主要診斷與根本死因的異同及正確應(yīng)用

陳　梅　高　筠　曹秀堂Δ　魏大成　游賢蓉　張　菊

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主要診斷與根本死因的異同及正確應(yīng)用

陳梅1高筠2曹秀堂2Δ魏大成1游賢蓉1張菊1

【提要】目的了解出院主要診斷與根本死因判斷一致性程度。方法對(duì)某院2013年571例死亡病例的出院主要診斷與校正后根本死因進(jìn)行一致性比對(duì)分析。結(jié)果主要診斷與根本死因在系統(tǒng)疾病的一致率為86.2%，一致性較好；在三位數(shù)類目的一致率為78.3%，不一致率超過(guò)1/5。不一致主要出現(xiàn)在腫瘤、循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)疾病。結(jié)論單死因分析應(yīng)采用根本死亡原因作為統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。

根本死亡原因主要診斷國(guó)際疾病分類

出院診斷(diagnosis)指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷[1]。它的填寫是根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度、復(fù)雜程度以及治療情況等，是以治療為目的。主要診斷是指本次診療過(guò)程中主要治療的疾病。

根本死亡原因(underlying cause of death，UCD)由世界衛(wèi)生組織提出，用于死因分類，進(jìn)行單原因統(tǒng)計(jì)分析。它是綜合死因鏈(直接死因，中間死因，根本死因)上的內(nèi)容最后確定的一環(huán)，是直接死因的啟動(dòng)原因，帶有根本性。它不是并發(fā)癥或繼發(fā)癥，而是引起一系列疾病并最終導(dǎo)致死亡的那個(gè)原因，不管那個(gè)原因發(fā)生在死前多長(zhǎng)時(shí)間。根本死亡原因主要是從防止死亡的角度來(lái)考慮死因，目的在于終斷疾病的中間環(huán)節(jié)，有效地阻止死亡的發(fā)生[2]。

出院主要診斷與根本死因是兩個(gè)不同的概念，研究的側(cè)重點(diǎn)不同，它們之間存在交集，但不完全一致。臨床上，因?yàn)樵S多情況下，死亡不是單一疾病或損傷的后果，還有一些其他的因素在死亡發(fā)生的不同環(huán)節(jié)上、不同程度地起著作用，使得根本死亡原因的界定存在一定難度[3]。

目前，國(guó)內(nèi)部分研究做死因順位和死亡譜分析時(shí)，采用出院主要診斷作為主要死亡原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分析結(jié)果對(duì)疾病帶給人群危害的估計(jì)可能會(huì)發(fā)生偏差。目前，關(guān)于出院主要診斷與根本死因一致性程度的研究鮮見相關(guān)報(bào)道。

本文對(duì)2013 年某院出院死亡病例的出院主要診斷與根本死因進(jìn)行一致性比對(duì)分析，了解出院主要診斷與根本死因判斷一致性程度。

資料與方法

1.資料

出院死亡病例信息來(lái)自于醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)，病例出院診斷信息來(lái)自病案首頁(yè)，由病案編碼專業(yè)人員根據(jù)《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(international classification of diseases，ICD-10)》進(jìn)行編碼；病例根本死亡原因來(lái)自《居民死亡醫(yī)學(xué)證明(推斷)書》，所有導(dǎo)致或促進(jìn)死亡的疾病及其編碼均由死亡監(jiān)測(cè)上報(bào)人員根據(jù)ICD-10死亡編碼規(guī)則進(jìn)行信息比對(duì)和校準(zhǔn)，正確選擇根本死因，資料完整性和可靠性達(dá)到死因網(wǎng)絡(luò)直報(bào)質(zhì)量要求。

2.方法

國(guó)際疾病分類是依據(jù)疾病的某些特征，按照規(guī)則將疾病分門別類，使其成為一個(gè)有序的組合，并用編碼的方法來(lái)表示的系統(tǒng)。它共有21章，其中3～14章都是按照解剖系統(tǒng)進(jìn)行分類，其他章節(jié)為特殊組合章。ICD編碼由四位數(shù)組成，編碼的第一位數(shù)是一個(gè)字母，每個(gè)字母都與特定的一章有關(guān)，字母D和H除外；類目指三位數(shù)編碼，包括一個(gè)字母和兩位數(shù)字，例如：A01傷寒和副傷寒[4]。

采用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS16.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，一致性檢驗(yàn)中，一般認(rèn)為當(dāng)kappa≥0.75時(shí)兩者的一致性較好，0.4≤kappa<0.75時(shí)一致性一般，kappa<0.4時(shí)兩者一致性較差。編碼一致率是指以根本死因的編碼作為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算出院主要診斷編碼與根本死因編碼三位數(shù)類目編碼一致的例數(shù)所占比例。以α=0.05作為統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

