白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后顯性及隱匿性角膜后彈力膜脫離的臨床分析及處理

李立剛，張德秀

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白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后顯性及隱匿性角膜后彈力膜脫離的臨床分析及處理

李立剛，張德秀

Department of Ophthalmology,Xi’an Aier Ancient City Eye Hospital, Xi’an 710014, Shaanxi Province, China

?METHODS:A total of 31 cases diagnosed as explicit and occult DMD between Jan. 2013 and Apr. 2016 received the injection of sterile air into anterior chamber by 1-3 times, and were followed up for 3mo to observe the recoveries of cornea.

?RESULTS: A total of 30 cases recovered with no visual impairment and other related complications.One case which refused being treated resulted in bullous keratitis.

?CONCLUSION:Both the internal and external factors can influence the operation effect of explicit and occult DMD after phacoemulsification. Early detection and timely treatment play important roles in improving patients’ visual acuity. Early examination of anterior segment OCT or UBM for intractable corneal edema is helpful to find the occult DMD with different degree and work out the targeted therapies.

目的: 分析白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后顯性及隱匿性角膜后彈力膜脫離的原因，并提出治療措施。

方法: 對我院2013-01/2016-04臨床發(fā)現(xiàn)的31例31眼顯性及隱匿性角膜后彈力膜脫離患者經(jīng)過1～3次前房注射消毒空氣治療，術(shù)后隨訪3mo，觀察角膜恢復(fù)情況。

結(jié)果: 所有患者中，30例30眼角膜均恢復(fù)透明，未出現(xiàn)視力功能障礙及其他相關(guān)并發(fā)癥，效果滿意。1例1眼因不配合治療發(fā)生大皰性角膜炎。

結(jié)論: 白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后顯性及隱匿性角膜后彈力膜脫離的原因有內(nèi)部及外部諸多因素。及早發(fā)現(xiàn)和及時處理，對角膜后彈力膜脫離患者的視力恢復(fù)有重要意義。對術(shù)后難治性角膜水腫患者及早行前節(jié)OCT或UBM檢查，有助于發(fā)現(xiàn)不同程度隱匿性角膜后彈力膜脫離，并制定針對性治療方案。

超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)；后彈力膜脫離；角膜

引用：李立剛，張德秀.白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后顯性及隱匿性角膜后彈力膜脫離的臨床分析及處理.國際眼科雜志2016;16(11):2127-2129

0　引言

目前白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)已在大多數(shù)醫(yī)院普遍開展，技術(shù)上已日趨成熟，與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，尤其是嚴重并發(fā)癥逐漸減少，大多數(shù)患者可以獲得滿意的術(shù)后視力。但是仍有部分患者由于并發(fā)癥的發(fā)生而影響視力的恢復(fù)，其中顯性及隱匿性角膜后彈力膜脫離便是影響因素之一[1-2]。

1　對象和方法

1.1對象回顧性分析我院2013-01/2016-04行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)者15032例，其中術(shù)后發(fā)現(xiàn)顯性及隱匿性角膜后彈力膜脫離31例31眼，發(fā)生率為0.21%，患者年齡68～91歲，其中男11例11眼，女 20例20眼，按照劉祖國教授提出角膜后彈力膜脫離分離程度分類，脫離范圍>1/8～<1/4為輕度脫離者(20例20眼)，脫離范圍>1/4～<1/2為中度脫離者(8例8眼)，脫離范圍≥1/2為重度脫離者(2例2眼)，角膜后彈力膜完全從角膜后壁脫離為全層脫離者1例1眼。依據(jù)裂隙燈檢查，伴有2級及以下角膜水腫的后彈力膜脫離為顯性角膜后彈力膜脫離；伴有3級及以上角膜水腫的后彈力膜脫離為隱匿性角膜后彈力膜脫離。術(shù)后第1d裂隙燈檢查發(fā)現(xiàn)顯性角膜后彈力膜脫離者22例22眼，其中1例1眼患者裂隙燈檢查圖像典型(圖1)；術(shù)后2～3d角膜水腫無改善，經(jīng)UBM檢查(檢查前徹底清洗眼杯后75%乙醇浸泡30min，眼內(nèi)平衡鹽最后沖洗眼杯；檢查時聚維酮碘溶液消毒UBM探頭，并按術(shù)野消毒檢查眼，檢查者戴無菌手套；檢查完畢后5g/L左氧氟沙星滴眼液頻滴檢查眼，預(yù)防感染)發(fā)現(xiàn)隱匿性角膜后彈力膜脫離者9例9眼，其中1例1眼患者UBM檢查圖像典型(圖2)。30例30眼患者均經(jīng)1～3次前房注射消毒空氣復(fù)位，1例1眼患者經(jīng)3次注射空氣仍未復(fù)位，患者拒絕再次治療，2mo后角膜后彈力膜纖維化，內(nèi)皮失代償。依據(jù)謝立信院士對白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后角膜水腫的程度分級：0級：角膜透明無水腫；1級：局限性薄霧狀水腫，角膜內(nèi)皮光滑，虹膜紋理清晰可見；2級：角膜淺灰色水腫，內(nèi)皮面粗糙，虹膜紋理模糊；3級：彌漫性灰白色水腫，角膜內(nèi)皮呈龜裂狀，虹膜紋理視不清；4級：角膜乳白色水腫，眼內(nèi)結(jié)構(gòu)視不清。22例22眼顯性角膜后彈力膜脫離者角膜水腫程度分級為：16例16眼2級、5例5眼1級、1例1眼0級；9例9眼隱匿性角膜后彈力膜脫離者角膜水腫程度分級均為3級。

