單海茹，鄭靜霞，陳玉婷，劉文琛(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東廣州510120)

·護(hù)理·

中醫(yī)適宜技術(shù)聯(lián)合集束化護(hù)理對(duì)腦卒中患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的防治作用

單海茹，鄭靜霞，陳玉婷，劉文琛
(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東廣州510120)

目的探討中醫(yī)適宜技術(shù)聯(lián)合集束化護(hù)理對(duì)腦卒中患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的作用。方法選取2015 年1～12月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科和神經(jīng)內(nèi)科收治的60例急性缺血性腦卒中患者，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字生成程序分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。兩組患者按照ICU卒中臨床路徑給予常規(guī)治療及呼吸機(jī)輔助通氣。對(duì)照組患者采取ICU常規(guī)護(hù)理，觀察組采取中醫(yī)適宜技術(shù)聯(lián)合集束化護(hù)理。采用卒中量表評(píng)分(NIHSS)評(píng)價(jià)兩組患者神經(jīng)功能缺損的改善情況，觀察VAP發(fā)生率和呼吸機(jī)輔助通氣脫機(jī)率。結(jié)果觀察組患者的治療總有效率為86.67%(26/30)，明顯高于對(duì)照組的63.33%(19/30)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后觀察組患者的NIHSS評(píng)分為(10.67±3.58)分，明顯少于對(duì)照組的(15.22±2.77)分，觀察組患者神經(jīng)功能缺損改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。再者，觀察組VAP發(fā)生率為20.00%(6/30)，明顯少于對(duì)照組的46.67%(14/30)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。此外，觀察組呼吸機(jī)輔助通氣脫機(jī)率為40.00%(12/30)，明顯高于對(duì)照組的16.67%(5/30)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論中醫(yī)適宜技術(shù)集束化綜合護(hù)理能夠減少腦卒中患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，提高鎮(zhèn)靜喚醒作用，有利于患者早日脫離呼吸機(jī)，從而提高缺血性腦卒中患者生存質(zhì)量。

中醫(yī)適宜技術(shù)；集束化護(hù)理；缺血性腦卒中；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

腦卒中是臨床常見的急危重癥疾病之一，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是最常見的并發(fā)癥之一[1]。呼吸機(jī)輔助通氣是腦卒中治療的常用手段，腦卒中單元照料與低病死率和3個(gè)月后獨(dú)立生存率相關(guān)，因而加強(qiáng)護(hù)理成為了減少死亡率和致殘率的重要一環(huán)[2]。集束化綜合護(hù)理策略是基于循證基礎(chǔ)的護(hù)理治療措施，適用于部分難治性疾病，有利于預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生和提高生存質(zhì)量[3]。中醫(yī)外治法尤其是針灸治療在腦卒中治療中具有優(yōu)勢(shì)和確切療效。筆者以中醫(yī)適宜技術(shù)為特色的集束化綜合護(hù)理治療腦卒中患者，研究其對(duì)VAP的防治作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1～12月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科和神經(jīng)內(nèi)科收治且符合以下各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中患者60例，按隨機(jī)數(shù)字生成程序分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組患者中，男性16例，女性14例，年齡58～79歲，平均(66.49±7.25)歲。觀察組患者中，男性17例，女性13例，年齡50～72歲，平均(67.35±6.47)歲。經(jīng)檢驗(yàn)，兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)卒中協(xié)會(huì)發(fā)布的《急性缺血性腦卒中患者早期血管內(nèi)治療指南》(2015)[4]和中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》(2014)[5]的“急性缺血性腦卒中”的診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性起病；臨床表現(xiàn)以單側(cè)肢體無(wú)力或麻木；單側(cè)面部麻木或口眼歪斜；語(yǔ)言困難、眩暈伴嘔吐，甚或意識(shí)障礙。神經(jīng)影像學(xué)CT或MRI顯示責(zé)任缺血病灶。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷患者；NIHSS評(píng)分＞20分；符合氣管插管術(shù)指征。符合呼吸機(jī)輔助通氣指征。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他臟器功能嚴(yán)重衰竭或嚴(yán)重感染性疾病者；存在呼吸機(jī)輔助通氣治療禁忌證者；腦出血及嚴(yán)重凝血障礙者；無(wú)法耐受中醫(yī)護(hù)理治療者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)與中止標(biāo)準(zhǔn)(1)剔除標(biāo)準(zhǔn)：不配合隨機(jī)入組者；無(wú)法接受臨床觀察方案要求者；無(wú)法按醫(yī)囑配合者。(2)中止標(biāo)準(zhǔn)：患者癥狀和體征完全沒(méi)有好轉(zhuǎn)，甚至出現(xiàn)危及生命狀況時(shí)，醫(yī)生根據(jù)實(shí)際情況提出中止治療，并給予相應(yīng)的處理措施。出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)須記錄并報(bào)告醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。

