藥物臨床試驗(yàn)倫理審查的利益沖突對(duì)策和律師的積極作用

呂 剛

（200080 上海市康正律師事務(wù)所 上海）

藥物臨床試驗(yàn)倫理審查的利益沖突對(duì)策和律師的積極作用

呂 剛

（200080 上海市康正律師事務(wù)所 上海）

本文從藥物臨床試驗(yàn)倫理審查工作中倫理委員會(huì)及其成員所涉及的利益沖突以及作為倫理委員會(huì)法務(wù)委員的律師的積極作用出發(fā)進(jìn)行探討，供有關(guān)方面參考和借鑒。

倫理委員會(huì)；利益沖突；律師

一、概述

藥物臨床試驗(yàn)是指臨床上在人體進(jìn)行的藥物的醫(yī)學(xué)研究的總稱。根據(jù)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局頒布的《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》（GCP）的規(guī)定，所有藥物臨床試驗(yàn)必須經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)的審查批準(zhǔn)，方可實(shí)施。

倫理委員會(huì)委員應(yīng)由從事醫(yī)藥相關(guān)專業(yè)的人員、非醫(yī)藥專業(yè)的人員、法律專家及來(lái)自其他單位的人員組成，至少五人，并有不性別的委員。倫理委員會(huì)的主要職責(zé)是進(jìn)行倫理審查，就藥物臨床試驗(yàn)而言，倫理委員會(huì)對(duì)該藥物臨床試驗(yàn)的方案及方案的修改，以及試驗(yàn)中發(fā)生的不良事件等是否符合國(guó)家法律法規(guī)的規(guī)定及倫理道德的要求進(jìn)行評(píng)價(jià)和判斷，以保障試驗(yàn)的安全性和受試者的權(quán)益，進(jìn)而確保試驗(yàn)的科學(xué)性和客觀性以及結(jié)果的可靠性。

倫理委員會(huì)及其成員以及藥物臨床試驗(yàn)中的各方參與者，作為社會(huì)關(guān)系個(gè)體，不免涉及多方面的利害關(guān)系的影響，其中利益沖突則是一個(gè)較為顯著的情形。利益沖突的處理不僅關(guān)系到倫理審查的公正性及受試者的安全，也關(guān)系到藥物臨床試驗(yàn)的正確實(shí)施，更影響試驗(yàn)結(jié)果的科學(xué)性。倫理委員會(huì)及其成員的利益沖突對(duì)策和管理是藥物臨床試驗(yàn)倫理審查的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。

二、藥物臨床試驗(yàn)倫理審查的利益沖突及對(duì)策

（一）定義

本文所闡述的倫理委員會(huì)實(shí)施倫理審查的利益沖突，特指?jìng)惱砦瘑T會(huì)組成人員的個(gè)人利益與其所承擔(dān)的職責(zé)之間的沖突。倫理委員會(huì)成員，其作為個(gè)體所具有的經(jīng)濟(jì)利益、精神利益等一旦影響到該個(gè)體履行其職責(zé)，即構(gòu)成利益沖突。這些利益源自倫理委員會(huì)成員的各種社會(huì)利害關(guān)系，其矛盾對(duì)抗的焦點(diǎn)則著落在倫理委員會(huì)成員個(gè)人，其結(jié)果將影響該成員履行倫理委員會(huì)成員的職責(zé)，干擾其作出客觀、公正的判斷和評(píng)議。利益沖突對(duì)策是指對(duì)已經(jīng)產(chǎn)生或可能產(chǎn)生的利益沖突進(jìn)行處置和管理。

（二）適用的人員

倫理委員會(huì)實(shí)施倫理審查的利益沖突所涉及的人員是倫理委員會(huì)的全部組成人員。就整個(gè)藥物臨床試驗(yàn)而言，利益沖突所涉及的方面不僅包括倫理委員會(huì)成員，也包括研究人員和申辦方等，而本文的重點(diǎn)則著重于前者，即來(lái)自于倫理委員會(huì)成員的利益沖突?！端幬锱R床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》（GCP）、《藥物臨床試驗(yàn)倫理審查工作指導(dǎo)原則》、《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》、《中醫(yī)藥臨床研究倫理審查管理辦法》以及《中醫(yī)藥臨床研究倫理審查平臺(tái)建設(shè)規(guī)范》均將來(lái)自于倫理委員會(huì)成員的利益沖突所涉及的人員限定在倫理委員會(huì)的委員，而《赫爾辛基宣言》等國(guó)際性倫理文件并未對(duì)利益沖突涉及的人員作出明確指定。本文認(rèn)為倫理委員會(huì)倫理審查的利益沖突，源自倫理委員會(huì)成員的，所涉及到的人員應(yīng)當(dāng)為該倫理委員會(huì)的全部成員，包括該倫理委員會(huì)的委員、秘書(shū)、辦公室職員以及聘請(qǐng)的獨(dú)立顧問(wèn)專家。這些人員也即是倫理委員會(huì)倫理審查中利益沖突的主體。

