姜騰軒，　崔　巖，　王　玲，　楊忠茜，　金紅旭

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 急診醫(yī)學(xué)部 全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧 沈陽　110016

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·熱射病治療·

脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測技術(shù)在勞力性熱射病患者中應(yīng)用

姜騰軒，崔巖，王玲，楊忠茜，金紅旭

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 急診醫(yī)學(xué)部 全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧 沈陽110016

目的探討脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測技術(shù)(PiCCO)在勞力性熱射病患者治療中的應(yīng)用價值。方法收集2012年1月至2016年8月因熱射病入住急診ICU的患者48例。研究組23例以PiCCO監(jiān)測指標(biāo)指導(dǎo)患者的液體復(fù)蘇，對照組25例以中心靜脈壓(CVP)指導(dǎo)患者的液體復(fù)蘇。比較兩組患者入住ICU時間、機(jī)械通氣時間、連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)時間、轉(zhuǎn)歸情況分布、急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)評分及液體復(fù)蘇開始8、24、72 h入液量、平均動脈壓(MAP)、CVP、中心靜脈血氧飽和度(ScVO2)、血氧分壓/吸入氣體氧含量(PaO2/FiO2)、動脈乳酸(Lac)等指標(biāo)的差別。結(jié)果對照組入住ICU時間、機(jī)械通氣時間、CRRT時間均明顯高于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=-3.022，P<0.05；χ2=-7.474，P<0.05；χ2=-3.500，P<0.05)。兩組患者轉(zhuǎn)歸情況分布及APACHEⅡ評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.510，P>0.05；χ2=-0.853，P>0.05)。8 h液體復(fù)蘇后，研究組入液量(3 597±2 413)ml少于對照組(4 257±2 241)ml(P<0.05)；研究組PaO2/FiO2(132.04±23.10)mmHg高于對照組(128.57±18.64)mmHg(P<0.05)；研究組Lac(6.98±4.25)mmol/L低于對照組(7.05±4.65)mmol/L(P<0.05)。其余指標(biāo)兩組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論與對照組比較，研究組液體管理更加精準(zhǔn)，減少盲目補(bǔ)液，縮短機(jī)械通氣、入住ICU、CRRT持續(xù)時間。

脈搏指示連續(xù)心排血量；熱射??；液體復(fù)蘇；連續(xù)腎臟替代療法

熱射病是指因高溫引起的人體體溫調(diào)節(jié)功能失調(diào)，體內(nèi)熱量過度積蓄，從而引發(fā)神經(jīng)器官受損。熱射病在中暑的分級中就是重癥中暑，是一種致命性疾病，病死率高。該病通常發(fā)生在夏季高溫同時伴有高濕的天氣。臨床上以“高熱、無汗、意識障礙”三聯(lián)征為發(fā)病表現(xiàn)，可有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如不同程度意識喪障礙、嗜睡甚至昏迷。勞力性熱射病易并發(fā)多器官功能衰竭，發(fā)展迅猛，病死率高。防治多器官功能衰竭首要目標(biāo)是切斷過高熱引起的惡性循環(huán)，盡早降低體溫、降低代謝、早期液體復(fù)蘇治療等。本研究通過對勞力性熱射病進(jìn)行脈搏指示連續(xù)心排血量(pulse index continuous cardiac output，PiCCO)監(jiān)測，指導(dǎo)臨床早期液體復(fù)蘇治療，探討PiCCO監(jiān)測技術(shù)在勞力性熱射病患者治療中的意義。

1　對象與方法

1.1研究對象收集2012年1月至2016年8月沈陽軍區(qū)總醫(yī)院急診ICU臨床診斷為勞力性熱射病患者48例，全部為男性，年齡18～69歲，平均(27.83±11.46)歲。所有患者均在從事重體力勞動或劇烈運(yùn)動數(shù)小時后發(fā)病?；颊叱霈F(xiàn)大量出汗，心率增快、脈壓增大、高熱、橫紋肌溶解、急性腎衰竭、急性肝衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血或多器官功能衰竭等臨床癥狀及體征。

1.1.1研究組研究組以PiCCO監(jiān)測指標(biāo)指導(dǎo)患者的液體復(fù)蘇。研究組排除標(biāo)準(zhǔn)：居住擁擠和通風(fēng)不良的城市老年體衰居民；其他高危人群，包括精神分裂癥、帕金森病、慢性酒精中毒、偏癱或截癱患者；近期發(fā)生感冒、腹瀉、發(fā)熱等疾病或既往有肝、腎、凝血系統(tǒng)等慢性病患者；股靜脈穿刺禁忌癥患者；同期發(fā)病的熱衰竭及熱痙攣。研究組納入患者23例。1.1.2對照組對照組以中心靜脈壓(CVP)指導(dǎo)患者的液體復(fù)蘇。對照組納入標(biāo)準(zhǔn)：與研究組性別相同，年齡相差不超過5歲；家屬拒絕行PiCCO有創(chuàng)監(jiān)測。對照組納入患者25例。

