用，降低心肌損傷程度并增加患者術(shù)后1周的LVEF和心輸出量。

[1]Erikssen G, Liest?l K, Seem E, Birkeland S, Saatvedt KJ, Hoel TN, D?hlen G, Skulstad H, Svennevig JL, Thaulow E, Lindberg HL. Achievements in congenital heart defect surgery: a prospective, 40 year study of 7038 patients. Circulation, 2015，131(4):337-346.

[2]Sun R, Liu M, Lu L, Zheng Y, Zhang P. Congenital heart disease: causes, diagnosis, symptoms, and treatments. Cell Biochem Biophys, 2015，72(3)：857-860.

[3]Er F, Erdmann E, Nia AM, Dahlem KM, Biesenbach E, Herrfurth T, Taghiyev Z, Le MT, Hellmich M, Kuhr K, Caglayan E, Gassanov N. Esmolol for tight heart rate control in patients with STEMI: design and rationale of the beta-blocker in acute myocardial infarction (BEAT-AMI) trial. Int J Cardiol, 2015, 190: 351-352.

[4]Morelli A, Ertmer C, Westphal M, Rehberg S, Kampmeier T, Ligges S, Orecchioni A, D’Egidio A, D’Ippoliti F, Raffone C, Venditti M, Guarracino F, Girardis M, Tritapepe L, Pietropaoli P, Mebazaa A, Singer M. Effect of heart rate control with esmolol on hemodynamic and clinical outcomes in patients with septic shock: a randomized clinical trial. JAMA, 2013, 310(16):1683-1691.

[5]何益平, 郭航遠, 彭放,裘宇芳，楊芳芳. 胺碘酮聯(lián)合鹽酸艾司洛爾救治心室電風(fēng)暴的臨床分析. 嶺南心血管病雜志, 2014, 20(1):71-73.

[6]胡秋玲, 夏立志, 張鵬宇,周殷. 艾司洛爾靜脈應(yīng)用治療交感風(fēng)暴48例. 中國老年學(xué)雜志, 2013, 33(11)：2681-2682.

[7]Singh Y, Chee YH, Gahlaut R. Evaluation of suspected congenital heart disease. Paediatrics and Child Health, 2015, 25(1): 7-12.

[8]Liao C, Li R, Fu F, Xie G, Zhang Y, Pan M, Li J, Li D. Prenatal diagnosis of congenital heart defect by genome-wide high-resolution SNP array. Prenat Diagn, 2014, 34(9): 858-863.

[9]趙世華. 中國先天性心臟病介入治療:成功與挑戰(zhàn). 中國循環(huán)雜志, 2014, 28(8):565-567.

[10]Gill R, Kuriakose R, Gertz ZM, Salloum FN, Xi L, Kukreja RC. Remote ischemic preconditioning for myocardial protection: update on mechanisms and clinical relevance. Mol Cell Biochem, 2015, 402(1-2): 41-49.

[11]Sabatino L, Iervasi G, Pingitore A. Thyroid hormone and heart failure: from myocardial protection to systemic regulation. Expert Rev Cardiovasc Ther, 2014, 12(10): 1227-1236.

[12]Zeng J, He W, Qu Z, Tang Y, Zhou Q, Zhang B. Cold blood versus crystalloid cardioplegia for myocardial protection in adult cardiac surgery: a meta-analysis of randomized controlled studies. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2014, 28(3): 674-681.

[13]Bull C, Cooper J, Stark J. Cardioplegic protection of the child’s heart. J Thorac Cardiovasc Surg, 1984, 88(3):287-293.

[14]Bessho R, Chambers DJ. Myocardial protection with oxygenated esmolol cardioplegia during prolonged normothermic ischemia in the rat. J Thorac Cardiovasc Surg, 2002，124(3):340-351.

[15]Liu XK, Engelman RM, Agrawal HR, Das DK. Preservation of membrane phospholipids by propranolol, pindolol, and metoprolol: a novel mechanism of action of beta-blockers. J Mol Cell Cardiol, 1991,23(5):1091-1100.

(本文編輯：楊江瑜)

Clinical efficacy of esmolol on myocardial protection in pediatrics with congenital heart disease

MuYaning,BaiJin，HuangCaihong，ZhangXiaoxing.

DepartmentofPediatric,BaojiMaternalandChildrenHealthCareHospital,Baoji721000,China

Correspondingauthor,BaiJin,E-mail：baijing19821210@163.com

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of esmolol on myocardial protection in pediatrics diagnosed with congenital heart disease. MethodsNinety pediatric patients scheduled to undergo the surgery of congenital heart disease were chosen and randomly divided into groups A and B(n=45 for each group). For the patients in the group A, 1.5 ml of esmolol at a dose of 250 mg/ml was supplemented to 1L of St. Thomas’Ⅱ solution, and an equivalent quantity of normal saline was added in the group B. Systolic arterial blood pressure, central venous pressure (CVP), heart rate, the administration amount of dopamine and epinephrine were recorded within 4 h after surgery. Left ventricle ejection fraction (LVEF) and cardiac output (CO) were measured at 1 d and 1 week following surgery. ResultsThere was no significant difference in the cardiopulmonary bypass, time of extubation and length of ICU stay between two groups (allP>0.05). In the group A, 39 patients (87%) were administered with the inotrope after surgery, significantly lower than 45 (100%) in the group B (P=0.026). Intraoperatively, the CK-MB level in the group A was (92.1±2.1) U/L, significantly lower compared with (110.9±4.5)U/L in the group B (P<0.05).Furthermore, the LVEF and CO in the group A were considerably higher than and in the group B at postoperative 1 week (bothP<0.05). ConclusionsEsmolol exerts effective effect upon myocardial protection in pediatrics with congenital heart disease, which can reduce postoperative use of inotrope, mitigate the severity of myocardial damage and increase the LVEF and CO at postoperative 1 week.

Esmolol; Congenital heart defect; Children; Myocardial protection

10.3969/j.issn.0253-9802.2016.09.012

721000 寶雞，寶雞市婦幼保健院兒科(穆亞寧)；718000 榆林, 陜西榆林市第一醫(yī)院兒科(白進，黃彩虹);721000 寶雞，陜西寶雞市婦幼保健院兒童醫(yī)院(張孝興)

，白進，E-mail：baijing19821210@163.com

2016-04-06)