李明

中國(guó)人民解放軍第一零五醫(yī)院骨三科，安徽合肥230031

前后聯(lián)合入路雙鋼板固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的療效分析

李明

中國(guó)人民解放軍第一零五醫(yī)院骨三科，安徽合肥230031

目的探討前后聯(lián)合入路雙鋼板固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的療效。方法方便選取該院2013年8月—2015年11月期間收治的106例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者，按照雙盲法將其分為兩組。對(duì)照組患者僅采用單純前正中入路固定治療，觀察組患者采用前后聯(lián)合入路雙鋼板固定治療。觀察兩組患者手術(shù)情況，采用Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)兩組患者治療前后關(guān)節(jié)功能改善情況進(jìn)行評(píng)分。結(jié)果觀察組患者手術(shù)時(shí)間（88.2±18）min、術(shù)后引流量（117.8±32）mL、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率5.67%均顯著優(yōu)于對(duì)照組（96.4±20）min、（134±34）mL、15.09%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者治療后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（23±8.2）顯著優(yōu)于治療前（12±4.5），對(duì)照組治療后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（18±7.6）顯著優(yōu)于治療前（13±5.2），觀察組治療后顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論前后聯(lián)合入路雙鋼板固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的效果較好，不僅能快速改善患者關(guān)節(jié)功能，且并發(fā)癥較少，值得推廣使用。

前后聯(lián)合入路；雙鋼板固定；脛骨平臺(tái)骨折；并發(fā)癥

脛骨平臺(tái)骨折是臨床上常見(jiàn)的疾病，是指脛骨上端與下端接觸面的平臺(tái)發(fā)生骨折。復(fù)雜性的脛骨平臺(tái)骨折情況更為嚴(yán)重，如治療不當(dāng)可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直、膝內(nèi)翻、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和晚期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。手術(shù)治療是目前臨床上針對(duì)該病的主要治療手段，但因手術(shù)入路不同，治療效果可能存在一定的差異［1］。此次研究以該院2013年8月—2015年11月期間收治的106例患者作為對(duì)象，分別行不同手術(shù)入路下的固定手術(shù)治療，就其療效展開(kāi)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

方便選取該院收治的106例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者作為研究對(duì)象，所有患者入院后均經(jīng)X線(xiàn)片、膝關(guān)節(jié)CT掃描和三維重建檢查確診，其中Schatzker V型51例，VI型55例。按照雙盲法將其分為兩組，每組53例。對(duì)照組53例患者中男30例，女23例，年齡在16～69歲，平均年齡（39.2±14.5）歲；觀察組53例患者中男28例，女25例，年齡17～71歲，平均年齡（39.4± 16.8）歲。排除意識(shí)障礙、其他類(lèi)型的脛骨平臺(tái)骨折、隨訪(fǎng)時(shí)間不足1年的患者，此次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并由患者簽訂知情同意書(shū)，兩組患者在一般資料上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，有可比性。

1.2方法

所有患者入院后均給予對(duì)癥治療，采用石膏外固定對(duì)患肢進(jìn)行固定或者可行跟骨牽引制動(dòng)5～10 d，待腫脹消退后行手術(shù)治療，術(shù)前指導(dǎo)患者行X線(xiàn)、CT檢查評(píng)估骨折情況。對(duì)照組患者選擇前正中入路固定治療，行腰硬聯(lián)合麻醉，于患者膝正中作Y字形切口，并于脛骨上段略偏脛骨嵴外側(cè)入路的位置行全層皮下潛行分離［2］。剝離骨膜并暴露骨折面，將關(guān)節(jié)腔內(nèi)的血腫處理好后，借助關(guān)節(jié)鏡直視下進(jìn)行塌陷關(guān)節(jié)面的復(fù)位，復(fù)位滿(mǎn)意后用鎖定鋼板固定，調(diào)整鋼板及螺釘，關(guān)閉切口，行負(fù)壓引流。如患者存在半月板和韌帶損傷等情況，應(yīng)對(duì)其骨折損傷程度進(jìn)行探查，用探鉤將半月板勾起，剝離遷入的干骺端軟組織，在骨折塌陷處2～3 cm的位置作2 cm×2 cm骨窗，用相同的方法進(jìn)行推頂復(fù)位，平整關(guān)節(jié)面。術(shù)后1 d開(kāi)始進(jìn)行適當(dāng)?shù)孽鬃闱炀毩?xí)，1個(gè)月后可行被動(dòng)練習(xí)［3］。