1.2監(jiān)測指標(biāo)對所有患者進(jìn)行常規(guī)生命體征監(jiān)護(hù)，行血細(xì)胞分析、肝功、腎功、凝血系列、心肌酶譜、血?dú)夥治龅瘸Ｒ?guī)化驗(yàn)檢查；完善頭、胸、全腹部CT；行急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)評分；記錄入住ICU時間、連續(xù)腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)應(yīng)用時間、機(jī)械通氣時間及轉(zhuǎn)歸等；記錄入院8、24、72 h的入液量、平均動脈壓(MAP)、CVP、中心靜脈血氧飽和度(ScVO2)、血氧分壓/吸入氣體氧含量(PaO2/FiO2)、動脈乳酸(Lac)等。

2　結(jié)果

2.1兩組患者一般情況比較兩組患者在年齡分布、是否行機(jī)械通氣、職業(yè)體系方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組患者治療時間及轉(zhuǎn)歸情況比較對照組患者入住ICU時間、機(jī)械通氣時間、CRRT時間均明顯高于研究組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者轉(zhuǎn)歸情況分布及APACHE Ⅱ評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1　兩組患者一般情況比較/例(百分率/%)

表2　PiCCO組與對照組患者治療時間及轉(zhuǎn)歸情況±s)

2.3兩組患者復(fù)蘇指標(biāo)比較8 h液體復(fù)蘇后，研究組入液量(3 597±2 413)ml少于對照組(4 257±2 241)ml(P<0.05)；研究組PaO2/FiO2(132.04±23.10)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)高于對照組(128.57±18.64)mmHg(P<0.05)；研究組Lac(6.98±4.25)mmol/L低于對照組(7.05±4.65)mmol/L(P<0.05)。72 h液體復(fù)蘇后，研究組Lac(1.88±0.93)mmol/L，低于對照組(2.66±0.95)mmol/L(P<0.05)。其余指標(biāo)兩組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3　兩組患者復(fù)蘇指標(biāo)比較±s)

注：與對照組相同時間比較，①P<0.05；1 cmH2O=0.098 kPa

3　討論

在熱相關(guān)疾病中，熱射病是最嚴(yán)重的一種類型，其病情重，進(jìn)展迅速，易導(dǎo)致多器官功能障礙，病死率高，因此，越來越受到國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注[1-2]。熱射病病可發(fā)生于任何年齡段，多見于健康年輕人(如參加訓(xùn)練的官兵)，在高溫高濕環(huán)境下進(jìn)行高強(qiáng)度訓(xùn)練或從事重體力勞動一段時間后，忽感全身不適，發(fā)熱，頭痛、頭暈，反應(yīng)遲鈍或忽然暈倒、神志不清，伴惡心、嘔吐，呼吸急促等，繼而體溫迅速升高達(dá)40℃以上，出現(xiàn)譫妄、嗜睡和昏迷，皮膚干熱，面色潮紅或蒼白，開始大汗、冷汗，繼而無汗、心動過速、休克等[3]。熱射病常引發(fā)多器官功能障礙，宜早期發(fā)現(xiàn)、早期降溫、早期治療。熱射病對神經(jīng)系統(tǒng)功能、凝血功能、肝功能及腎功能均有嚴(yán)重?fù)p傷且存在普遍性。體溫改變對神經(jīng)系統(tǒng)的影響非常敏感，熱射病的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀更為嚴(yán)重，常伴隨生命體征不平穩(wěn)[4]。重癥中暑腎損害占40.5%，表現(xiàn)為不同程度蛋白尿和(或)血尿，有些患者因彌散性血管內(nèi)凝血而出現(xiàn)肉眼血尿、腎衰竭。少尿或無尿者，給予大量補(bǔ)液后恢復(fù)正常尿量[5]。

目前，臨床上常用指導(dǎo)液體管理的指標(biāo)是CVP。如果CVP呈明顯升態(tài)勢或由低值升至明顯高值時，提示循環(huán)容量有可能已經(jīng)補(bǔ)足且心功能處于代償狀態(tài)，應(yīng)停止輸液(輸血)；雖已輸注大量液體，CVP仍然處正常值時，則提示輸入的液體并不過量。但CVP升高或降低受到諸多因素影響，不能正確反映血容量。