倫理委員會(huì)本身是否涉及利益沖突？根據(jù)上述法規(guī)和倫理文件，倫理委員會(huì)是一個(gè)獨(dú)立工作的審查機(jī)構(gòu)，其獨(dú)立性表現(xiàn)在其沒(méi)有復(fù)雜的社會(huì)關(guān)系，不與申辦方、贊助者、研究人員等發(fā)生利益聯(lián)系，其工作亦不受這些方面影響，所以倫理委員會(huì)本身不是利益沖突的涉及者，不構(gòu)成利益沖突的主體。

（三）分類

倫理委員會(huì)倫理審查的利益沖突可分為三個(gè)類型：

1.顯著的利益沖突

指該利益沖突的存在，足以影響到倫理委員會(huì)成員履行其職責(zé)，即影響到該成員公正、客觀地進(jìn)行判斷和評(píng)議。

2.明顯的利益沖突

指該利益沖突未必一定影響到倫理委員會(huì)成員履行其職責(zé)，但可能導(dǎo)致該成員的公正性和客觀性受到他人的質(zhì)疑。

3.潛在的利益沖突

指該利益沖突不一定影響到倫理委員會(huì)成員公正客觀地履行其職責(zé)，但可能引起他人對(duì)該利益沖突是否需要報(bào)告和公開(kāi)感到不確定。

以上三個(gè)類型中，最為常見(jiàn)的是第一個(gè)類型，即顯著的利益沖突。這個(gè)類型的利益沖突最可能影響到試驗(yàn)的科學(xué)性和安全性，危及受試者安全的大多集中在這一類型，各規(guī)范性文件所針對(duì)和處置的最主要的利益沖突亦為這一類型。

（四）表現(xiàn)形式

倫理委員會(huì)在實(shí)施倫理審查工作中的利益沖突的主要表現(xiàn)形式為：

1.經(jīng)濟(jì)利益沖突

是指?jìng)惱砦瘑T會(huì)成員和其他試驗(yàn)參與者之間存在經(jīng)濟(jì)聯(lián)系。其主要表現(xiàn)為倫理委員會(huì)成員和申辦方、研究者之間存在經(jīng)濟(jì)往來(lái)，如收取專家咨詢費(fèi)、顧問(wèn)費(fèi)、交通補(bǔ)貼等，甚至不乏有違法違規(guī)的經(jīng)濟(jì)交易。經(jīng)濟(jì)利益沖突是倫理審查中利益沖突的主要表現(xiàn)形式，也是對(duì)試驗(yàn)的科學(xué)性、安全性最具危害性的一種形式。

2.精神利益沖突

指?jìng)惱砦瘑T會(huì)成員和其他試驗(yàn)參與者之間具有非物質(zhì)的利益聯(lián)系或者通過(guò)其職責(zé)或工作使某些非物質(zhì)的利益得到實(shí)現(xiàn)，如學(xué)術(shù)地位、榮譽(yù)聲譽(yù)、著作權(quán)的人身權(quán)等。

3.社會(huì)關(guān)系利益

指?jìng)惱砦瘑T會(huì)成員通過(guò)倫理審查工作獲取以社會(huì)關(guān)系為特征或以社會(huì)關(guān)系為基礎(chǔ)的利益的利益沖突。主要表現(xiàn)為倫理委員會(huì)成員通過(guò)倫理審查工作取得或建立某些社會(huì)關(guān)系，也表現(xiàn)為已有的社會(huì)關(guān)系成員通過(guò)試驗(yàn)獲得利益，或者表現(xiàn)為倫理委員會(huì)成員通過(guò)其社會(huì)關(guān)系的成員獲利而取得間接利益。此類利益沖突較為隱藏，不易被察覺(jué)，甚至倫理委員會(huì)成員本人亦未必主動(dòng)意識(shí)到，但卻不能否認(rèn)或忽略其存在。

4..負(fù)利益

指?jìng)惱砦瘑T會(huì)成員未能從試驗(yàn)參與者包括申辦方、研究者以及試驗(yàn)本身獲得利益，甚至試驗(yàn)參與者或試驗(yàn)本身會(huì)導(dǎo)致該成員的利益受到損害，其中包括物質(zhì)利益損害和非物質(zhì)利益損害，也包括社會(huì)關(guān)系利益的損害，這就是所謂的負(fù)利益。負(fù)利益的存在會(huì)導(dǎo)致倫理委員會(huì)成員在倫理審查工作中夸大受試者權(quán)益的維護(hù)，進(jìn)而損害其他試驗(yàn)參與者的利益。這樣的利益沖突較為罕見(jiàn)，但不應(yīng)排斥之。

