游離皮瓣失敗病例的原因及臨床處理結(jié)果分析

周喆剛，萬圣祥，肖穎鋒，張建，孟繁斌，褚云峰，于龍彪

(北京大學(xué)深圳醫(yī)院手顯微外科，廣東 深圳　518036)

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游離皮瓣失敗病例的原因及臨床處理結(jié)果分析

周喆剛，萬圣祥，肖穎鋒，張建，孟繁斌，褚云峰，于龍彪

(北京大學(xué)深圳醫(yī)院手顯微外科，廣東 深圳518036)

目的通過對本院近10年來游離皮瓣血管危象病例的回顧，分析該類急癥的常見原因，以制定更好的預(yù)防及治療對策。方法對我院近10年來所有游離皮瓣病例進行回顧性研究，統(tǒng)計出現(xiàn)術(shù)后血管危象的病例。對患者一般情況、麻醉記錄、手術(shù)過程、出現(xiàn)血管危象后臨床處理方法及預(yù)后進行歸納分析。結(jié)果共統(tǒng)計游離皮瓣術(shù)后病例243 例，其中術(shù)后出現(xiàn)血管危象共23 例，手顯微外科病例14 例，頜面外科病例9 例。靜脈危象20 例，動脈危象3 例。其中9 例為術(shù)后組織水腫、血腫等導(dǎo)致血管受壓所致，7 例二次手術(shù)發(fā)現(xiàn)為血管吻合技術(shù)失誤所致，3 例為先天凝血功能障礙或腫瘤創(chuàng)傷血液高凝狀態(tài)所致，2 例為感染所致，2 例為術(shù)后血管動力學(xué)不穩(wěn)所致。保守治療5 例，皮瓣完全存活0 例，部分存活1 例。再次手術(shù)探查18 例，完全存活12 例，部分存活2 例。出現(xiàn)危象8 h內(nèi)探查病 例15 例，存活12 例，部分存活2 例；出現(xiàn)危象10 h以上探查病例3 例，部分存活1 例。結(jié)論研究表明游離皮瓣術(shù)后血管危象成因是多方面的，皮瓣的選擇、血管條件不佳、先天凝血障礙、術(shù)中術(shù)后血流動力學(xué)不穩(wěn)、血管受壓、吻合技術(shù)失誤是常見原因。術(shù)前進行血管條件檢查及凝血功能檢查，術(shù)中高質(zhì)量血管吻合，維持術(shù)中術(shù)后血流動力學(xué)穩(wěn)定可減少血管危象發(fā)生率。發(fā)生血管危象應(yīng)首選急診手術(shù)血管探查，結(jié)合抗凝、溶栓、抗感染等輔助治療手段可明顯提高血管危象患者的預(yù)后。

游離皮瓣；皮瓣壞死；原因；分析

近年來，隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展，皮膚缺損成為創(chuàng)傷外科常見的損傷。另外隨著腫瘤發(fā)病率的上升，頭頸部腫瘤行根治性手術(shù)后遺留創(chuàng)面的修復(fù)也越來越多。如果是單純皮膚缺損，無肌腱、重要的神經(jīng)、骨關(guān)節(jié)、血管外露的患者，就可以施行皮片移植修復(fù)；如果伴有神經(jīng)、血管、肌腱外露，皮瓣手術(shù)成為修復(fù)缺損的主要方法[1]。游離皮瓣在其中占有重要地位[2]，近年來游離皮瓣的成功率在93%～98%[3]。游離皮瓣術(shù)后血管危象是術(shù)后常見并發(fā)癥，以往觀念認(rèn)為血管危象的發(fā)生多為血管吻合技術(shù)失誤[4]。我們對我院近年來的游離皮瓣病例進行統(tǒng)計學(xué)研究，對術(shù)后血管危象的病因及處理血管危象的方法與結(jié)果進行分析，得出游離皮瓣術(shù)后血管危象的常見原因，從而制定更好的臨床處理對策。

1　資料與方法

1.1一般資料我院從2003年3月至2014年7月共進行游離皮瓣手術(shù)243 例，手顯微外科123 例，頜面外科120 例。統(tǒng)計病例主刀醫(yī)生均為有豐富顯微外科經(jīng)驗操作經(jīng)驗的醫(yī)生，其中手顯微外科醫(yī)生其顯微外科手術(shù)操作量均超過50 例/年，頜面外科主刀醫(yī)生其顯微外科手術(shù)操作量均超過50 例/年，符合Chung-Su Lin[5]制定的顯微外科準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。