本研究將PiCCO技術(shù)運(yùn)用于熱射病液體管理中，與傳統(tǒng)CVP監(jiān)測進(jìn)行對比分析，研究組患者入住ICU時間、機(jī)械通氣時間、CRRT持續(xù)時間及Lac水平均優(yōu)于對照組，此類患者液體量已能滿足循環(huán)系統(tǒng)對血容量的基本要求，且提示PiCCO技術(shù)監(jiān)測指標(biāo)能更加及時反映病情和液體控制情況；PiCCO技術(shù)監(jiān)測到容量性指標(biāo)敏感性更高，且較CVP更能準(zhǔn)確反映心臟前負(fù)荷。治療8、72 h時，研究組Lac水平均較對照組降低，而治療24 h時，兩組差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明患者持續(xù)PiCCO監(jiān)測復(fù)蘇在72 h時達(dá)到穩(wěn)態(tài)。在治療8 h時，研究組能更好地控制液體入量，所以，PiCCO技術(shù)監(jiān)測指標(biāo)的變化更能準(zhǔn)確判斷病情程度，有助于臨床液體管理。PiCCO技術(shù)監(jiān)測是熱射病液體管理中的重要環(huán)節(jié)和措施，其原因是PiCCO結(jié)合了經(jīng)肺溫度稀釋技術(shù)和動脈脈搏波型曲線下面積分析技術(shù)，該監(jiān)測儀采用熱稀釋方法測量單次的心輸出量，并通過分析動脈壓力波型曲線下面積來獲得連續(xù)的心輸出量，同時可計(jì)算胸腔內(nèi)血容量和血管外肺水。PiCCO現(xiàn)已普遍用于重癥加強(qiáng)治療病房和臨床麻醉監(jiān)測，具有易于操作、無須放置肺動脈漂浮導(dǎo)管、損傷小、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)[6]。

綜上所述，熱射病患者入院早期應(yīng)用PiCCO技術(shù)監(jiān)測液體量，對早期液體復(fù)蘇控制更加精準(zhǔn)，能夠使患者減少入住ICU時間、機(jī)械通氣時間、CRRT持續(xù)時間，可更好減輕患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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Pulse-indicated continuous cardiac output monitoring technique in exertional heat stoke patients

JIANG Teng-xuan,CUI Yan,WANG Ling,YANG Zhong-qian,JIN Hong-xu

(Department of Emergency,The General Hospital of Shenyang Military Command,Shenyang 110016,China)

ObjectiveTo investigate the clinical value of the pulse-indicated continuous cardiac output(PiCCO)monitoring technique in guiding exertional heat radiation disease.MethodsA retrospective study was performed on 48 patients with heat stroke from January 2012 to August 2016.The experimental group using PiCCO monitoring indicators to guide 23 patients in fluid resuscitation,the control group using the central venous pressure(CVP)as guidance index of fluid resuscitation.The clinical index such as the ICU admission time,mechanical ventilation time,continuous renal replacement therapy(CRRT)time,the outcome of distribution,APACHE Ⅱ score,liquid intake of resuscitation after 8 hours,24 hours and 72 hours,mean arterial pressure(MAP),CVP,central venous blood oxygen saturation(ScVO2),blood oxygen partial pressure/oxygen content in gas(PaO2/FiO2),arterial lactic acid(Lac)in the two groups were compared and analyzed.ResultsThe ICU admission time,duration of mechanical ventilation and CRRT time in the control group were significantly higher than those in the experimental group.The differences had statistical significance(χ2=-3.022,P<0.05;χ2=-7.474,P<0.05;χ2=-3.500,P<0.05).The distribution and APACHE Ⅱ score in the two groups had no statistical significance(χ2=0.510,P>0.05;χ2=-0.853,P>0.05).Fluid resuscitation after 8 hours,the liquid intake in the experimental group(3 597±2 413)ml was less than that in the control group(4 257±2 241)ml(P<0.05);PaO2/FiO2in the experimental group(132.04±23.10)mmHg was more than that in the control group(128.57±18.64)mmHg(P<0.05).Lac in the experimental group(6.98±4.25)mmol/L was less than that in the control group(7.05±4.65)mmol/L(P<0.05).The rest of the indicators in the two groups,there were no statistically significant difference.ConclusionPiCCO monitoring technique is more accurate than the CVP in liquid management.It can reduce blindness rehydration,shorten the duration of mechanical ventilation,ICU admission time and CRRT time.

Pulse-indicated continuous cardiac output(PiCCO);Heat stroke;Fluid resuscitation;Continuous renal replacement therapy

姜騰軒(1986-)，女，吉林白山人，醫(yī)師，碩士

崔巖，E-mail：cyan9010@qq.com

2095-5561(2016)05-0290-04

R594

A

∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.05.10

2016-08-25