陸　杰，　陳道文，　錢　敏，　石靜萍

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以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)HIV患者的臨床特點(diǎn)

陸杰，陳道文，錢敏，石靜萍

目的回顧性分析以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)HIV患者的臨床特點(diǎn)。方法對(duì)2008年1月1日～2015年12月31日在南京腦科醫(yī)院住院診斷HIV，具有以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的39例患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析研究。結(jié)果研究人群的平均年齡為40.9±9.4歲，平均CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)為55cells/mm3(QR：25～105)。最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為頭痛(87.2%)，體重下降(71.8%)，發(fā)熱(66.7%)。弓形蟲(chóng)腦炎(28.2%)、艾滋病癡呆綜合征(17.9%)、原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(PCNSL)(15.4%)、不明原因的CNS感染(15.4%)和隱球菌腦膜炎(12.8%)、結(jié)核性腦膜炎(12.8%)、不明原因的顱內(nèi)占位性病變(12.8%)是艾滋病毒相關(guān)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病表現(xiàn)的主要病因。結(jié)論HIV-相關(guān)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病越來(lái)越常見(jiàn)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，易誤診，應(yīng)提高警惕，留意抗HIV抗體的篩查。

艾滋病；神經(jīng)系統(tǒng)病變；臨床表現(xiàn)

艾滋病，即獲得性免疫缺陷綜合征(acquiredimmunodeficiencysyndrome，AIDS)，由人類免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus，HIV)感染引起。HIV感染患者由于細(xì)胞免疫功能受損而極易并發(fā)各種嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染和腫瘤[1]。HIV具有嗜神經(jīng)性，可引起神經(jīng)系統(tǒng)損害，表現(xiàn)形式復(fù)雜多樣，早期易漏診、誤診。據(jù)國(guó)外尸檢資料顯示，75%AIDS患者有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，HIV/AIDS出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者可達(dá)30%～70%，臨床上有10%～20%的患者以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)癥狀[2，3]。HIV/AIDS患者常常出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)病變包括原發(fā)HIV相關(guān)綜合征、機(jī)會(huì)感染及機(jī)會(huì)腫瘤、炎性病變及藥物相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)病變等[1～3]。因此，本研究對(duì)我院住院治療以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)癥狀的AIDS患者臨床資料進(jìn)行回顧分析，總結(jié)其神經(jīng)系統(tǒng)病變的特點(diǎn)，以期有利于該病的診療。

1　對(duì)象與方法

1.1一般資料收集我院神經(jīng)內(nèi)科自2008年1月～2015年12月8年間收治住院的39例以神經(jīng)系統(tǒng)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀的艾滋病患者，其中男性28例(71.79%)，女性11例(28.21%)；年齡19～63歲，平均40.92±9.37歲；已婚34例，未婚5例；職業(yè)：農(nóng)民9例、工人16例、駕駛員4例、教師2例、學(xué)生1例，其他7例；HIV可能感染途徑：性傳播16例(41.03%)，靜脈吸毒9例(23.08%)，途徑不明14例(35.90%)。承認(rèn)有冶游史16例，有吸毒史9例，1例有手術(shù)、輸血史；文化程度小學(xué)8例、初中15例、高中7例、大學(xué)9例?；颊叩囊话闾攸c(diǎn)見(jiàn)表1。

表1　39例以CNS癥狀為首發(fā)HIV患者的一般特點(diǎn)

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)全部病例均經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)和蛋白免疫印跡檢測(cè)血清抗HIV抗體均陽(yáng)性，艾滋病診斷符合我國(guó)2011年艾滋病診療指南中艾滋病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；神經(jīng)系統(tǒng)病變的診斷根據(jù)患者頭痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、肢體運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)障礙、意識(shí)障礙、抽搐、頸抵抗等表現(xiàn)中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)，結(jié)合頭部CT/MRI、腦脊液、外周血檢查和診斷性治療效果綜合診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)感染HIV前已經(jīng)明確有神經(jīng)系統(tǒng)病變；(2)合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡；(3)合并器官移植。

1.3神經(jīng)系統(tǒng)病變的診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的診斷符合指南中相應(yīng)疾病的診斷。當(dāng)患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)，無(wú)論合并有或無(wú)局灶性癥狀，首先行頭部CT或MRI掃描，排除占位性病變和顱高壓征象。在排除腰椎穿刺禁忌證后，安排腰椎穿刺檢查，包括腦脊液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)，腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類，采用標(biāo)準(zhǔn)生化方法檢測(cè)腦脊液蛋白、糖、氯水平，查找隱球菌及異形細(xì)胞，腦脊液結(jié)核抗體、ADA、r干擾素，化膿性微生物的培養(yǎng)。由2位以上主任醫(yī)師，結(jié)合臨床、放射、化驗(yàn)等檢查結(jié)果及治療效果，對(duì)疾病進(jìn)行診斷。

