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      基于泰爾指數(shù)我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)差異多分解研究*

      2016-10-26 05:21:48濱州醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院264003
      關(guān)鍵詞:人均收入泰爾城鎮(zhèn)職工

      濱州醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院(264003)

      李華業(yè) 胡西厚

      ?

      基于泰爾指數(shù)我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)差異多分解研究*

      濱州醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院(264003)

      李華業(yè)胡西厚

      隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的推進(jìn),目前我國(guó)已構(gòu)建覆蓋全民的醫(yī)保制度體系,由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)?!?、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)保”)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度構(gòu)成。2014年國(guó)務(wù)院提出將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩大制度合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),這一政策保證了城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民享受醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性。然而城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工同樣生活在城市,他們享受的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇卻存在較大的差異。

      醫(yī)療保險(xiǎn)公平性問(wèn)題一直是學(xué)術(shù)界關(guān)注的重點(diǎn)[1-4]。隨著三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施,城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的非均等化[5]以及城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌[6-7]成為近幾年的焦點(diǎn)。而關(guān)于職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的比較研究并不多見(jiàn)。

      本文擬運(yùn)用泰爾指數(shù)比較職工醫(yī)保和居民醫(yī)保之間的差異,并進(jìn)一步對(duì)兩項(xiàng)制度不同區(qū)域之間的差異進(jìn)行分解,以期為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的統(tǒng)籌發(fā)展提供對(duì)策建議。

      研究方法和數(shù)據(jù)來(lái)源

      1.指標(biāo)選取和數(shù)據(jù)來(lái)源

      根據(jù)指標(biāo)的科學(xué)性、可得性和代表性的原則,本文選取醫(yī)療保險(xiǎn)基金人均收入和醫(yī)療保險(xiǎn)人均支出作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。醫(yī)療保險(xiǎn)基金人均收入由每一年的醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入額除以對(duì)應(yīng)年份醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù),醫(yī)療保險(xiǎn)基金人均支出由每一年的醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出額除以對(duì)應(yīng)年份醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)。

      本文數(shù)據(jù)來(lái)源于國(guó)家統(tǒng)計(jì)年鑒,由于各省份的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)官方數(shù)據(jù)最早只能搜集到2011年,因此本文選取2011年到2013年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

      在區(qū)域分解研究中,根據(jù)統(tǒng)計(jì)年鑒的分類標(biāo)準(zhǔn),將我國(guó)分為東部、中部和西部三個(gè)地區(qū),東部地區(qū)包括北京、天津、上海、河北、遼寧、山東、江蘇、浙江、福建、廣東、海南11個(gè)省、直轄市;中部地區(qū)包括吉林、黑龍江、山西、河南、安徽、江西、湖北、湖南8個(gè)?。晃鞑康貐^(qū)包括內(nèi)蒙古、重慶、廣西、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆12個(gè)省、自治區(qū)、直轄市,不包括港澳臺(tái)地區(qū)。

      2.研究方法選擇

      由于泰爾指數(shù)具有把整體差異性分為組內(nèi)與組間差異的特性,被廣泛用于區(qū)域整體差異以及區(qū)域間差異的實(shí)證研究[8]。由于本文研究的是職工醫(yī)保和居民醫(yī)保制度間的整體差異,以及每種制度內(nèi)部的區(qū)域差異,因此,選擇泰爾指數(shù)較為合適。泰爾指數(shù)的計(jì)算公式如下:

      (1)

      以計(jì)算參保人數(shù)為權(quán)重的醫(yī)療保險(xiǎn)基金人均收入泰爾指數(shù)為例解釋公式(1),T表示泰爾指數(shù),i表示省份,n表示省份總數(shù),Pi為各省份職工或居民醫(yī)保參保人口數(shù)占全國(guó)或?qū)?yīng)地區(qū)(東、中、西部)參保人口總數(shù)的比重,F(xiàn)i為各省份職工或居民醫(yī)保基金人均收入占全國(guó)或?qū)?yīng)地區(qū)人均收入總和的比重。泰爾指數(shù)值越高表示差異越大,也即公平性差;指數(shù)值越低表示差異越小。

      泰爾指數(shù)分解的計(jì)算方法:

