調(diào)整生活方式對難治性耳鳴及睡眠障礙的療效

何榮萍　鄭蕓　劉蓬

(1.四川大學華西醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科聽力中心/聽覺與言語康復學系/聽覺言語實驗室；2.廣州中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院耳鼻喉科)

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臨床睡眠醫(yī)學

調(diào)整生活方式對難治性耳鳴及睡眠障礙的療效

何榮萍1鄭蕓1劉蓬2

(1.四川大學華西醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科聽力中心/聽覺與言語康復學系/聽覺言語實驗室；2.廣州中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院耳鼻喉科)

目的：研究調(diào)整生活方式對難治性耳鳴及睡眠障礙的療效。方法：回顧性分析在四川大學華西醫(yī)院“耳鳴耳聾眩暈”?？崎T診就診的難治性耳鳴及睡眠障礙的臨床資料。研究對象納入標準：病程6個月以上，在外院接受過常規(guī)治療無效，已停止治療，且在隨訪期間未接受過任何其他治療，有完整隨訪記錄。干預方法為指導患者調(diào)整不良生活方式，具體包括合理飲食及睡眠、心理疏導消除壓力等。睡眠和耳鳴的療效評估方法分別用自行設計的包含有四項常用睡眠療效指標的睡眠質(zhì)量調(diào)查問卷(Sleep Quality Investigation Inventory，SQII)和耳鳴評價量表(Tinnitus Evaluation Questionnaire，TEQ)。結(jié)果：共納入10例(男女各5例)患者，年齡22～71歲，平均(46.1±13.0)歲；就診時睡眠障礙病程0.6～30年,平均(9.5±10.5)年；耳鳴病程0.6～20年,平均(7.0±7.4)年。僅靠調(diào)整生活方式，10例患者睡眠障礙和耳鳴均同時得以改善，起效時間為4～48 d,平均(17.8±13.1)天；在SQII的4項常用睡眠改善指標中，平均改善項目數(shù)達2；干預后的TEQ得分較干預前平均降低2.9分(P<0.05)。結(jié)論：經(jīng)常規(guī)治療無效的10例難治性耳鳴及睡眠障礙患者，僅靠調(diào)整生活方式干預，便在短期內(nèi)耳鳴和睡眠障礙得以改善，療效較滿意。是否嚴格遵醫(yī)囑調(diào)整生活方式，是影響療效的重要因素。需要大樣本、長時間隨訪及療效評價方法的臨床研究去進一步探索并發(fā)掘調(diào)整生活方式這一干預方法的臨床價值。

調(diào)整生活方式；難治性耳鳴；睡眠障礙；療效

耳鳴是常見臨床癥狀，成人患病率占到10%～15%，其中超過一半有睡眠障礙[1]。耳鳴造成患者心煩、焦慮、抑郁等不良心理反應容易導致睡眠障礙或加重睡眠障礙；而睡眠障礙又會加重耳鳴，導致二者之間常常形成惡性循環(huán)，嚴重影響患者生活質(zhì)量。

美國耳鼻咽喉-頭頸外科學會在2014年發(fā)布的《耳鳴臨床實踐指南》[1](以下簡稱“2014美國耳鳴指南”)得出結(jié)論：發(fā)病6個月以上的擾人耳鳴難以治好。該指南明確說明不推薦藥物治療耳鳴，但認為對耳鳴患者的咨詢和宣教值得予以推薦，以減輕或消除患者與耳鳴有關的不良心理反應。

我國中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會睡眠障礙學組在2012年發(fā)布的《中國成人失眠診斷與治療指南》[2](以下簡稱“2012中國成人失眠指南”)指出，雖然藥物干預失眠的短期療效已經(jīng)被臨床試驗所證實，但是長期應用仍需承擔藥物不良反應、成癮性等潛在風險，特別是慢性失眠患者，尤其在藥物療效已經(jīng)明顯不起作用的情況下，是否仍然繼續(xù)服用藥物值得商榷。同“2014美國耳鳴指南”所倡導的一樣，“2012中國成人失眠指南”同樣提倡重視良好睡眠習慣的培養(yǎng)以及心理調(diào)節(jié)。