弓形蟲(chóng)腦炎(toxoplasmaencephalitis，TE)的診斷：有發(fā)燒、頭痛的臨床表現(xiàn)合并有或無(wú)感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)障礙的局灶性癥狀，和相關(guān)的CT或MRI掃描發(fā)現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)顱內(nèi)環(huán)形強(qiáng)化病灶，在用復(fù)方新諾明抗弓形蟲(chóng)治療后，癥狀和臨床體征能改善。新型隱球菌腦膜炎的診斷為發(fā)燒，頭痛的主訴，腦脊液化驗(yàn)采用墨汁染色發(fā)現(xiàn)隱球菌。結(jié)核性腦膜炎的診斷可能是由發(fā)燒、頭痛的臨床表現(xiàn)及腦脊液蛋白增高、氯化物降低、γ-干擾素、結(jié)核抗體等符合結(jié)核改變。艾滋病癡呆綜合征(AIDSdementiacomplex，ADC)，對(duì)認(rèn)知障礙患者，排除混雜條件后對(duì)認(rèn)知損害的患者診斷。細(xì)菌性腦膜炎是由對(duì)革蘭氏染色或培養(yǎng)陽(yáng)性或腦脊液中檢測(cè)細(xì)菌抗原的細(xì)菌檢測(cè)診斷。不明原因的CNS感染包括發(fā)熱、意識(shí)改變、癲癇發(fā)作、彌漫性腦水腫等CNS感染癥狀，而輔助檢查未明確診斷或檢查未完成。原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(Primarycentralnervoussystemlymphoma，PCNSL)的診斷：是如果患者出現(xiàn)頭痛，局灶性癥狀，行為異常，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)具有周圍水腫、造影劑對(duì)比增強(qiáng)的單發(fā)結(jié)節(jié)性腦內(nèi)占位性病變。當(dāng)一個(gè)疑似弓形蟲(chóng)病患者，抗弓形蟲(chóng)治療沒(méi)有改善，也應(yīng)考慮PCNSL可能。

2　結(jié)　果

2.1臨床表現(xiàn)本組39個(gè)病例均呈亞急性或慢性起病，病情呈進(jìn)行性加重。主要臨床癥狀：頭痛34例(72.9%)，體重下降28例(55.7%)，發(fā)熱26例(52.9%)，口腔潰瘍25例(37.1%)，記憶力減退23例(24.3%)，運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)障礙19例(20.0%)，意識(shí)障礙18例(17.1%)，腦膜刺激征(+)16例(10.0%)，咳嗽15例(8.6%)，淺表淋巴結(jié)腫大15例(37.1%)，癇性發(fā)作12例(15.7%)，嘔吐11例(7.1%)，腹瀉10例(20.0%)，癡呆9例(8.6%)，腦神經(jīng)麻痹8例(12.9%)。本研究分析39例患者中最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為頭痛，常見(jiàn)的癥狀和體(見(jiàn)表2)。

2.2HIV患者合并的CNS疾病弓形蟲(chóng)腦炎和腦膜炎是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的主要病因(見(jiàn)表3)。弓形蟲(chóng)腦炎13例(30%)，隱球菌性腦膜炎6例(27.1%)，結(jié)核性腦膜炎9例(17.1%)，化膿性腦膜炎2例(17.1%)，不明原因的CNS感染，脊髓病變3例(4.3%)，進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病各2例(2.9%)，神經(jīng)梅毒、AIDS腦病、周圍神經(jīng)病各1例(1.4%)，不明原因中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染15例(21.4%)，不明原因顱內(nèi)占位性病變14例(20.0%)，其中5例(7.1%)合并2種以上神經(jīng)系統(tǒng)病變。