1.2統(tǒng)計分類方法按皮瓣供區(qū)分為背闊肌皮瓣20 例，腹直肌皮瓣2 例，胸臍皮瓣4 例，腹股溝皮瓣8 例，橈動脈皮瓣46 例，股前外側(cè)皮瓣85 例，腓動脈穿支皮瓣8 例，足背皮瓣6 例，第一指蹼皮瓣6 例，腓骨瓣40 例，髂骨瓣4 例，游離足趾復(fù)合足趾瓣14 例。

皮瓣術(shù)后危象根據(jù)病例記錄單獨統(tǒng)計，并對患者的一般資料、術(shù)前檢查、手術(shù)記錄、麻醉記錄進行分析。手術(shù)均由符合資格的外科醫(yī)生完成，吻合血管動靜脈比1︰1的51 例，1︰2的192 例。動脈均用7～0至9～0顯微縫線吻合，吻合技術(shù)均為兩定點法單純外翻縫合，靜脈吻合則有顯微縫線吻合及微血管吻合器[6]吻合，其中吻合器吻合10 例。吻合器口徑在1.5～2.5 mm。血管吻合者均為高年資主治及以上醫(yī)師，應(yīng)用3.5倍放大鏡或5～8倍顯微鏡輔助吻合。術(shù)后均采用三抗治療?？鼓g(shù)中使用肝素，術(shù)后使用低分子右旋糖酐40或低分子肝素抗凝。

術(shù)后血管危象的診斷根據(jù)臨床觀測結(jié)果，共有血管危象23 例，其中靜脈危象20 例，動脈危象3 例，術(shù)后血管危象的病因按Steven[7]定義分類并加以改良：a)皮瓣的選擇；b)血管條件不佳；c)先天凝血障礙或惡性腫瘤高凝狀態(tài)；d)術(shù)中術(shù)后血流動力學(xué)不穩(wěn)；e)血管牽拉、扭轉(zhuǎn)或受壓；f)吻合技術(shù)失誤及經(jīng)驗不足。

確診血管危象病例分為保守治療組及手術(shù)治療組，對其治療過程及結(jié)果進行詳細記錄。

2　結(jié)　　果

2.1出現(xiàn)血管危象的原因a)吻合技術(shù)失誤及經(jīng)驗不足7 例，其中髂骨瓣2 例，股前外側(cè)皮瓣1 例，橈動脈皮瓣1 例，腓動脈穿支皮瓣1 例，腹股溝皮瓣1 例，腹直肌皮瓣1 例；b)高凝狀態(tài)3 例，其中股前外側(cè)皮瓣1 例，橈動脈皮瓣2 例；c)感染2 例，其中股前外側(cè)皮瓣1 例，橈動脈皮瓣1 例；d)術(shù)中術(shù)后血流動力學(xué)不穩(wěn)2 例，其中股前外側(cè)皮瓣1 例，橈動脈皮瓣1 例；e)血管牽拉、扭轉(zhuǎn)或受壓9 例，其中股前外側(cè)皮瓣3 例，橈動脈皮瓣2 例，腓動脈穿支皮瓣1 例，腹股溝皮瓣1 例，腓骨瓣1 例，足背皮瓣1 例。

2.2出現(xiàn)血管危象的預(yù)后23 例皮瓣出現(xiàn)血管危象，保守治療5 例，其中部分存活1 例(為足背皮瓣)，壞死4 例(髂骨瓣1 例，腓動脈穿支皮瓣1 例，腹直肌皮瓣1 例，腹股溝皮瓣1 例)，無完全存活；手術(shù)治療18 例，其中完全存活14 例(股前外側(cè)皮瓣6 例，橈動脈皮瓣6 例，腹股溝皮瓣1 例，腓骨瓣1 例)，部分存活2 例(股前外側(cè)皮瓣1 例，橈動脈皮瓣1 例)，壞死2 例(腓動脈穿支皮瓣1 例，髂骨瓣1 例)。發(fā)生危象2 h內(nèi)再次探查14 例，全部存活，2～10 h探查2 例，部分存活2 例。10 h以上探查2 例，全部壞死。