結(jié)　　果

1.基本情況

2013年全院共有出院病人108334例，死亡597例，總病死率0.55%；出院病人中男性59442例，死亡374例，病死率0.63%，女性48892例，死亡223例，病死率0.46%；男性病死率高于女性病死率(χ2=14.66，P<0.001)。出院人口性別比為121.6，死亡人口性別比為167.7。

2.主要診斷與根本死因在系統(tǒng)疾病的一致性

根據(jù)出院主要診斷和根本死因的ICD-10編碼將疾病歸入國(guó)際疾病分類的各章節(jié)。對(duì)于外傷致死病人，因主要診斷是描述損傷的臨床表現(xiàn)，是主要治療的內(nèi)容，而根本死因是報(bào)告導(dǎo)致?lián)p傷的外部原因，它們從兩個(gè)側(cè)面反映損傷的危害，在編碼上兩者完全不一致；故本分析中剔除根本死因?yàn)橥庖虻牟∪?6例，進(jìn)入一致性分析病例為571例。本研究中以根本死因的編碼為標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝疾病死亡8人，肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病死亡7人，先天畸形、變形和染色體異常死亡7人，某些傳染病和寄生蟲病死亡5人，血液及造血器官疾病死亡4人，起源于圍生期的某些情況死亡2人，皮膚及皮下組織疾病死亡1人，妊娠、分娩和產(chǎn)褥期死亡1人，共計(jì)35人；因這些疾病死亡例數(shù)較少，故均將其歸為其他。各系統(tǒng)疾病在根本死因疾病分類及在主要診斷疾病分類的分布情況見表1。國(guó)際疾病分類的各系統(tǒng)疾病主要診斷與根本死因的總體一致率為86.2%，一致性較好(總kappa系數(shù)為0.794，P<0.001)。

表1　主要診斷與根本死因在各系統(tǒng)疾病的一致性

3.主要診斷與根本死因在三位數(shù)類目碼中的一致性

以出院主要診斷和根本死因ICD-10編碼的三位數(shù)類目為分類節(jié)點(diǎn)判斷一致性后，將它們歸入國(guó)際疾病分類的各章節(jié)。以根本死因的編碼作為標(biāo)準(zhǔn)比對(duì)主要診斷與根本死因的一致情況見表2，一致率為78.3%，不一致率超過(guò)1/5。死因順位前5位疾病的一致率為腫瘤89.6%，循環(huán)系統(tǒng)70.7%，呼吸系統(tǒng)71.1%，消化系統(tǒng)56.0%，泌尿生殖系統(tǒng)64.7%。編碼細(xì)化后各系統(tǒng)疾病的三位數(shù)類目編碼的一致例數(shù)較直接歸入國(guó)際疾病分類的各章節(jié)均減少，共計(jì)減少45例，其中腫瘤13例，循環(huán)系統(tǒng)13例，呼吸系統(tǒng)9例，消化系統(tǒng)2例，泌尿生殖系統(tǒng)1例和其他7例，一致率降低7.9%。

討　　論

死亡信息是人口管理與生命統(tǒng)計(jì)的基本信息來(lái)源，因死亡界限清晰，資料收集確切，死因分析比疾病統(tǒng)計(jì)具有更明確、更直接的含義，它是衛(wèi)生數(shù)據(jù)中最可靠的類型[5]。死因統(tǒng)計(jì)為促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和制定人口健康政策提供了信息支撐。正確的死因分析是制定衛(wèi)生工作計(jì)劃的基礎(chǔ)，評(píng)價(jià)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的依據(jù)，確定衛(wèi)生工作方針政策的前提。源頭數(shù)據(jù)的質(zhì)量直接決定著后續(xù)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的可靠性和有效性直接影響到統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果以及預(yù)測(cè)能否得出正確的結(jié)論。

表2　主要診斷與根本死因編碼的一致率情況

ICD-10是國(guó)際通用的疾病和死亡原因分類的標(biāo)準(zhǔn)化工具。三位數(shù)類目表是向世界衛(wèi)生組織死亡數(shù)據(jù)庫(kù)報(bào)告和一般國(guó)際比較的強(qiáng)制水平[6]。

本研究結(jié)果提示國(guó)際疾病分類的各系統(tǒng)疾病主要診斷與根本死因的一致性較好，但不完全一致；各系統(tǒng)疾病被細(xì)分為三位數(shù)類目后，以三位數(shù)類目為分類節(jié)點(diǎn)判斷主要診斷與根本死因的一致率時(shí)，一致率由86.2%降為78.3%，不一致率超過(guò)1/5。