表2　39例以CNS癥狀為首發(fā)HIV患者的臨床癥狀和體征

表3　39例HIV患者的CNS疾病的診斷

2.3輔助檢查在研究的所有39例患者中，抗HIV抗體試驗(yàn)蛋白免疫印跡檢測(cè)血清抗HIV抗體為陽(yáng)性?；颊哐?、尿、糞常規(guī)、血生化均未見(jiàn)明顯特異性改變。T細(xì)胞亞群測(cè)定32例行T細(xì)胞亞群檢測(cè)，30例(93.75%)患者CD4+T淋巴細(xì)胞百分比降低。28例行腦電圖檢查，輕度異常13例(46.43%)；中-重度異常15例(53.57%)。全部患者均進(jìn)行了頭部MRI檢查：占位性病灶22例(56.4%)，炎性病灶18例(46.2%)，腦水腫16例(41.0%)，腦白質(zhì)脫髓鞘病灶8例(20.5%)，腦萎縮5例(12.8%)，腦積水3例(7.7%)。24例行腰穿及腦脊液檢查，顱內(nèi)壓升高15例(62.5%)，顱壓范圍105～360 mmH2O，平均顱壓197.92±67.64 mmH2O，腦脊液有核細(xì)胞數(shù)升高18例(75.0%)；蛋白升高17例(70.8%)；糖降低10例(41.7%)；氯化物降低9例(37.5%)。腦脊液梅毒抗體，快速血漿反應(yīng)素RPR陽(yáng)性4例(16.7%)，墨汁染色陽(yáng)性4例(16.7%)。AIDS可引起多種神經(jīng)系統(tǒng)損害，表現(xiàn)復(fù)雜多樣，常見(jiàn)的并發(fā)癥是CNS感染及顱內(nèi)占位性病變。

3　討　論

艾滋病(AIDS)是由人類免疫缺陷病毒(HIV)所引起的致命性慢性傳染病，主要通過(guò)血液和體液傳播。HIV既有嗜淋巴細(xì)胞性又有嗜神經(jīng)性，病毒主要侵犯和破壞輔助性T淋巴細(xì)胞(CD4+T淋巴細(xì)胞)，也能感染小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、單核吞噬細(xì)胞及B細(xì)胞等[4]。由于其免疫系統(tǒng)嚴(yán)重受損，因而促使并發(fā)各種嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染和腫瘤[5]。HIV感染者要經(jīng)過(guò)數(shù)年、甚至長(zhǎng)達(dá)10 y或更長(zhǎng)的潛伏期后才會(huì)發(fā)展成艾滋病患者，因機(jī)體抵抗力極度下降會(huì)出現(xiàn)多種感染，如肺結(jié)核、帶狀皰疹、口腔霉菌感染、腸炎、肺炎、腦炎，念珠菌、肺孢子蟲(chóng)等多種病原體引起的嚴(yán)重感染等，后期常常發(fā)生惡性腫瘤，并發(fā)生長(zhǎng)期慢性消耗，以至全身衰竭而死亡。

HIV具有親神經(jīng)性，可侵犯破壞腦、脊髓神經(jīng)組織，引起神經(jīng)系統(tǒng)病變。HIV感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起一系列的臨床并發(fā)癥。實(shí)際上，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，HIV主要感染巨噬細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞，神經(jīng)元細(xì)胞未被感染，但卻也發(fā)生損傷和凋亡[6，7]。實(shí)際上，HIV導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，先有急性期的直接損傷，隨后出現(xiàn)免疫損傷。急性期主要見(jiàn)到的是直接損傷所致的腦膜炎、腦炎，慢性期后所致更多的是免疫損傷，主要是炎性脫髓鞘改變。HIV對(duì)神經(jīng)元損傷的發(fā)生機(jī)制主要[6～8]為：(1)細(xì)胞外液中HIV對(duì)神經(jīng)元細(xì)胞的直接損傷。(2)被感染的巨噬細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞分泌神經(jīng)毒性因子間接損傷神經(jīng)元細(xì)胞。

本組所有39例患者均在本院初篩為抗HIV抗體陽(yáng)性，后血樣送檢省疾控中心均經(jīng)蛋白印跡試驗(yàn)確診抗HIV抗體陽(yáng)性。中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的診斷依據(jù)《艾滋病診療指南》[1]，根據(jù)患者的臨床癥狀、體征，腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查，頭部影像學(xué)檢查以及診斷性治療效果進(jìn)行綜合診斷。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和顱內(nèi)占位性病變是HIV相關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常見(jiàn)表現(xiàn)。AIDS合并神經(jīng)系統(tǒng)損害，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣[9]。常見(jiàn)癥狀有頭痛、體重下降、發(fā)熱、口腔潰瘍、記憶力減退等非特異性癥狀。

AIDS預(yù)后差，易合并各種神經(jīng)系統(tǒng)病變，累及的部位不同其表現(xiàn)形式各異[10～12]，且可同時(shí)出現(xiàn)多個(gè)部位病變，診斷較困難。本組39例患者均因神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)癥狀就診，常見(jiàn)有頭暈、頭痛、反應(yīng)遲鈍、智力減退、精神異常、抽搐、肢體癱瘓、癡呆等?；颊咦≡浩陂g確診AIDS后均建議至定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)一步治療。HIV患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)后治療更加困難，預(yù)后差。因此在臨床工作中應(yīng)提高警惕，對(duì)出現(xiàn)不明原因的顱內(nèi)感染、占位性病變時(shí)，盡早行血清抗HⅣ抗體篩查，盡快明確診斷，及時(shí)得到合理診治。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)艾滋病學(xué)組. 艾滋病診療指南(2011版)[J]. 中華傳染病雜志，2011，29(10)：629-640.