3　討　　論

3.1預(yù)防措施在選擇皮瓣時優(yōu)先選擇大眾皮瓣。游離皮瓣術(shù)后血管危象為術(shù)后常見并發(fā)癥，以往觀念認(rèn)為血管危象的發(fā)生多為血管吻合技術(shù)失誤，但正如許多醫(yī)學(xué)問題一樣，血管危象也是多方面因素作用的結(jié)果。Serletti[8]報道一個熟練的顯微外科醫(yī)生行腹壁下動脈穿支皮瓣手術(shù)的失敗率僅0.29%，但行腹直肌皮瓣手術(shù)的失敗率高達2.9%[9]，說明有些皮瓣因為解剖結(jié)構(gòu)特點成功率高。本組研究中橈動脈皮瓣及股前外側(cè)皮瓣成功率高，與其血管恒定、粗大、變異小、可供吻合的血管蒂長有關(guān)。而像腓動脈穿支皮瓣、腹股溝皮瓣、腹直肌皮瓣、血管雖然較恒定，但血管細小，蒂短，操作困難，再次探查時因組織水腫、血管管徑小、最終失敗率較高。所以在選擇皮瓣時優(yōu)先選擇大眾皮瓣，當(dāng)然也結(jié)合手術(shù)醫(yī)師自己的經(jīng)驗與特長。

規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的治療及術(shù)后護理對減少皮瓣術(shù)后血管危象也起到很大作用。游離皮瓣手術(shù)操作復(fù)雜，耗時長，術(shù)后護理及觀察必須仔細，不僅需要主刀醫(yī)生的技術(shù)水平高，還需要從醫(yī)生到護士整個團隊的訓(xùn)練有素[10]，術(shù)后皮瓣的血運觀察多是護理人員完成，所以訓(xùn)練有素的護理人員非常重要，他們可以及時發(fā)現(xiàn)血管危象(見圖1)，若是石膏或敷料過緊壓迫，及時松解就可能避免一次手術(shù)探查。統(tǒng)計中7 例發(fā)現(xiàn)為術(shù)中血管吻合技術(shù)失誤所致。1 例為引流管置放不當(dāng)損傷皮瓣營養(yǎng)血管所致，這些應(yīng)當(dāng)可以通過精細操作及經(jīng)驗積累盡量避免。占比最大的9 例為術(shù)后組織水腫、血腫、敷料過緊等導(dǎo)致血管牽拉扭轉(zhuǎn)受壓所致，提示我們應(yīng)多積累相關(guān)經(jīng)驗，如：a)皮瓣血管蒂張力適中，周邊軟組織要考慮是否因術(shù)后水腫壓迫血管蒂部以提前行軟組織松解加以預(yù)防；b)靜脈吻合考慮應(yīng)用微血管吻合器，可起到支撐靜脈血管壁作用，減少受壓可能；c)術(shù)中需嚴(yán)密止血，防止血腫壓迫；d)敷料包扎盡量松弛，肢體體位擺放需避免皮瓣血管蒂受壓；e)血管危象出現(xiàn)瘀斑多從皮瓣周邊開始(見圖2)，1 例靜脈危象術(shù)后10 h方才發(fā)現(xiàn)，就是因為皮瓣較大，敷料包扎密實，觀察窗過小且位于皮瓣中心，導(dǎo)致危象發(fā)現(xiàn)過晚，最終雖然行二次手術(shù)血管探查，仍然出現(xiàn)皮瓣壞死(見圖3)。所以游離皮瓣術(shù)后敷料包扎要松，皮瓣顯露要充分。

警惕高凝狀態(tài)帶來的血栓形成風(fēng)險。3 例為先天凝血功能障礙或腫瘤創(chuàng)傷血液高凝狀態(tài)所致的血管危象。提示我們要警惕高凝狀態(tài)帶來的血栓形成風(fēng)險。Serletti[11]報道7%白種人有血液高凝狀態(tài)，最常見為凝血Ⅴ因子結(jié)構(gòu)異常，會成為皮瓣術(shù)后血栓形成的危險因素。

