楊蕓峰+張琦惠+焦莉

摘 要 近年來(lái)，中醫(yī)舒緩療護(hù)在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛開展，各地醫(yī)家針對(duì)患者不同癥狀，采用各種中醫(yī)舒緩療法，緩解病患的痛苦，改善其生活質(zhì)量。但各家所開展的工作成“碎片化”發(fā)展，總體臨床療效局限。在臨床開展中醫(yī)舒緩療法過(guò)程中，通過(guò)研究其療效機(jī)制，綜合應(yīng)用多種中醫(yī)舒緩技術(shù)或采用中西醫(yī)結(jié)合療法，可提高舒緩療護(hù)工作的臨床療效，弘揚(yáng)中醫(yī)藥在干預(yù)舒緩療護(hù)中的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

關(guān)鍵詞 舒緩療護(hù) 中醫(yī)中藥 研究進(jìn)展

中圖分類號(hào)：R48 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2016）20-0019-03

Research progress and thinking of the soothing palliative care of traditional Chinese medicine therapy

YANG Yunfeng， ZHANG Qihui， JIAO Li

（Fenglin Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200030， China）

ABSTRACT The soothing palliative care is carried out extensively in the various medical institutions in recent years. According to the different symptoms of the patients， the various local doctors use a variety of soothing palliative care therapy of traditional Chinese medicine to alleviate the pain of the patients and improve their quality of life. But their services that have been provided appear "fragmentation" development， and the overall clinical efficacy is limited. In the process of clinical development of soothing palliative care therapy of traditional Chinese medicine， comprehensive application of a variety of soothing palliative care therapy technology of traditional Chinese medicine or the use of traditional Chinese and Western medicine therapy can improve the clinical curative effect through the research on its therapeutic mechanism， and the unique advantages of traditional Chinese medicine in the intervention of soothing palliative care can be carried forward.

KEY WORDS soothing palliative care； traditional Chinese medicine； research progress

近年來(lái)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)迅猛發(fā)展，生活水平不斷提高，人們不僅希望能活得健康幸福，更希望可以舒適安寧、有尊嚴(yán)地度過(guò)人生最后旅程。人口老齡化進(jìn)程的持續(xù)加劇，癌癥患者數(shù)量的不斷上升，使相當(dāng)部分的無(wú)法治愈的晚期患者希望能舒適安寧地度過(guò)人生最后旅程。因此，舒緩療護(hù)成為了我國(guó)衛(wèi)生保健體系自我完善的必然要求[ 1 - 2 ]。自2012年起，上海已將“舒緩療護(hù)”（臨終關(guān)懷）列入政府實(shí)事項(xiàng)目。針對(duì)晚期病患（以晚期腫瘤患者為主）的各種病痛，其舒緩原則主要是改善各種不適癥狀，尤其是控制疼痛，并且關(guān)注患者心理情緒，提高臨終生命的質(zhì)量[ 3 ]。在此方面，中醫(yī)中藥更能體現(xiàn)“以人為本”的舒緩療護(hù)理念[ 4 ]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)有著許多行之有效的臨床技術(shù)，而這些技術(shù)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)癥治療相結(jié)合，相輔相成，逐漸形成了各種中醫(yī)舒緩療護(hù)措施，針對(duì)晚期患者不同的癥情，對(duì)癥施法，緩解其痛苦，改善其生活質(zhì)量。近年來(lái)，上海市政府開展中醫(yī)藥參與舒緩療護(hù)（臨終關(guān)懷）的試點(diǎn)工作，努力探索并推廣多項(xiàng)中醫(yī)藥特色明顯的適宜技術(shù)，推進(jìn)舒緩療護(hù)（臨終關(guān)懷）與中醫(yī)藥服務(wù)協(xié)同健康發(fā)展。本文以舒緩療護(hù)中患者常見癥狀為脈絡(luò)，綜述近年來(lái)相關(guān)的中醫(yī)特色舒緩療法，以饗同仁。

1 癌性疼痛

癌癥患者約半數(shù)以上會(huì)有不同程度的疼痛，晚期癌痛占約75%，其中40%～50%為中、重度疼痛，另有25%～30%為劇痛[5-6]。中醫(yī)認(rèn)為“不通則痛”及“不榮則痛”，是癌痛的基本病機(jī)。治療上以服用補(bǔ)虛、通絡(luò)藥物為主，外用藥以活血祛瘀、開竅、清熱、化痰祛濕之品為主[7-8]。在外用藥物中，主要采用敷、貼、熏、洗、滴、吹等方法，將中草藥制劑施于體表，使人體吸收，從而發(fā)揮整體和局部調(diào)節(jié)作用，常用于病灶局限、病位表淺的癌痛，但多數(shù)研究為了增效減毒，將中藥外用法作為輔助止痛手段[ 9 ]。