1.5 治療兩組均按照《中國(guó)卒中中心建設(shè)指南》[2]中卒中單元治療臨床路徑進(jìn)行系統(tǒng)住院檢查與治療。呼吸機(jī)輔助通氣技術(shù)按照《困難氣道管理指南》[6]進(jìn)行個(gè)性化方案調(diào)整。對(duì)照組采用常規(guī)卒中單元ICU特殊護(hù)理；觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予中醫(yī)適宜技術(shù)聯(lián)合集束化護(hù)理：抬高床頭至30°，每日清晨行喚醒工作，暫停鎮(zhèn)靜藥的使用，同時(shí)給予行單側(cè)耳穴壓豆肺穴，每3 d更換一側(cè)；同時(shí)給予針刺治療，如足陽(yáng)明胃經(jīng)足三里穴，得氣留針30m in；吳茱萸粉加姜汁穴位貼敷天突穴、雙定喘穴、雙肺腧穴解痙平喘、化痰止咳；預(yù)防消化道潰瘍，給予大黃調(diào)酒敷神闕15m in，足陽(yáng)明胃經(jīng)循經(jīng)指按3次15m in健脾和胃，預(yù)防消化性潰瘍。下肢使用彈性襪子，并予關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練，配合涌泉穴強(qiáng)刺激并予坎離砂熱敷30m in，防止深靜脈栓塞。喉寧?kù)F化劑霧化后口腔護(hù)理，纖維支氣管鏡輔助吸痰護(hù)理。此外，注意翻身改變體位并予肺俞穴拍背，14 d更換一次性呼吸機(jī)管道。

1.6 觀察指標(biāo)采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)[7]評(píng)價(jià)并比較兩組患者治療前后的神經(jīng)功能缺損情況，并比較兩組患者的VAP發(fā)生率和1個(gè)月呼吸機(jī)輔助通氣脫機(jī)率。

1.7 療效評(píng)價(jià)根據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[4]擬定療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：治愈：臨床表現(xiàn)顯著改善甚至消失，NIHSS減少至0～5分，無(wú)發(fā)生VAP；顯效：臨床表現(xiàn)明顯改善，NIHSS減少至5～10分，無(wú)發(fā)生VAP；有效：臨床表現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)，NIHSS減少至10～15分，無(wú)發(fā)生VAP；無(wú)效：臨床表現(xiàn)無(wú)明顯改善，NIHSS仍大于20分。總有效率=(痊愈+顯效+好轉(zhuǎn))/總病例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)性分布采用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，差異比較采用獨(dú)立兩樣本t檢驗(yàn)(方差不齊采用校正t檢驗(yàn))，計(jì)數(shù)資料比較采用Pearsonχ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較觀察組患者的治療總有效率為86.67%，明顯高于對(duì)照組的63.33%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.37，P=0.04)，見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的NIHSS評(píng)分比較兩組患者治療前的NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后兩組患者的NIHSS評(píng)分均明顯減少，且觀察組減少更明顯，與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.00)，見表2。