對于同時有耳鳴及睡眠障礙患者的治療，目前尚未發(fā)現(xiàn)國內(nèi)外有相應文獻報道，而關于難治性耳鳴及睡眠障礙的治療，也尚未發(fā)現(xiàn)相關報道。國內(nèi)曾有報道，中醫(yī)綜合治療耳鳴能取得較好的遠期療效，其療效隨時間推移而持續(xù)發(fā)揮作用，通過心理疏導消除來自工作或生活中的壓力，糾正其不良的生活習慣，養(yǎng)成良好的飲食及睡眠習慣，使失調(diào)的臟腑功能日趨平衡，從根本上改善耳鳴，是中醫(yī)綜合治療耳鳴患者之關鍵[3]。受該研究結(jié)果啟發(fā)，基于前述耳鳴及睡眠障礙指南的推薦，作者將該文獻中所報道的調(diào)整生活方式的方法運用于難治性耳鳴及睡眠障礙患者的指導治療，亦取得了較好的療效。

本文運用回顧分析的方法，對四川大學華西醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科難治性耳鳴及睡眠障礙患者，經(jīng)其他治療方法無效而自愿接受調(diào)整生活方式的方法治療的患者臨床資料進行回顧，旨在初步探索調(diào)整生活方式對難治性耳鳴及睡眠障礙患者的療效。

1　資料和方法

1.1臨床資料研究對象納入標準：1)2015年9月至2016年3月期間于四川大學華西醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科“耳鳴耳聾眩暈”專科門診就診、以耳鳴及睡眠障礙為第一主訴的患者；2)耳鳴及睡眠障礙病程均在6個月以上；3)既往常用治療方法效果不佳且已停止治療，且在就診期間沒有采取除調(diào)整生活方式以外的任何其他治療措施；4)至少有一次復診記錄且本研究所需臨床資料完整。

1.2干預方法按照文獻報道的方法[3]指導患者調(diào)整生活方式，即合理飲食及睡眠、心理疏導消除壓力等，具體包括：飲食上避免肥甘厚膩、生冷寒涼食物，睡眠上做到早睡早起、規(guī)律作息，心理疏導上主要是教育引導患者正確認識耳鳴、消除其對耳鳴及睡眠障礙的恐懼和擔憂等不利于疾病康復的負面心理。

1.3療效評價方法與標準

1.3.1睡眠障礙采用自行設計的“睡眠質(zhì)量調(diào)查問卷”(Sleep Quality Investigation Inventory，SQII)中的睡眠情況相關問題(見附件1)，由患者在初診及復診時自行填寫此表。睡眠障礙療效評價指標包括4項：a.入睡情況；b.夜間易醒次數(shù)；c.醒后再入睡情況；d.白天倦怠感。其中，a、c、d 3項指標的答案分為：“否、偶爾、有時、經(jīng)常、每天”5個選項，b指標記錄易醒次數(shù)。睡眠障礙有效標準為，前述4項指標中，至少有一項睡眠指標有改善。

1.3.2耳鳴采用耳鳴評價量表(Tinnitus Evaluation Questionnaire，TEQ)[4]，由醫(yī)務人員在初診和復診時對患者進行評分。對于每一位患者，只要干預后TEQ得分較干預前減低則視為有效；對于整組患者，采用配對t檢驗比較干預前后的TEQ得分是否有統(tǒng)計學差異。

2　結(jié)果

2.1一般情況符合前述納入標準的共10例：男、女各5例。年齡22～71歲，平均(46.1±13.0)歲。

初診時，睡眠障礙病程0.6～30年，平均(9.5±10.5)年；耳鳴病程0.6～20年，平均(7.0±7.4)年。如表1，睡眠障礙先于耳鳴發(fā)生的有4例；睡眠障礙與耳鳴同時發(fā)生的有5例；睡眠障礙晚于耳鳴發(fā)生的有1例。按任何一耳0.5K、1K、2K、4K Hz純音氣導聽閾均值>25 dB HL為聽力減退的標準，有聽力減退者3人(1、2、5號患者)。相關性分析發(fā)現(xiàn)表1中一般情況8項指標中，聽力減退與睡眠障礙病程較強相關(相關系數(shù)0.86)。