圖1　皮瓣術(shù)后靜脈危象

圖2　瘀斑首先出現(xiàn)于皮瓣周邊

圖3　皮瓣部分壞死

維持術(shù)中術(shù)后血流動力學(xué)穩(wěn)定很重要。2 例為術(shù)中術(shù)后血流動力學(xué)不穩(wěn)如血管收縮藥物或一過性低血壓所致。提示我們維持術(shù)中術(shù)后血流動力學(xué)穩(wěn)定很重要。術(shù)中應(yīng)用強升壓藥會導(dǎo)致吻合血管持續(xù)痙攣從而形成血栓[12]。因為皮瓣切取后血管已無植物神經(jīng)支配，所以強升壓藥導(dǎo)致吻合血管痙攣后無法像其他正常血管那樣由植物神經(jīng)調(diào)節(jié)松弛血管。皮瓣手術(shù)時間較長，手術(shù)期間常會更換麻醉師，外科醫(yī)生需要與麻醉醫(yī)生保持良好溝通，為了維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，提醒麻醉師盡量避免使用該類藥物。

注意預(yù)防感染。2 例皮瓣壞死因術(shù)后感染所致[13]。培養(yǎng)均提示銅綠假單胞菌。提示我們注意無菌操作，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，保證術(shù)后引流通暢等預(yù)防感染措施對預(yù)防血管危象同樣重要。

3.2處理措施診斷術(shù)后血管危象后應(yīng)及時手術(shù)探查。我們統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示在發(fā)生危象2 h內(nèi)再次手術(shù)探查的皮瓣全部存活，發(fā)生危象10 h以上行再次手術(shù)的皮瓣全部壞死，說明手術(shù)時機非常重要，這也主要決定于整個治療團隊的素質(zhì)。

本組病例保守治療5 例，無一例完全存活，部分存活僅1 例，失敗率達80%。說明保守治療僅對一過性血管痙攣有效，一旦血管危象診斷確立，半小時內(nèi)抗凝解痙治療無效，應(yīng)立即手術(shù)探查，現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系緊張，但療效好才能最大限度地減少醫(yī)療糾紛。統(tǒng)計數(shù)據(jù)提示我們出現(xiàn)血管危象多需緊急手術(shù)，所以皮瓣手術(shù)前對患者及家屬做好宣教，溝通，探查手術(shù)及時取得患者及家屬理解，做好隨時再次手術(shù)探查的各項準(zhǔn)備，包括患者飲食、藥品、麻醉、手術(shù)醫(yī)生的配備等。

Nahabedian[14]報道游離皮瓣術(shù)后血管危象主要為靜脈危象，動脈危象與靜脈危象之比約為1︰4，我們統(tǒng)計的數(shù)據(jù)3 例動脈危象，20 例靜脈危象，提示我們游離皮瓣血管危象主要為靜脈危象，臨床表現(xiàn)腫脹，花斑/青紫/瘀斑，張力增高，毛細血管反應(yīng)延遲，針刺后立即有黑色血流出且不停止。國外報道采用醫(yī)用水蛭治療靜脈危象，國內(nèi)保守治療還是以藥物治療為主，但急診手術(shù)血管探查仍然是首選方案。

總之，游離皮瓣術(shù)后血管危象的原因是多方面的。選擇個體化合適的皮瓣，術(shù)前盡量掌握護患者的基礎(chǔ)情況，排除高凝狀態(tài)，培養(yǎng)一支高素質(zhì)的顯微外科醫(yī)護團隊，保持患者術(shù)中及術(shù)后血流動力學(xué)的穩(wěn)定可減少血管危象的發(fā)生。如果已經(jīng)發(fā)生血管危象，急診手術(shù)血管探查為最佳治療方式。

[1]Blondeel PN.One hundred free DIEP flap breast reconstructions：a personal experience[J].Br J Plast Surg，1999，52(2)：104-111.

[2]Allen RJ，Treece P.Deep inferior epigastric perforator flap for breast reconstruction[J].Ann Plast Surg，1994，32(1)：32-38.

[3]Khouri RK，Cooley BC，Kunselman AR，etal.A Prospective study of microvascular free-flap surgery and outcome[J].Plast Reconstr Surg，1998，102(3)：711-721.

[4]Khouri RK.Avoiding free flap failure[J].Clin Plast Surg.，1992，19(4)：773-781.