      T總=T組間+T組內(nèi)

      (2)

      (3)

      (4)

      式(2)、(3)和(4)中T總表示職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的總泰爾指數(shù),T組間表示組間的差異,即職工和居民醫(yī)療保險(xiǎn)兩種制度之間基金人均收入的差異;T組內(nèi)表示組內(nèi)差異,即職工和居民醫(yī)療保險(xiǎn)各制度內(nèi)部之間基金人均收入的差異;k表示分組,m表示分組的總數(shù)。在該研究中m=2,即分為職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩組。Pk為各組醫(yī)保參保人口數(shù)占兩組總參保人口的比重,F(xiàn)k為各組醫(yī)?;鹑司杖胝純山M人均收入總和的比重。而Tk表示各組內(nèi)部的泰爾指數(shù),計(jì)算方法同公式(1),T組內(nèi)實(shí)際上是對(duì)Tk用人均收入進(jìn)行加權(quán)后的組內(nèi)差異,后文中的組內(nèi)差異都是指T組內(nèi)。

      進(jìn)一步分析泰爾指數(shù)的貢獻(xiàn)率,通過(guò)貢獻(xiàn)率大小可解釋城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間差異的來(lái)源因素,計(jì)算公式如下:

      組內(nèi)差異貢獻(xiàn)率=T組內(nèi)/T總

      (5)

      組間差異貢獻(xiàn)率=T組間/T總

      (6)

      3.統(tǒng)計(jì)學(xué)意義檢驗(yàn)

      首先利用SPSS軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn),如果符合正態(tài)分布,采用卡方檢驗(yàn);如果不符合正態(tài)分布,采用非參數(shù)檢驗(yàn)方法。

      研究結(jié)果

      1.城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)變化趨勢(shì)分析

      (1)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義檢驗(yàn)

      秩和檢驗(yàn)計(jì)算得2011-2013年居民醫(yī)保基金人均收入、支出以及職工醫(yī)?;鹑司С龅腜值小于0.05,而職工醫(yī)?;鹑司杖氲腜值大于0.05,因此居民醫(yī)?;鹑司杖?、支出以及職工醫(yī)保基金人均支出在2011到2013年的變化趨勢(shì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而職工醫(yī)保基金人均收入的變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      (2)變化趨勢(shì)分析

      從表1可以看出,我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金人均支出和居民醫(yī)?;鹑司杖搿⑷司С鲈?011-2013年間呈上升趨勢(shì),其中職工醫(yī)?;鹑司С鲈鲩L(zhǎng)1.2倍,居民醫(yī)保基金人均收入增長(zhǎng)1.5倍,居民醫(yī)保基金人均支出增長(zhǎng)1.8倍。居民醫(yī)?;鹑司杖牒椭С鲈鲩L(zhǎng)幅度大于職工醫(yī)保。

      從絕對(duì)數(shù)值來(lái)比較,職工醫(yī)保基金人均收入和人均支出都高于居民醫(yī)保的人均值;從二者的比例來(lái)看,2011到2013年間職工醫(yī)保和居民醫(yī)保在基金人均支出的比值從9.41降為6.47,這表明職工醫(yī)保和居民醫(yī)保在基金人均支出的差距在縮小。

      2.城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)差異的泰爾指數(shù)分析

      (1)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義檢驗(yàn)

      非參數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果顯示2011-2013年職工醫(yī)保和居民醫(yī)?;鹑司杖?、人均支出的漸進(jìn)顯著性值均小于0.05,由此可知:職工醫(yī)保和居民醫(yī)保基金人均收入、人均支出在兩制度間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      (2)總泰爾指數(shù)分析

      由本文公式(1)、(2)、(3)和(4)計(jì)算可得表2。從表2可以看出,職工醫(yī)保和居民醫(yī)保醫(yī)療保險(xiǎn)基金人均收入和人均支出的泰爾指數(shù)值都在0.36以上,這表示兩種制度之間存在較明顯的不公平性。而居民醫(yī)?;鹑司杖牒腿司С龅慕M內(nèi)差異泰爾指數(shù)均在0.03左右,可以看出居民醫(yī)保在各省份之間的公平性較好。