表2 兩組患治療前后的NIHSS評(píng)分比較(分±s)

表2 兩組患治療前后的NIHSS評(píng)分比較(分±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)30 30治療前22.62±1.76 23.12±1.21 1.28 ＞0.05治療后10.67±3.58 15.22±2.77 5.51 ＜0.05 t值16.41 14.31 P值0.00 0.00

2.3 兩組患者的VAP發(fā)生率和1個(gè)月呼吸機(jī)輔助通氣脫機(jī)率比較觀察組患者出現(xiàn)VAP 6例，占20.00%，對(duì)照組14例，占46.67%，與對(duì)照組比較，觀察組VAP發(fā)生率明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.80，P＜0.05)。1個(gè)月呼吸機(jī)輔助通氣脫機(jī)率對(duì)照組占16.67%(5/30)，觀察組占40.00%(12/30)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.02，P＜0.05)。

3 討論

VAP是常見的院內(nèi)感染之一，其在接受呼吸機(jī)輔助通氣的患者中發(fā)病率約為23%，且感染風(fēng)險(xiǎn)顯著上升，嚴(yán)重延長(zhǎng)住院病程和導(dǎo)致病死率上升，為目前ICU的難點(diǎn)之一[8]。集束化綜合護(hù)理能夠減低VAP的發(fā)生率，其核心內(nèi)容主要是抬高床頭、鎮(zhèn)靜喚醒以及對(duì)消化道潰瘍和深靜脈栓塞的預(yù)防[9]。

對(duì)于鎮(zhèn)靜喚醒方面，中醫(yī)適宜技術(shù)具有顯著療效，通過(guò)針灸治療能夠起到顯著喚醒作用，具有開竅醒神的功效。與此同時(shí)，研究也指出表明針刺治療急性缺血性腦卒中能夠改善神經(jīng)功能缺損評(píng)分，有利于提高臨床結(jié)局和減少致殘率[5]，此外，有關(guān)研究表明醒腦開竅針刺法改善了血液的高粘、聚、凝狀態(tài)，使血流加快，增加腦組織供血量，疏通大腦經(jīng)絡(luò)之氣血，同樣既可減少血小板的凝聚，從而減少血栓的形成，以預(yù)防深靜脈栓塞的發(fā)生。

本文采用強(qiáng)刺激井穴配合手指點(diǎn)穴有效地起到“鎮(zhèn)靜休假”作用，為早期脫機(jī)提供了一定的護(hù)理支持，同時(shí)遠(yuǎn)端疼痛刺激亦可以提高機(jī)體大腦反饋與代謝，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。相關(guān)研究表明引起VAP主要因素之一為呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)。隨著呼吸機(jī)時(shí)間延長(zhǎng)、吸痰等各種操作增多，易造成氣道黏膜的損傷；同時(shí)插管及通氣時(shí)間延長(zhǎng)，患者咳嗽反射及排痰功能的降低甚至喪失[10]。通過(guò)針刺達(dá)到的“鎮(zhèn)靜休假”促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)作用，能夠促進(jìn)胃腸的蠕動(dòng)，減少胃內(nèi)容反流及吸入，防止胃內(nèi)細(xì)菌沿管壁逆行上移至咽，進(jìn)入下呼吸道，從而減少引起VAP的風(fēng)險(xiǎn)。此外，可以一定程度上修復(fù)電腦皮層，ICU病房大多數(shù)患者都出現(xiàn)自主排痰能力下降，呼吸肌壓迫萎縮等，針刺疼痛刺激促進(jìn)大腦神經(jīng)功能恢復(fù)，修復(fù)大腦皮層，由大腦皮層傳導(dǎo)出信號(hào)作用于呼吸肌，改善患者自主排痰能力，鍛煉呼吸肌功能，爭(zhēng)取早日停機(jī)。神闕穴為任脈要穴，神闕穴位于下丹田，既為先天之結(jié)締，又為后天之氣舍，故可以激發(fā)腎間動(dòng)氣和脾胃之氣，達(dá)到大補(bǔ)元?dú)庵?。相關(guān)研究進(jìn)一步從機(jī)制上探討艾灸神闕穴的作用，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明其促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的作用與改善胃腸電活動(dòng)，控制炎癥，提高機(jī)體免疫水平有關(guān)，為臨床應(yīng)用提供基礎(chǔ)理論依據(jù)[11]。大黃調(diào)酒敷能夠提高機(jī)體免疫能力；加之陽(yáng)明經(jīng)主治痿證，點(diǎn)穴循經(jīng)可使局部氣血循行通暢，有助于改善肢體麻木乏力，促進(jìn)患肢恢復(fù)。