[5]Lin CS，Lee HC，Lin CT，etal.The Asso-ciation between surgeon case volume and hospitaliza-tion costs in free flap oral cancer reconstruction operations[J].Plast Reconstr Surg，2008，22(1)：133-139.

[6]Jandali S，Wu LC，Vega SJ，etal.1 000 consecutive venous anastomoses using the microvascular anastomotic coupler in breast recon-struction[J].Plast Reconstr Surg，2010，125(3)：792-798.

[7]Steven P.Davison，Mark W.Clemens，Andrew L.Kochuba.Anatomy of Free Flap Failures：Dissection of a Series[J].Modern Plastic Surg，2013(3)：89-95.

[8]Serletti JM，Higgins JP，Moran S，etal.Factors affecting outcome in free-tissue transfer in the elderly[J].Plast Reconstr Surg，2000，106(1)：66-70.

[9]Selber JC，Samra F，Bristol MJ，etal.A Head-to-head comparison between the Muscle-sparing free TRAM and the SIEA flaps：Is the rate of flap loss worth the gain in abdominal wall function[J].Plast Reconstr Surg，2008，122(2)：348-355.

[10]Wei FC，Demirkan F，Chen HC，etal.The Out-come of failed free flaps in head and neck and extremity reconstruction：What is next in therReconstructive ladder[J].Plast Reconstr Surg，2001，108(5)：1154-1160.

[11]Serletti JM.Discussion.microvascular free flap failure caused by unrecognized hypercoagulability[J].Plast Reconstr Surg，2009，124(2)：496-499.

[12]Massey MF，Gupta DK.The Effects of systemic phenylephrine and epinephrine on pedicle artery and microvascular perfusion in a pig model of myoadipocu-taneous rotational flaps[J].Plast Reconstr Surg，2007，120(5)：1289-1299.

[13]Selber JC，Kurichi JE，Vega SJ，etal.Risk factors and complications in free tram flap breast reconstruction[J].Ann Plast Surg，2006，56(5)：492-497.

[14]Nahabedian MY，Momen B，Galdino G，etal.Breast reconstruction with the free TRAM or DIEP flap：Patient selection，choice of flap，and Outcome[J].Plast Reconstr Surg，2002，110(2)：466-475.

Analysis the Cause and the Outcomes after Salvage Treatments Following the Failure of Free Flaps

Zhou Zhegang，Wan Shengxiang，Xiao Yingfeng，etal

(Department of Hand and Microsurgery，Shenzhen Hospital of Peking University，Shenzhen518036，China)

ObjectiveBased on a review of free flap vascular crisis cases in the recent 10 years in our hospital，we analysize the common causes of such emergencies in order to develop better prevention and treatment measures.MethodsA retrospective study was performed over 12 years in a single hospital′s practice，head and neck reconstructive practice and handsugery practice.All charts were independently reviewed.In patients who sustained total flap loss，a review was conducted of patient comorbidites，anesthesia records，perioperative and follow-up notes.ResultsThere were 23 cases of postoperative vascular crisis in 243 cases of free flap，14 cases in hand surgery and 9 cases in oral and maxillofacial surgery.Vein crisis：Arterial crisis is 20︰3.9 cases were due to postoperative edema，hematoma and other blood vessels caused by compression，7 cases were due to poor vascular anastomosis technique，3 cases were due to the high blood coagulation state，2 cases were caused by infection，and 2 cases were due to hemodynamic instability.Conservative treatment was used in 5 cases，and only 1 case was partly survived.12 cases were totally survived and 2 cases were partly survived after surgical exploration in 18 cases.12 cases were totally survived and 2 cases were partly survived in 15 cases which had surgical exploration within 8 hours after vascular crisis.Only 1 cases was partly survived in 3 cases which had surgical exploration within more than 10 hours after vascular crisis.ConclusionCareful review of free flap failures indicates that a thorough workup(particularly coagulation disorders)，flap selection，surgeon to anesthesia communication，proper securing of the flap，and postoperative patient blood pressure and infection control have a greater part to play in this new era of anastomotic success.

free flaps；flap loss cause；analysis

1008-5572(2016)09-0802-04

R622+.1

B

2016-01-28

周喆剛(1977- )，男，副主任醫(yī)師，北京大學(xué)深圳醫(yī)院手顯微外科，518036。