      表2 城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的泰爾指數(shù)

      (3)城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)泰爾指數(shù)的分解分析

      根據(jù)本文公式(4)、(5)和(6)計(jì)算可得表3。根據(jù)表3可對(duì)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的總泰爾指數(shù)進(jìn)行分解,分解的結(jié)果為職工醫(yī)保內(nèi)部的差異對(duì)總泰爾指數(shù)的貢獻(xiàn)率最高,其次為職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩制度之間的差異,而居民醫(yī)保的組內(nèi)差異對(duì)總差異的貢獻(xiàn)率較小。因此,職工醫(yī)保和居民醫(yī)保在基金人均收入和人均支出方面的差距均是大部分源于職工醫(yī)保內(nèi)部的差異,也即職工醫(yī)保各省份之間的差異。

      表3 城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率

      鑒于以上分析結(jié)果,我們進(jìn)一步按照區(qū)域劃分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)職工醫(yī)保基金人均收入和人均支出的差異進(jìn)行泰爾指數(shù)分解計(jì)算。

      3.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)泰爾指數(shù)的區(qū)域分解

      (1)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義檢驗(yàn)

      非參數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果顯示職工醫(yī)?;鹑司杖?、人均支出按在不同區(qū)域間的差異的P值均小于0.05,因此,職工醫(yī)?;鹑司杖?、人均支出在東部、中部和西部之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      (2)泰爾指數(shù)分析

      根據(jù)上面分析可知職工醫(yī)保內(nèi)部差異較大,我們進(jìn)一步運(yùn)用泰爾指數(shù)計(jì)算公式,依據(jù)區(qū)域劃分標(biāo)準(zhǔn),對(duì)我國(guó)職工醫(yī)?;鹑司杖牒腿司С龅奶栔笖?shù)進(jìn)行分解計(jì)算,計(jì)算結(jié)果為表4和表5??梢钥闯觯毠めt(yī)?;鹑司杖朐诟魇》葜g的總泰爾指數(shù)為0.2左右,基金人均支出的泰爾指數(shù)略低于人均收入的泰爾指數(shù)。

      表4中,根據(jù)我國(guó)東部、中部、西部以及區(qū)域間各自的泰爾指數(shù)和貢獻(xiàn)率,可以看出我國(guó)職工醫(yī)?;鹑司杖氲牟町愔饕獊?lái)源于西部地區(qū),也即西部地區(qū)各省份之間內(nèi)部差異性最大,其次為東中西部的區(qū)域間差異較大,東部地區(qū)稍次,中部地區(qū)內(nèi)部差異性最小。

      表4 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金人均收入泰爾指數(shù)的區(qū)域分解統(tǒng)計(jì)表

      表5職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金人均支出在東部、中部、西部以及區(qū)域間各自的泰爾指數(shù)和貢獻(xiàn)率,可以看出職工醫(yī)保基金人均支出的差異同樣是主要來(lái)源于西部地區(qū),也即西部地區(qū)各省份之間內(nèi)部差異性最大,與人均收入的差異性相似,職工醫(yī)保人均支出在中部地區(qū)內(nèi)部差異性也是最小。

      表5 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金人均支出泰爾指數(shù)的區(qū)域分解統(tǒng)計(jì)表

      4.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)域差異分析

      非參數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果顯示居民醫(yī)?;鹑司杖?、人均支出在不同區(qū)域間差異的P值均大于0.05。因此,居民醫(yī)保基金人均收入、人均支出在東部、中部和西部之間的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故不再對(duì)居民醫(yī)?;鹑司杖?、人均支出的數(shù)據(jù)進(jìn)行泰爾指數(shù)計(jì)算。

      討  論

      1.改變制度分割現(xiàn)狀,減小職工醫(yī)保和居民醫(yī)保制度間差異

      根據(jù)上述分析結(jié)果可知職工醫(yī)保和居民醫(yī)保之間的差異主要來(lái)源于制度間差異和職工醫(yī)保內(nèi)部差異。我國(guó)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的基金人均收入和人均支出水平都在不斷提高,但是二者之間泰爾指數(shù)水平較高,也即二者的差距較明顯。分析職工醫(yī)保和居民醫(yī)保差異明顯的原因在于我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的分割現(xiàn)狀。隨著2014年我國(guó)實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的合并,解決了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度分割的現(xiàn)狀,但城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度分割仍然存在。