針灸是治療癌痛的常用中醫(yī)治法，可以改善各種原因?qū)е碌陌┩矗也僮骱?jiǎn)便，不良反應(yīng)少。臨床取穴至關(guān)重要，也是難點(diǎn)所在。朱亞楠等[10]對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，臨床上針灸治療癌痛最常取的穴是足三里、三陰交、阿是穴，經(jīng)絡(luò)主要集中在胃經(jīng)、膀胱經(jīng)、耳穴上，其臨床療效肯定，可為臨床合理配穴提供參考。

近年來(lái)，臨床為取得更好的鎮(zhèn)痛療效，常用兩種以上的中醫(yī)療法或基于世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的三階梯原則的綜合療法。華宇等[ 1 1 ]用蟾烏凝膠膏穴位貼敷配合五音療法緩解癌性疼痛，對(duì)照組則采用“三階梯藥物止痛法”，治療組治療后生命質(zhì)量評(píng)分及疼痛程度評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該法能有效緩解癌性疼痛，減緩患者心理壓力，改善生命質(zhì)量。彭杰等[ 1 2 ]用“三階梯”止痛藥物聯(lián)合電針治療中、重度癌性疼痛，顯示針?biāo)幗M完全緩解率高于藥物組，且平均起效時(shí)間較短，治療后外周血內(nèi)啡肽含量更高。

2 消化系癥狀

晚期患者、腫瘤放、化療后患者可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振等消化道癥狀，常規(guī)西醫(yī)治療有時(shí)療效局限，可選擇加用中醫(yī)藥療法。潘迎英等[ 1 3 ]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用吳茱萸貼敷涌泉穴治療化療所致消化道反應(yīng)，對(duì)照組僅予西藥止吐劑治療，結(jié)果治療組總有效率為87.5%，優(yōu)于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。孫龍等[ 1 4 ]用常規(guī)治療結(jié)合耳穴貼壓干預(yù)胃癌術(shù)后胃腸功能紊亂，經(jīng)臨床觀察，患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣和排便時(shí)間明顯減少，有效預(yù)防了術(shù)后并發(fā)癥。金靜嫻[15]用臍療法治療晚期腫瘤患者便秘，對(duì)照組給予常規(guī)干預(yù)，臍療組患者治療總有效率明顯較高，患者癥狀積分較低，便秘改善時(shí)間縮短，生活質(zhì)量明顯優(yōu)于常規(guī)干預(yù)組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示臍療法可有效緩解晚期腫瘤患者的便秘癥狀，提高其生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

3 睡眠障礙

晚期患者由于疾病原因，常伴有睡眠障礙，為了改善睡眠狀態(tài)，長(zhǎng)期依賴安定類催眠藥物，而藥物不良反應(yīng)又影響患者的認(rèn)知、日常生活及社會(huì)活動(dòng)，降低了生活質(zhì)量。中醫(yī)在改善睡眠質(zhì)量中，除常用的中醫(yī)辯證論治口服湯藥、針灸等治療外，穴位貼敷治療也是療效頗佳的方法。蘆霜等[16]通過(guò)辨證選擇中藥并臨癥加減，將以吳茱萸為主藥的中藥研成細(xì)末，用醋調(diào)成糊狀，以紗布貼敷于雙側(cè)涌泉、太沖、太溪等穴，每次4 h，每天1次，2周為1個(gè)療程，臨床觀察總有效率為70%，與對(duì)照組服用甜夢(mèng)膠囊比較，療效較優(yōu)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該中醫(yī)療法改善睡眠有顯著療效。

4 癌性疲乏

癌性疲乏與普通乏力不同，發(fā)生快，且疲勞程度更重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，休息后也很難緩解[17]，對(duì)患者正常生活造成一定的影響。本病屬中醫(yī)“虛證”范疇，針對(duì)不同臟腑氣血的虛弱，根據(jù)中醫(yī)辨證論治原則及同病異治的原理，采用不同的方劑進(jìn)行加減，達(dá)到對(duì)臟腑氣血的調(diào)節(jié)作用，從而不同程度的緩解患者的疲乏癥狀。譚翔文等[18]采用健脾益氣化痰方加減治療肺癌患者化療后的癌性疲乏療效顯著，能明顯改善患者的生活質(zhì)量。除了口服中藥，針灸也可改善腫瘤患者的疲勞。王靜[ 1 9 ]將50例癌性疲乏患者分為針灸組和對(duì)照組進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示針灸是預(yù)防及治療放化療所致造血功能損害、改善和緩解放化療引起的疲乏等癥狀的較好方法。此外，中醫(yī)情志療法、中醫(yī)膳食療法對(duì)癌性疲乏亦有較好的防治作用。