表1　10例患者一般情況。

表2　調(diào)整生活方式前后睡眠障礙改善情況

注：√表示癥狀較初診時有好轉(zhuǎn)，×表示癥狀較初診時無好轉(zhuǎn)。

2.2療效

2.2.1起效時間起效時間指患者接受調(diào)整生活方式干預后，首次出現(xiàn)癥狀改善的時間距離其初診時間的天數(shù)。10例患者睡眠障礙和耳鳴均同時得以改善，起效時間最短4 d，最長48 d，平均起效時間(17.8±13.1) d。起效時間與性別、年齡、耳鳴和睡眠障礙的病程均無相關性(相關系數(shù)分別為0.02、0.44、0.54、0.57)，而與聽力減退有較強相關性(相關系數(shù)0.75)，有聽力減退患者起效時間長于無聽力減退患者。

2.2.2效果表2詳細展示了10例患者睡眠情況均有不同程度改善的具體情況。在四項睡眠指標中，顯示有改善的睡眠指標數(shù)最低為1項(編號3、5、8、9)，最高達4項(編號2)，平均(2±1)項。

如表3所示，調(diào)整生活方式后，10例患者在睡眠狀況改善的同時，耳鳴也均有不同程度的改善，表現(xiàn)為每一位患者干預后TEQ得分均較干預前降低，降低分值為1～5分。從整組患者干預前后的TEQ得分均值看，10例患者干預前TEQ平均得分(11.8±1.3)，干預后則為(8.9±1.5)，干預后較干預前平均降低(2.9±1.2)，耳鳴改善具有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3　調(diào)整生活方式前后耳鳴改善情況

2.3典型案例2號患者，女，43歲，因“反復左耳鳴10余年，加重2月余；睡眠障礙20余年”就診，嚴格遵醫(yī)囑調(diào)整生活方式，并且自行停用其他治療。初診后22天復診時的療效評估結(jié)果顯示：SQII睡眠障礙的4項療效指標均有改善，TEQ評分較干預前降低3分，與患者耳鳴癥狀減輕的自述一致。

3　討論

耳鳴與睡眠障礙，均是臨床常見癥狀，但關于同時有耳鳴及睡眠障礙患者的治療，鮮有文獻報道。此類患者通常被告知“治不好”而徘徊在耳鼻喉科、神經(jīng)內(nèi)科、精神科、睡眠科之間。對于難治性耳鳴及睡眠障礙患者，一旦耳鳴與睡眠障礙之間形成了惡性循環(huán)，患者苦不堪言。

本文將文獻報道[3]的調(diào)整生活方式的方法運用于10例難治性耳鳴及睡眠障礙患者，這些患者過去均經(jīng)歷過長時間的各種治療無效，僅僅按要求調(diào)整了生活方式，長期的耳鳴及睡眠障礙竟在4～48 d內(nèi)均得到了不同程度的改善，值得重視。

在睡眠障礙改善上，本研究所用療效評價方法SQII中的“半小時內(nèi)入睡、夜間易醒次數(shù)、醒后再入睡、白天倦怠感”4項國際上最常用的睡眠療效判定關鍵指標中，10例患者的睡眠情況均在不同程度上得到改善(見表2)，最少達1項(編號3、5、8、9)，最高達4項(編號2)。在這4項睡眠療效指標中，改善最多的是半小時內(nèi)入睡一項，有7名患者出現(xiàn)改善；其次是夜間易醒次數(shù)，有5名患者出現(xiàn)改善。

在耳鳴改善上，在TEQ所涵蓋的耳鳴聲音響度、持續(xù)時間、耳鳴對睡眠/專注/心情的影響程度、耳鳴的總體嚴重程度等六項耳鳴療效判定指標中，10例患者中有一半患者自覺耳鳴聲減輕。改善最多的TEQ第6個問題耳鳴的總體嚴重程度，有9例患者均呈現(xiàn)改善；其次改善較多的是TEQ第3個問題，即耳鳴對睡眠的影響，有6例患者此問題得分降低。