觀察組患者選擇前后聯(lián)合入路行雙鋼板固定治療，同樣行腰硬聯(lián)合麻醉。于前外側(cè)入路切口近端沿關(guān)節(jié)間線(xiàn)近側(cè)向前繞過(guò)Gerdy，逐層切開(kāi)組織后吸出腔內(nèi)的積液，借助關(guān)節(jié)鏡直視下對(duì)塌陷的關(guān)節(jié)面進(jìn)行翹拔復(fù)位，先在塌陷的關(guān)節(jié)面下2～3 cm處做1×1cm骨窗，剝離骨膜至關(guān)節(jié)面平整，并使用克氏針固定。針對(duì)劈裂骨患者應(yīng)在暴露骨塊的內(nèi)存他先出，以克氏針將塌陷的關(guān)節(jié)面撬起，并在其下方植骨，后以合適的鎖定鋼板固定近端外側(cè)［4］。其次，內(nèi)側(cè)入路選擇脛骨近端后內(nèi)緣后方1～2 cm的地方作切口，自股骨收肌結(jié)節(jié)下方向下作弧形切口，縱行劈裂鵝足，暴露內(nèi)側(cè)骨塊后，行復(fù)位并用克氏針固定。截止C臂機(jī)觀察復(fù)位是否滿(mǎn)意，復(fù)位滿(mǎn)意后關(guān)閉切口，與對(duì)照組行相同的半月板、韌帶損傷處理、引流，最后管別切口，行術(shù)后訓(xùn)練以幫助恢復(fù)［5］。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中引流量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。隨訪(fǎng)半年，采用Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)兩組患者治療前后關(guān)節(jié)功能改善情況進(jìn)行評(píng)分。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，用χ2驗(yàn)證；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)比較情況

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組，且觀察組術(shù)后并發(fā)癥3例（5.67%）要低于對(duì)照組8例（15.09%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1　兩組患者手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)比較情況（±s）

表1　兩組患者手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)比較情況（±s）

組別手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后引流量（mL）觀察組（n=53）對(duì)照組（n=53）t P 88.2±18 96.4±20 2.2186 0.0287 117.8±32 134±34 2.5259 0.0130

2.2兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分變化情況

兩組患者Rasmussen評(píng)分較治療前均有顯著改善，且觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2　兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分變化情況［（±s），分］

表2　兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分變化情況［（±s），分］

組別治療前治療后觀察組（n=53）對(duì)照組（n=53）t P 12±4.5 13±5.2 1.0587 0.2922 23±8.2 18±7.6 3.2558 0.0015

3　討論

脛骨平臺(tái)骨折可因暴力直接或間接引起，由于脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)分別有內(nèi)、外側(cè)副韌帶、平臺(tái)中央脛骨粗隆，附著交叉韌帶等，復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折多為高能量損傷，往往還伴有韌帶損傷或半月板損傷的情況。常規(guī)的手術(shù)入路包括膝關(guān)節(jié)正中切口、膝前S切口、后正中切口等，一般來(lái)說(shuō)傳統(tǒng)的復(fù)位手術(shù)選擇的是前正中入路。選擇前正中入路的床上較小，能夠充分暴露脛骨雙側(cè)平臺(tái)及關(guān)節(jié)腔，也能不直接暴露切口下方的內(nèi)固定物。但事實(shí)上，前正中入路因不能充分暴露髁骨塌陷的骨折處，因此復(fù)位效果可能不理想［6］。

相較于前正中入路，選擇前后聯(lián)合入路，可減少入路切口對(duì)皮膚及軟組織血液供應(yīng)的損傷，更容易暴露內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)髁骨折部位，同時(shí)可從前后雙路觀察患者的復(fù)位情況。針對(duì)骨折塌陷、骨質(zhì)缺損需要及時(shí)進(jìn)行自體髂骨植骨處理的患者，應(yīng)根據(jù)缺損形態(tài)，就地取材，靈活修建髂骨，避免產(chǎn)生免疫排斥反應(yīng)。針對(duì)韌帶損傷較輕的患者可先行一期修復(fù)，如果韌帶止點(diǎn)破碎，無(wú)附著點(diǎn)，可使用細(xì)鋼絲將其固定在脛骨上。針對(duì)半月板損傷不能保留的患者，可只保留前后角、周緣撕裂半月板，并進(jìn)行修復(fù)復(fù)位，縫合周邊組織，充分覆蓋平臺(tái)預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎［7］。