綜上所述，通過(guò)結(jié)合中醫(yī)適宜技術(shù)集束化綜合護(hù)理，改善腦卒中患者神經(jīng)功能損傷，在預(yù)防VAP方面具有顯著作用，同時(shí)通過(guò)同時(shí)給予針刺治療、大黃調(diào)酒敷神闕、下肢彈性襪子，并予關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練，配合循經(jīng)點(diǎn)穴多靶點(diǎn)增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，提高鎮(zhèn)靜喚醒作用，有利于患者早日脫離呼吸機(jī)，從而提高腦卒中患者的臨床結(jié)局和生存質(zhì)量。

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Effect of appropriate health technology of traditional Chinesemedicine combined w ith bund le of care in treating stoke and preventing ventilator-associated pneumonia.

SHAN Hai-ru,ZHENG Jing-xia,CHEN Yu-ting,LIU Wen-chen.ICU,the Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine,Guangzhou 510120,Guangdong,CHINA

Objective To investigate the effect of appropriate health technology of traditional Chinesemedicine(TCM)combined w ith bundle of care in treating stoke and preventing ventilator-associated pneumonia(VAP). M ethods Sixty patientsw ith acute ischem ic strokewere collected from ICU and Neurology Departmentof the Second A ffiliated Hospital of Guangzhou University of TCM.They were divided into observation group and control group by random number generator,w ith 30 patients in each group.A ll patientswere treated w ith conventional therapies of clinical pathway of stroke aswell as themechanical ventilation.Patients in control group were nursed w ith ICU care,while those in observation group were treated w ith appropriate health technology of TCM and bundle of care.The National Institutes of Health Stroke Scale(NIHSS)was used to evaluate the improvement of neurological function.And the incidences of VAP and ventilator weaning were observed.Results The total effective rate of observation group was 86.67%(26/30),whichwassignificantly better than thatof the controlgroup of 63.33%(19/30),w ith statistically significant difference(P＜0.05).NIHSS after treatment in observation group was significantly lower than that in the control group[(10.67±3.58)vs(15.22±2.77),P＜0.05].The improvement in neurologic impairmentwas significantly better in the observation group than the control group(P＜0.05).Moreover,the incidence of VAP in the observation group was 20.00%(6/30),which was significantly lower than that in the controlgroup of 46.67%(14/30)(P＜0.05).The incidence of ventilator weaning was 16.67%(5/30)in the control group and 40.00%(12/30)in the observation group,show ing statistically significant difference(P＜0.05).Conclusion Appropriate health technology of TCM and bundle of care could reduce the incidence of VAP.Meanwhile,it could improvewaking up from themedical calming,whichwasbeneficial towean and enhance the livequality of patientsw ith ischem ic stroke.

Appropriate health technology of TCM;Bundle of care;Ischem ic stroke;Ventilator-associated pneumonia

R743.3

A

1003—6350（2016）16—2737—03

2016-05-12)

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.16.060

單海茹。E-mail：1512577917@qq.com