5 惡心腹水

惡性腹水是晚期惡性腫瘤常見并發(fā)癥，而腹水出現(xiàn)，往往提示疾病已至終末期，患者生活質(zhì)量急劇惡化，痛苦異常。中醫(yī)外治（局部外敷、穴位敷貼、藥灸等）治療惡性腹水有一定優(yōu)勢(shì)，主要可增加尿量，改善患者腹脹。臨床用藥多以活血化瘀、峻下逐水、溫陽(yáng)利水、利水滲濕為主，占總體用藥的79.98%[20]。趙冰等[ 2 1 ]將44例肝癌腹水患者隨機(jī)分為兩組，均予常規(guī)治療（利尿劑、白蛋白），治療組加用芒硝外敷臍周腹部治療，15 d后觀察發(fā)現(xiàn)治療組與對(duì)照組治療總有效率分別為80.7%和55.6%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，芒硝外敷臍部治療肝癌腹水有明顯療效。

6 消極情緒

舒緩療護(hù)中的晚期患者在面對(duì)死亡時(shí)，常出現(xiàn)恐懼、焦慮、抑郁等不良情緒，缺乏信心，悲觀失望，對(duì)生活失去興趣。若這種情緒長(zhǎng)期持續(xù)，會(huì)導(dǎo)致一系列的神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫功能變化，使病情進(jìn)一步惡化。中醫(yī)情志療法是利用五行相克理論表述人的五志（怒、喜、思、悲、恐）之間的制約關(guān)系，通過(guò)“以情治情”的方法，矯正負(fù)性情志，使之良性導(dǎo)向，從而整臟腑的氣血陰陽(yáng)以干預(yù)疾病。臨床治療以調(diào)節(jié)和控制患者的情緒與行為為主，根據(jù)不同病情選用勸說(shuō)開導(dǎo)、疏導(dǎo)宣泄、移情易性、順情從欲、激情刺激、暗示等[ 2 2 ]。五行音樂(lè)療法是中醫(yī)情志療法的一大特色，醫(yī)者通過(guò)五音階中角、徵、宮、商、羽與人的五志有機(jī)地聯(lián)系，給患者以相應(yīng)音階的音樂(lè)，可以調(diào)節(jié)患者情緒，甚至在一定程度上舒緩臨終患者的痛苦，改善最后階段的生命質(zhì)量。

7 展望

自2012年“舒緩療護(hù)（臨終關(guān)懷）項(xiàng)目”納入上海市政府實(shí)事工程以來(lái)，通過(guò)政府的推動(dòng)工作，使中醫(yī)藥在舒緩療護(hù)（臨終關(guān)懷）服務(wù)中充分發(fā)揮了其作用。近年來(lái)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合自身?xiàng)l件，紛紛開展中醫(yī)舒緩療護(hù)服務(wù)，可謂是“百花爭(zhēng)鳴”，各具特色，但也存在一些問(wèn)題，如在癌痛治療中，很少將臨床療效回歸到實(shí)驗(yàn)室，進(jìn)行止痛機(jī)制的研究；可推廣的中醫(yī)藥技術(shù)尚缺乏；較多臨床研究缺乏規(guī)范化的設(shè)計(jì)。更值得關(guān)注的是，目前國(guó)內(nèi)在中醫(yī)舒緩療法的應(yīng)用呈現(xiàn)“碎片化”發(fā)展，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自采用湯藥、針灸、穴位貼敷等適宜技術(shù)緩解癌痛或其他不適癥狀，方法單一，所以總體療效局限。面對(duì)療效明確，不斷推陳出新的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療法，許多中醫(yī)舒緩業(yè)務(wù)逐漸萎縮，甚至“有名無(wú)實(shí)”。

綜上所述，為了加強(qiáng)中醫(yī)藥在舒緩療護(hù)中的服務(wù)能力，積極發(fā)揮中醫(yī)藥在舒緩療護(hù)中的作用，應(yīng)致力于在中醫(yī)思想與理論為引導(dǎo)下，整合現(xiàn)有的相關(guān)中醫(yī)醫(yī)療資源，不斷挖掘中醫(yī)藥手段中行之有效的適宜技術(shù)，針對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)干預(yù)舒緩療護(hù)的薄弱環(huán)節(jié)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，互相發(fā)展。在掌握各種中醫(yī)舒緩療法過(guò)程中，研究其療效機(jī)制，取得的成果一方面可以回到臨床繼續(xù)更好的實(shí)踐，更重要的是可以進(jìn)一步探索，將多種中醫(yī)舒緩技術(shù)綜合應(yīng)用或采用中西醫(yī)結(jié)合療法，逐漸形成臨床方案，以提高舒緩療護(hù)工作中的臨床療效，弘揚(yáng)中醫(yī)藥在干預(yù)舒緩療護(hù)中的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

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