該次研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者Rasmussen評(píng)分較治療前均有顯著改善，且觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明，前后聯(lián)合入路雙鋼板固定較前正中入路固定治療的效果更好。這與程杰等人［8］的研究結(jié)果類(lèi)似，程杰針對(duì)收治的17例累及髁后部的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者行前后聯(lián)合入路手術(shù)。結(jié)果顯示，17例患者均獲隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間12～37個(gè)月，平均16.4個(gè)月。術(shù)后切口均Ⅰ期愈合、無(wú)傷口感染、皮瓣壞死發(fā)生。膝關(guān)節(jié)功能按Rasmussen評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：優(yōu)12例、良3例、可1例、差1例，優(yōu)良率88.2%。

綜上所述，前后聯(lián)合入路雙鋼板固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的效果較好，不僅能快速改善患者關(guān)節(jié)功能，且并發(fā)癥較少，值得推廣使用。

［1］蔡建春，趙鵬飛，韓樹(shù)松，等.前后聯(lián)合入路雙鋼板固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折［J］.臨床骨科雜志，2010，13：652-653.

［2］高宏斌，丁青華，胡祥懷，等.膝前后聯(lián)合入路治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折臨床療效分析［J］.安徽醫(yī)藥，2014（12）：2339-2340.

［3］王傳魁.前后小切口聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的效果分析［J］.河南醫(yī)學(xué)研究，2016，25（2）：314-315.

［4］李柏桃，白尚，焦建.聯(lián)合入路雙鋼板固定治療23例復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折的療效觀察［J］.醫(yī)藥前沿，2012（28）：194.

［5］趙春斌.聯(lián)合切口雙鋼板固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折47例［J］.解放軍醫(yī)藥雜志，2012，24（10）：20-23.

［6］呂小飛，魯亞君，胡振春，等.后內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折45例［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21（13）：1428-1429.

［7］呂志剛.前后聯(lián)合入路內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折［J］.中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015（25）：46-47.

［8］程杰，黃家駿，鐘傳山，等.前后聯(lián)合入路治療累及髁后部的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折［C］//2012年四川省中醫(yī)骨傷科學(xué)術(shù)年會(huì).2012年四川省中醫(yī)骨傷科學(xué)術(shù)年會(huì)論文集.四川：四川省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)，2012：41-42.

Anaysis of Clinical Effect of Anterior and Posterior Approaches Combined with Double-plating Internal Fixation in Treatment of Complex Tibial Plateau Fracture

LI Ming
Chinese People's Liberation Army 105th Hospital of Third Department of Orthopedics，Hefei，Anhui Province，230031 China

Objective To probe into the clinical effects of anterior and posterior approaches combined with double-plating internal fixation in treatment of complex tibial plateau fracture.Methods Convenient selection 106 patients with complex tibial plateau fracture and who accepted treatments in our hospital from August 2013 to November 2015 were selected，and according to the double blind method were divided into two groups.In the control group of patients were only treated with anterior median approach while in the observation group of patients were treated with anterior and posterior approaches combined with double-plating internal fixation.Then，the operation condition of two groups of patients were observed，and the improvement of joint function before and after treatment of two groups of patients were scored by the Rasmussen knee function score.Results The operation time of（88.2±18）min，postoperative drainage volume of（117.8±32）mL，postoperative complications of 5.67%of patients in the observation group were significantly better than those in the control group of（96.4± 20）min、（134±34）mL、and 15.09%，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The knee function score of（23±8.2）in the observation group was significantly better than that before treatment of（12±4.5），and the knee function score of（18±7.6）in the control group was significantly better than that before treatment of（13±5.2），After the treatment，the observation group was significantly better than the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion The clinical effects of anterior and posterior approaches combined with double-plating internal fixation in treatment of complex tibial plateau fracture are good，which not only can improve the patient's joint function，andthe complications are less，thus it is worthy to be promoted.

Anterior and posterior approaches；Double-plating internal fixation；Tibial plateau fracture；Complications

R687

A

1674-0742（2016）10（a）-0082-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.28.082

李明（1974.1-），男，安徽宿州人，本科，主治醫(yī)師，主要研究骨科創(chuàng)傷修復(fù)。

（2016-07-09）