[2]Liu F，Dai S，Gordon J，et al. Complement and HIV-I infection/HIV-associated neurocognitive disorders[J]. J Neurovirol，2014，20(2)：184-198.

[3]Xiao J，Zhang W，Huang Y，et al. Etiology and outcomes for patients infected with HIV in intensive care units in a tertiary care hospital in China[J]. J Med Virol，2015，87(3)：366-374.

[4]Fellows RP，Byrd DA，Morgello S. Effects of information processing speed on learning，memory，and executive functioning in people living with HIV/AIDS[J]. J Clin Exp Neuropsychol，2014，36(8)：806-817.

[5]Sonneville R，F(xiàn)errand H，Tubach F，et al. Neurological complications of HIV infection in critically ill patients：clinical features and outcomes[J]. J Infect，2011，62(4)：301-308.

[6]Joseph SB，Arrildt KT，Sturdevant CB，et al. HIV-1 target cells in the CNS[J]. J Neurovirol，2015，21(3)：276-289.

[7]Mediouni S，Jablonski J，Paris JJ，et al. Didehydro-cortistatin A inhibits HIV-1 Tat mediated neuroinflammation and prevents potentiation of cocaine reward in Tat transgenic mice[J]. Curr HIV Res，2015，13(1)：64-79.

[8]Suh HS，Gelman BB，Lee SC. Potential roles of microglial cell progranulin in HIV-associated CNS pathologies and neurocognitive impairment[J]. J Neuroimmune Pharmacol，2014，9(2)：117-132

[9]Brouillette MJ，Mayo N，F(xiàn)ellows LK，et al. A better screening tool for HIV-associated neurocognitive disorders：is it what clinicians need[J]? AIDS，2015，29(8)：895-902.

[10]Dai L，Mahajan SD，Guo C，et al. Spectrum of central nervous system disorders in hospitalized HIV/AIDS patients (2009-2011) at a major HIV/AIDS referral center in Beijing，China[J]. J Neurol Sci，2014，342(1-2)：88-92.

[11]Dhasmana D，Taylor GP. Human T-lymphotropic virus/HIV co-infection：a clinical review[J]. Curr Opin Infect Dis，2014，27(1)：16-28.

[12]Anand KS，Wadhwa A，Garg J，et al. Amyotrophic lateral sclerosis-like presentation in a HIV-positive patient[J]. J Int Assoc Provid AIDS Care，2014，13(6)：515-518.

Clinical analysis of HIV-Starting with central nervous system lesions in patients

LUJie，CHENDaowen，QIANMin，etal.

(DepartmentofNeurology，NanjingBrainHospital，NanjingMedicalUniversity，Nanjing210029，China)

ObjectiveThe present study aimed to determine clinical presentation of HIV-associated central nervous system lesions in patients as the first presentation. MethodsA retrospective study of 39 patients with HIV-associated central nervous system lesions who were hospitalized at Nanjing Brain Hospital from January 1st 2008 to December 31st 2015 was carried out. ResultsThe mean age of the study population was 40.9±9.4 years，and median CD4 count was 55 cells/mm(3) (interquartile range (QR：25～105). The most common clinical presentations were headache (87.2%)，Weight loss(71.8%)，and fever (66.7%). Toxoplasma encephalitis(28.2%)，AIDS dementia complex (ADC)(17.9%)，primary central nervous system lymphoma(PCNSL)(15.4%)，unexplained encephalitis(15.4%)and Streptococcus meningitis(12.8%)、Tuberculous meningitis(12.8%)、intracranial space occupying lesion of unknown origin(12.8%)were the leading aetiologies of HIV-associated CNS disease of patients. ConclusionHIV-associated CNS disease is common among HIV patients. CNS symptoms of these diseases are complex and sometimes easy to be misdiagnosed. We should pay attention to screening of anti-HIV antibody.

AIDS；Central nervous system lesions；Clinical features

1003-2754(2016)09-0795-04

2016-05-19；

2016-08-17

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南京 210029)

陸杰，E-mail：lujieyx@126.com

R512.91

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