      在今后改革過(guò)程中,各省應(yīng)不斷探索基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合,讓城鄉(xiāng)居民可以與城鎮(zhèn)職工共享經(jīng)濟(jì)發(fā)展的成果,實(shí)現(xiàn)相對(duì)公平。

      2.提高統(tǒng)籌層次,降低職工醫(yī)保制度內(nèi)部差異

      根據(jù)上述分析結(jié)果可知,我國(guó)各地城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的基金人均收入和支出水平有較大的差距。分析原因在于醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次低,導(dǎo)致各區(qū)域以及各省份之間醫(yī)療保險(xiǎn)水平的差異較大。

      目前我國(guó)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次在大部分地區(qū)仍是縣級(jí)統(tǒng)籌,只有部分達(dá)到了市級(jí)統(tǒng)籌。國(guó)家應(yīng)制定提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次的進(jìn)度表,要求各級(jí)政府明確責(zé)任、循序漸進(jìn),從市級(jí)統(tǒng)籌到省級(jí)統(tǒng)籌逐步過(guò)渡,為實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌奠定基礎(chǔ)。

      3.強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)績(jī)效考核,提升城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性

      目前,正值各地城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度并軌之時(shí),中央政府應(yīng)將該項(xiàng)工作與地方政府政績(jī)考核相掛鉤,制定明確的醫(yī)療保險(xiǎn)績(jī)效考核指標(biāo)體系并實(shí)施目標(biāo)管理考核辦法,通過(guò)強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)績(jī)效考核機(jī)制提高各地政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌工作的重視程度。

      小  結(jié)

      綜上所述,職工醫(yī)保和居民醫(yī)保之間在基金人均收入和人均支出方面都存在較大的差異,在同樣的醫(yī)療環(huán)境下,城鎮(zhèn)居民承受著更大的醫(yī)療費(fèi)用壓力。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)打破制度分割實(shí)現(xiàn)各群體間的統(tǒng)一,打破地域分割,實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌層次在各區(qū)域間的提高。

      本文不足之處在于數(shù)據(jù)資源有限,不能深入分析城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的變化趨勢(shì);另外,對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)績(jī)效考核指標(biāo)體系的構(gòu)建未展開(kāi)討論。今后,隨著居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的深入開(kāi)展,本文將不斷充實(shí)數(shù)據(jù),跟蹤研究;同時(shí)在醫(yī)療保險(xiǎn)績(jī)效考核方面將進(jìn)一步深度討論。

      [1]吳成丕.中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中的公平性研究——以威海為例.經(jīng)濟(jì)研究,2003,(6):54-63.

      [2]吳傳儉,梅強(qiáng),周綠林,等.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公平性與政府保險(xiǎn)政策建議研究.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2005,24(4):24-26.

      [3]趙奕鈞.基于收入分配差異模型的我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)公平性實(shí)證研究.統(tǒng)計(jì)與決策,2012,(20):101-105.

      [4]李珍,趙青.制度變遷視角下的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)公平性評(píng)估.北京社會(huì)科學(xué),2014,(7):31-37.

      [5]張勇.我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障非均等化:現(xiàn)狀、原因及對(duì)策.山東行政學(xué)院學(xué)報(bào),2011,(4):12-15.

      [6]仇雨臨,郝佳.城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌發(fā)展的路徑研究——基于東莞、太倉(cāng)、成都和西安的實(shí)地調(diào)研.人口與經(jīng)濟(jì),2011,(4):64-69.

      [7]顧海.城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌模式分析——基于福利效應(yīng)視角.南京農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版),2012,12(1):112-117.

      [8]于成學(xué).中國(guó)區(qū)域經(jīng)濟(jì)差異的泰爾指數(shù)多指標(biāo)測(cè)度研究.華東經(jīng)濟(jì)管理,2009,23(7):40-44.

      (責(zé)任編輯:郭海強(qiáng))

      教育部人文社會(huì)科學(xué)研究規(guī)劃基金項(xiàng)目(14YJAZH032)

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