圖1顯性角膜后彈力膜脫離裂隙燈檢查圖像。

1.2方法所有顯性及隱匿性角膜后彈力膜脫離患者均在顯微鏡下行前房注氣術(shù)，于后彈力膜脫離角膜緣對側(cè)15°尖刀穿刺放出少量房水后注入少量消毒空氣。如有明顯卷曲或反轉(zhuǎn)，可通過輔助穿刺口注入眼內(nèi)平衡鹽恢復(fù)前房后再放液，通過眼內(nèi)液流的作用卷曲或反轉(zhuǎn)的后彈力膜多可展開并基本對位，再注入消毒空氣進行頂壓。全層脫離者行鞏膜隧道穿刺，于前房中央處注入消毒空氣，注氣后觀察角膜后彈力膜復(fù)位情況；氣泡的位置、大小，吸收時間；角膜恢復(fù)透明的時間；是否伴有高眼壓或其他并發(fā)癥。

2　結(jié)果

所有患者前房注入消毒空氣后，于術(shù)后3～5d完全吸收，22例22眼顯性角膜后彈力膜脫離患者經(jīng)1次注氣后脫離的角膜后彈力膜復(fù)位良好，于1～3d角膜恢復(fù)透明，其中圖1患者注氣3d后裂隙燈檢查圖像典型(圖3)；9例9眼隱匿性角膜后彈力膜脫離患者中，有5例5眼經(jīng)1次注氣4～7d后角膜恢復(fù)透明，2例2眼經(jīng)2次注氣2wk后角膜恢復(fù)透明，1例1眼經(jīng)3次注氣50d后角膜恢復(fù)透明；1例1眼經(jīng)3次注氣后仍未恢復(fù)，患者拒絕再次治療，1mo后角膜內(nèi)皮纖維化，其中圖2患者注氣后1d時UBM檢查圖像典型(前房內(nèi)消毒空氣填充，圖4)。31例31眼前房注氣患者中，16例16眼術(shù)后發(fā)生高眼壓，11例11眼患者眼壓在24～28mmHg，經(jīng)口服尼目克司50mg，2次/d，于次日眼壓恢復(fù)至12～18mmHg；2例2眼患者眼壓分別為48mmHg和53mmHg，口服尼目克司50mg，2次/d，并給予甘露醇250mL靜脈滴注后，于次日眼壓分別恢復(fù)至19mmHg和21mmHg；2例2眼發(fā)生瞳孔阻滯患者眼壓分別為32mmHg和39mmHg，于穿刺口放少量空氣后眼壓分別恢復(fù)至15mmHg和12mmHg；1例1眼患者氣泡進入后房虹膜膨隆眼壓為27mmHg，經(jīng)散瞳及改變體位后氣泡回到前房，眼壓恢復(fù)至18mmHg。其余14例患者無并發(fā)癥，未做特殊處理。

圖2隱匿性角膜后彈力膜脫離UBM檢查圖像。

圖3圖1患者顯性角膜后彈力膜脫離前房注氣3d后裂隙燈檢查圖像。

圖4圖2患者隱匿性角膜后彈力膜脫離前房注氣后1d時UBM檢查圖像。

3　討論

角膜后彈力膜的邊緣止于Schwalbe線，與角膜內(nèi)皮連接不緊密，在外傷和某些病理狀態(tài)下可發(fā)生后彈力膜脫離，分析我院近3a來31例白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后顯性及隱匿性角膜后彈力膜脫離患者的發(fā)生原因有以下幾點：

3.1患者自身因素(1)淺前房5例5眼(16%)，其中4例4眼為抗青術(shù)后并發(fā)型白內(nèi)障患者，1例1眼為年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者。此5例5眼患者前房深度在1.25～2.0mm，前房淺，可操作空間小，器械可能會在術(shù)中損傷角膜后彈力膜，導(dǎo)致脫離。(2)硬核4～5級4例4眼(13%)。此4例4眼4級以上硬度核，劈核幅度大，大的核塊需多次劈開分離，劈核鉤誤傷后彈力膜而導(dǎo)致脫離，此外眼內(nèi)操作時間長，乳化時間長，鋒利的核塊在前房內(nèi)也會對后彈力膜造成損傷而致脫離。(3)角膜薄2例2眼(6%)，其中1例1眼沙眼角膜血管翳患者，整個角膜基質(zhì)變薄，中央厚度不足400μm；另1例1眼角膜邊緣變性。角膜薄加之后彈力膜與角膜內(nèi)皮連接不緊密，眼內(nèi)操作或水密切口時會造成水流進入后彈力層與內(nèi)皮層之間，導(dǎo)致后彈力膜脫離。(4)Fuchs角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良4例4眼(13%)。Fuchs角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良導(dǎo)致術(shù)后角膜后彈力膜脫離有兩方面的原因：(1)Fuchs角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良者為覆蓋后彈力膜角膜內(nèi)皮細胞水平增大，細胞質(zhì)隨之減少使內(nèi)皮屏障功能減弱，從而導(dǎo)致內(nèi)皮細胞和后彈力膜的應(yīng)激能力下降，超乳時液流或漂浮的核塊導(dǎo)致后彈力膜脫離；(2)在早發(fā)型或遲發(fā)性Fuchs角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良患者中，膠原分布異常也可能是導(dǎo)致術(shù)后后彈力膜脫離的原因之一[3]。