主要診斷與根本死因的不一致主要出現(xiàn)在以下幾個(gè)系統(tǒng)疾病上：

第一，對(duì)于第一次入院的惡性腫瘤患者，若此次住院以治療腫瘤為目的，且其出院死亡，則出院主要診斷與根本死因一致；而對(duì)于多次入院的病人，如繼發(fā)惡性腫瘤或?qū)υl(fā)腫瘤選擇化療、放療、介入治療、內(nèi)分泌治療等治療，均是以真實(shí)求治目的來(lái)確定其主要診斷，為繼發(fā)惡性腫瘤、惡性腫瘤放療、惡性腫瘤抗腫瘤治療等[7]，若惡性腫瘤已切除的病人或已行其他治療，因患嚴(yán)重并發(fā)癥再次就診，則并發(fā)癥為主要診斷[8]，而根本死因均應(yīng)為原發(fā)腫瘤，此與主要診斷不一致。這個(gè)情況在進(jìn)一步分析三位數(shù)類目的一致例數(shù)上得到了體現(xiàn)，三位數(shù)類目一致例數(shù)比系統(tǒng)的少13例，占4.6%。

第二，循環(huán)系統(tǒng)疾病表現(xiàn)在以心力衰竭等作為出院主要診斷，而根本死因應(yīng)為心肌梗死、腦梗死等的后遺癥或晚期效應(yīng)。根據(jù)國(guó)際疾病分類它們還是同屬于循環(huán)系統(tǒng)，系統(tǒng)一致率為79.6%，但三位數(shù)類目一致率降低為70.7%。

第三，呼吸系統(tǒng)疾病最后導(dǎo)致死亡的最主要、最嚴(yán)重的疾病、情況或并發(fā)癥通常是肺部感染，臨床上習(xí)慣于將其作為主要診斷，而沒考慮引起肺部感染的起始原因，其根本死因應(yīng)為慢性阻塞性肺部疾病等其他原發(fā)疾病(長(zhǎng)期臥床和高齡患者除外)。本研究結(jié)果顯示主要診斷呼吸系統(tǒng)疾病死亡有77例，經(jīng)校正后根本死因?yàn)楹粑到y(tǒng)疾病的僅為36例，三位數(shù)類目編碼一致的為27例，是所有系統(tǒng)疾病中不一致最多的系統(tǒng)疾?。惶崾救绻猿鲈褐饕\斷做死因順位分析，呼吸系統(tǒng)疾病的位次可能出現(xiàn)虛高。

綜上所述，按照出院主要診斷所做出的出院死亡疾病順位僅能反映該醫(yī)院在某段時(shí)間內(nèi)出院死亡病人疾病的構(gòu)成情況，為醫(yī)院重點(diǎn)病種、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)、重點(diǎn)投入提供數(shù)據(jù)，也可用于醫(yī)院自身縱向比較與評(píng)價(jià)；但它不能反映疾病對(duì)人群的危害程度，同時(shí)，數(shù)據(jù)外推也沒有實(shí)際意義。因此，作單死因分析應(yīng)采用根本死亡原因這一國(guó)際通用的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，它可以反映某種疾病的嚴(yán)重性及其對(duì)人群危害，也可用于地區(qū)間、國(guó)際間橫向比較，提高死亡數(shù)據(jù)的精確性以及檢索利用率。

[1]醫(yī)政司.衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號(hào)).http://www.nhfpc.gov.cn/mohyzs/s3585/201111/53492.shtml

[2]徐天和.統(tǒng)計(jì)管理與健康統(tǒng)計(jì)分冊(cè).北京：人民衛(wèi)生出版社,2004:236.

[3]韓靜楓，高敬文，李琳.兒童?？漆t(yī)院兒童死亡報(bào)告三年分析.中國(guó)兒童保健雜志,2010,18(10):801-802.

[4]劉愛民.醫(yī)院管理學(xué)病案管理分冊(cè).北京：人民衛(wèi)生出版社,2011:215

[5]董景五.疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類.第二卷.北京：人民衛(wèi)生出版社,2013:20.

[6]董景五.疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類.第二卷.北京：人民衛(wèi)生出版社,2013:10

[7]朱愛霞.多次入院惡性腫瘤患者ICD-10主要編碼的選擇.中國(guó)病案,2013,14(4):16-17.

[8]周祖緹，沈法秦.惡性腫瘤疾病的臨床診斷與ICD-10編碼.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),2002,19(2):46-47.

(責(zé)任編輯：郭海強(qiáng))

曹秀堂

1.成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院醫(yī)教科(610100)

2.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院醫(yī)療統(tǒng)計(jì)科