10例患者均嚴格遵醫(yī)囑調(diào)整生活方式，這可能是患者在短期內(nèi)取得較為滿意療效的重要因素?；颊咧阅茏龅絿栏褡襻t(yī)囑，主要是因為他們已經(jīng)嘗試過各種治療，效果不理想，耳鳴及睡眠障礙嚴重影響日常生活，而且此種調(diào)整生活方式的干預方法方便、安全，只要醫(yī)患溝通到位，患者易于遵從。有4例患者在治療過程中出現(xiàn)過癥狀反復，經(jīng)詳細了解情況，發(fā)現(xiàn)皆與在心情、睡眠、飲食等3方面的生活方式中出現(xiàn)了特殊情況、治療過程中未能嚴格遵醫(yī)囑有關。因此，是否嚴格遵醫(yī)囑調(diào)整生活方式，是影響療效的重要因素。本研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)整生活方式干預10例難治性耳鳴及睡眠障礙患者的療效和起效時間，與年齡、性別、病程、耳鳴與睡眠障礙出現(xiàn)的先后順序等因素之間均未顯現(xiàn)出明確相關性。

涉及睡眠障礙診斷標準和療效評價，在不同文書中對定義和描述不盡相同，國內(nèi)外尚未統(tǒng)一?！?012中國成人失眠指南”[2]參考美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第4版(DSM-IV)和國際疾病分類第10版(ICD-10)及2005年美國睡眠醫(yī)學會睡眠障礙國際分類第2版(ICSD-2)的相關標準內(nèi)容，結(jié)合中國國情，提出了中國成人失眠定義、診斷條件及治療目標，并保留了供臨床醫(yī)師參考用于評價患者主觀體驗所反映出的失眠評價量化指標[5]，包括1)睡眠潛伏期(SL)延長，入睡時間>30 min。2)睡眠維持障礙，夜間覺醒次數(shù)≥2次或凌晨早醒。3)睡眠質(zhì)量下降。4)總睡眠時間(TST)縮短，通常少于6 h。5)同時伴日間功能障礙。最新2014年美國睡眠醫(yī)學會睡眠障礙國際分類第3版(ICSD-3)[6]關于失眠診斷基本與ICSD-2保持一致。

鑒于睡眠障礙情況評價及療效判定目前尚無統(tǒng)一標準，而國內(nèi)指南也沒有具體描述療效評估標準的現(xiàn)狀，本研究采用自行設計的SQII評價睡眠障礙療效。SQII所包含的四項睡眠關鍵指標是參照失眠治療總體目標[2]和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)[7]而制定，上述5項量化指標都得以體現(xiàn)，且涉及了關于睡眠最重要的幾個方面，簡單、易行，在門診時通過簡單詢問就可以完成，受教育程度高的患者可以準確自行填寫，在使用過程中，均采取患者自填和醫(yī)務人員核實的方式完成對睡眠情況的調(diào)查。

關于耳鳴嚴重程度評價及療效判定，目前國外尚無公認的方法和標準。“2014美國耳鳴指南”[1]中羅列的幾種量表均為患者自評量表，在臨床工作中使用時存在不符合我國國情、耗時長、受患者文化程度影響，準確性、可靠性欠佳等諸多問題。本研究所使用的TEQ與其他的耳鳴評估問卷最大不同之處在于簡單、實用、快速，由醫(yī)務人員實施評估，較自填量表更為可靠[8]，是目前國內(nèi)唯一項中、西醫(yī)耳鼻咽喉科學會均推薦的耳鳴評估工具[9-11]。TEQ適合中國國情，其所包含的6個問題均是耳鳴臨床診療過程中必問問題，容易記憶，因此，在醫(yī)患交流中即可完成耳鳴嚴重程度評估的工作，方便、快捷、準確、全面，有較好的信度與效度[4]。

由于本研究存在病例數(shù)較少、隨訪時間尚不夠長、尤其是睡眠障礙的療效評價數(shù)據(jù)還有待進一步量化和細化等局限性，尚需開展大樣本、長期隨訪的類似臨床研究，以便進一步更加深入地了解調(diào)整生活方式對于難治性耳鳴及睡眠障礙的療效。

4　結(jié)論

本研究回顧分析10例難治性耳鳴及睡眠障礙患者僅通過調(diào)整生活方式的方法接受干預的結(jié)果顯示，10例患者的耳鳴及睡眠障礙癥狀均在短期內(nèi)同時得以改善，療效較為滿意；SQII和TEQ分別作為睡眠障礙的耳鳴的評價和療效判定方法；但尚需開展大樣本、長期隨訪的類似臨床研究去更加深入探索調(diào)整生活方式對難治性耳鳴及睡眠障礙的療效。

致謝：

感謝美國HOUSE耳科中心高級臨床研究科學家Sigfrid D.Soli博士對本研究的參與及支持！

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[3]劉蓬，翁振聲.耳鳴中醫(yī)綜合治療的遠期療效隨訪[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2014(1):12-15.