3.2其他因素(1)切口因素：內(nèi)切口偏前或切口偏小，此31例31眼均為同軸微切口手術(shù)，手術(shù)器械進入前房或植入人工晶狀體時需要用力“擠”進切口，增加了后彈力膜脫離的風險。(2)器械因素：手術(shù)刀不鋒利易導(dǎo)致切口處后彈力膜撕裂常引起角膜后彈力膜脫離。(3)核處理方式：對于4級以上的硬核，建議劈核時，游離一塊，乳化一塊，直至核塊全部乳化，這樣可以避免堅硬的核塊漂浮于前房，在液流和器械的作用下導(dǎo)致角膜后彈力膜脫離。(4)手術(shù)技巧：31例31眼患者中，有2例2眼是初學超乳醫(yī)生主刀，劈核鉤在前房操作位置過高，劃傷內(nèi)皮造成角膜后彈力膜脫離。術(shù)中應(yīng)控制操作平面在虹膜水平，避免損傷角膜內(nèi)皮，特別是初學者一定要注意。

顯性角膜后彈力膜脫離一般不難診斷，但隱匿性角膜后彈力膜脫離由于角膜基質(zhì)水腫、內(nèi)皮面粗糙，往往對早期診斷帶來一定困難，對于此類患者如經(jīng)抗炎及高滲治療無明顯改善時，應(yīng)及時行前節(jié)OCT或UBM檢查，及早發(fā)現(xiàn)，及時治療。個別隱匿性角膜后彈力膜脫離患者因為內(nèi)皮損傷嚴重，剝離面毛糙，從而導(dǎo)致注氣后剝離面貼附不緊密，易于再次脫離，故對于此類患者注氣后應(yīng)加強角膜水腫的治療。如果一次注氣治療未能復(fù)位，應(yīng)與患者積極溝通，讓患者了解有多次注氣治療的可能，取得患者理解以配合治療[3-7]。

1 Gorski M, Shih C, Savoie B,etal. Spontaneous descemet membrane detachment 20 years after penetrating keratoplasty for keratoconus.Cornea2016;35(3):308-312

2 Sharma N, Bandivadekar P,Agarwal T,etal. Incision-site descemet membrane detachment during and after phacoemulsification: risk factors and management.EyeContactLens2015;41(5):273-276

3張豐菊,宋旭東. 眼科疾病的發(fā)病機制與治療.第1版.北京:北京大學醫(yī)學出版社2012:37-40

4何靜，姚曉明，黎明，等. 眼前節(jié)全景OCT在白內(nèi)障術(shù)后隱匿性角膜后彈力層脫離應(yīng)用研究. 中國實用眼科雜志 2014;32(6):732-734

5 Nosé RM, Rivera-Monge MD, Forseto AS,etal. Descemet membrane detachment in femtosecond laser-assisted cataract surgery.Cornea2016；35(4):562-564

6 Ti SE,Chee SP, Tan DT,etal. Descemet membrane detachment after phacoemulsification surgery: risk factors and success of air bubble tamponade.Cornea2013;32(4):454-459

7 Orucoglu F, Aksu A. Complex Descemet’s Membrane Tears and Detachment during Phacoemulsification.JOphthalmicVisRes2015;10(1):81-83

Analysis and treatment of explicit and occult Descemet’s membrane detachment after phacoemulsification

Li-Gang Li, De-Xiu Zhang

Li-Gang Li.Department of Ophthalmology, Xi’an Aier Ancient City Eye Hospital, Xi’an 710014, Shaanxi Province, China.2636964368@qq.com

2016-07-28Accepted：2016-09-20

?AIM: The reasons of explicit and occult Descemet’s membrane detachment(DMD) after phacoemulsification were analyzed and the therapeutic measures were further provided.

phacoemulsification; Descemet’s membrane detachment; cornea

(710014)中國陜西省西安市，西安愛爾古城眼科醫(yī)院白內(nèi)障科

李立剛，主治醫(yī)師，副主任，研究方向：白內(nèi)障。

李立剛. 2636964368@qq.com

2016-07-28

2016-09-20

Li LG, Zhang DX. Analysis and treatment of explicit and occult Descemet’s membrane detachment after phacoemulsification.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(11):2127-2129

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.11.38