[4]劉蓬，李明.對耳鳴療效評價的思考[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，43(2)：710-713.

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[8]劉蓬，龔慧涵，阮紫娟.耳鳴嚴重程度評估方法的研究[J].中華耳科學雜志,2009,7(3):186-190.

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[10]國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司.22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案[Z].2010：509-512.

[11]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會耳科專業(yè)組.2012耳鳴專家共識及解讀[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012,47(9):709-712.

附件1：睡眠質(zhì)量調(diào)查問卷(Sleep Quality Investigation Inventory，SQII)

a)您晚上能在半小時內(nèi)入睡嗎？否/偶爾/有時/經(jīng)常/每天

b)您夜晚睡覺容易醒嗎？否/是(次)

c)您醒后容易再入睡嗎？否/偶爾/有時/經(jīng)常/每天

d)您白天會感到困倦嗎？否/偶爾/有時/經(jīng)常/每天

Treatment of patients with previously untreatable tinnitus and sleep disorders with lifestyle modifications

He Rongping1,Zheng Yun1,Liu Peng2

(1.HearingCenter，DepartmentofOtolaryngologyHead&NeckSurgery/SchoolofAudiologyandSpeech-LanguagePathology/Hearing&SpeechLaboratoryofWestChinaHospitalofSichuanUniversity； 2.OtolaryngologyDepartmentoftheFirstAffiliatedHospitalofGuangZhouTraditionalChineseMedicineUniversity，Guangzhou)

Objective:Investigate the effectiveness of treating previously untreatable chronic tinnitus and sleep disorders with lifestyle modifications.Methods:Medical records for patients with previously untreatable severe chronic tinnitus and sleep disorders lasting over 6 months were analyzed retrospectively.Only patients with complete medical records who were seen within the previous 7 months at the Tinnitus-Hearing Loss-Vertigo Clinic at West China Hospital of Sichuan University were candidates for the study.Following termination of unsuccessful treatment，these patients were treated entirely with lifestyle modifications，which included appropriate diet and sleep，as well as psychological counseling to alleviate stress.Outcomes were assessed with the Sleep Quality Investigation Inventory(SQII)，which characterizes important sleep patterns，and the Tinnitus Evaluation Questionnaire(TEQ)，which characterizes tinnitus severity.Results:A total of 10 patients(5 males，5 females)22 to 71 years of age met the inclusion criteria.The duration of sleep disorders ranged from 7 months to 30 years，and the duration of tinnitus ranges from 7 months to 20 years.Following treatment with lifestyle modifications，all patients experienced reduction in both sleep disorders and tinnitus simultaneously within 4 to 48 days(17.8 days on average).Meaningful average improvement in 2 of the 4 important sleep indexes in SQII.Scores on the TEQ improved significantly by over 2.9 units(P<0.05).Conclusion:All 10 patients with previously untreatable chronic tinnitus and sleep disorders experienced satisfying and meaningful improvements in both tinnitus symptoms and sleep disorders.The amount of improvement was related to the degree of compliance with the recommended lifestyle modifications.Future research with larger samples，long-term follow-up，and additional outcome measures is needed to further evaluate the effectiveness of lifestyle modifications and to determine additional symptoms for which its use is indicated.

Lifestyle modification；Untreatable tinnitus；Sleep disorders；Intervention outcome

Clinical Sleep Medicine

四川省衛(wèi)計委資助項目批號150134、項目名稱“耳鳴診斷與康復規(guī)范的臨床研究”共同通信作者：鄭蕓,E-mail:1141679315@qq.com；劉蓬,E-mail:drlp@163.com

R318.13

A

2095-7130(2016)04-211-216