（五）對(duì)策

目前，對(duì)倫理審查工作中的利益沖突的處置和管理對(duì)策，主要有以下幾種方式：

1.主動(dòng)聲明

指?jìng)惱砦瘑T會(huì)的成員在試驗(yàn)審查開(kāi)始之前，或收到受審材料的同時(shí)，更甚或是在其初始成為倫理委員會(huì)成員時(shí)，主動(dòng)聲明公開(kāi)其存在或可能存在某種利益沖突。以口頭真實(shí)的意思表示和簽署《利益沖突聲明書(shū)》為主要形式。主動(dòng)聲明有利于倫理委員會(huì)及倫理委員會(huì)成員更直捷地就所聲明的事項(xiàng)進(jìn)行評(píng)判和采取進(jìn)一步處置。主動(dòng)聲明體現(xiàn)了倫理委員會(huì)及其成員高度的倫理道德水準(zhǔn)和嚴(yán)格的自律性，是倫理審查工作中利益沖突處置和管理的主要措施。

2.退出和回避

指與試驗(yàn)存在利益沖突的倫理委員會(huì)成員應(yīng)當(dāng)回避該項(xiàng)目的倫理審查工作，已經(jīng)從事有關(guān)工作的應(yīng)當(dāng)即時(shí)退出。國(guó)家法規(guī)文件諸如《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》（GCP）、《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》、《中醫(yī)藥臨床研究倫理審查平臺(tái)建設(shè)規(guī)范》都對(duì)利益沖突作出了“回避”、“主動(dòng)回避”、“離場(chǎng)退出”等規(guī)定。退出和回避是倫理審查工作中處置和管理利益沖突的一項(xiàng)積極的措施，體現(xiàn)了倫理委員會(huì)的公正性、客觀性和工作的獨(dú)立性。

3.倫理培訓(xùn)

加強(qiáng)倫理委員會(huì)成員的倫理培訓(xùn)，以利益沖突事項(xiàng)為核心開(kāi)展學(xué)術(shù)研討和道德意識(shí)層面的交流互動(dòng)，增強(qiáng)利益沖突鑒別意識(shí)和管理的主觀能動(dòng)性，是一個(gè)從根本上消除利益沖突及其危害的一項(xiàng)基礎(chǔ)措施。有利于增進(jìn)倫理委員會(huì)成員的自律性，使倫理審查工作合規(guī)、合法，同時(shí)更可以鞏固倫理審查工作的獨(dú)立性和倫理委員會(huì)的獨(dú)立地位。

三、法務(wù)委員的積極作用

根據(jù)《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》（GCP）、《藥物臨床試驗(yàn)倫理審查工作指導(dǎo)原則》、《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》、《中醫(yī)藥臨床研究倫理審查管理規(guī)范》以及《中醫(yī)藥臨床研究倫理審查平臺(tái)建設(shè)規(guī)范》等法規(guī)，倫理委員會(huì)委員的組成，除了從事醫(yī)藥相關(guān)專業(yè)的人員、非醫(yī)藥專業(yè)如管理學(xué)、倫理學(xué)、社會(huì)學(xué)等專業(yè)人員以及來(lái)自其他單位的人員之外，還必須包括法律法學(xué)專家或法律專業(yè)人員。目前的實(shí)踐工作中，絕大部分倫理委員會(huì)就法律法學(xué)專家或法律專業(yè)人員，都聘請(qǐng)具有一定資歷的律師參加。律師作為藥物臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)的法務(wù)委員，是通過(guò)以下各個(gè)方面工作發(fā)揮其積極作用的：

（一）合法性審查

合法性審查是指對(duì)藥物臨床試驗(yàn)的整個(gè)過(guò)程及各個(gè)方面是否符合法律規(guī)定、是否存在違法違規(guī)事宜進(jìn)行評(píng)價(jià)和判定。律師作為倫理委員會(huì)的法務(wù)委員，不僅要對(duì)藥物臨床試驗(yàn)的參與各方的主體資質(zhì)進(jìn)行合法性審查，還要對(duì)試驗(yàn)方案的設(shè)計(jì)和實(shí)施、受試者的招募、知情同意書(shū)內(nèi)容及知情同意過(guò)程以及受試者的醫(yī)療和保護(hù)、隱私的保密、不良事件的處理等方面進(jìn)行合法性審查。而就倫理委員會(huì)成員的利益沖突而言，更要對(duì)利益沖突的性質(zhì)和來(lái)源、利益沖突的類型和表現(xiàn)形式、利益沖突的對(duì)策和管理進(jìn)行合法性的評(píng)價(jià)和判定，如是否存在徇私枉法、行賄受賄、違法交易等。合法性審查是整個(gè)審查工作的基礎(chǔ)，也是保證藥物臨床試驗(yàn)公正性、客觀性以及試驗(yàn)結(jié)果科學(xué)性的前提措施。合法性審查為倫理委員會(huì)的倫理審查提供了法律保障。

（二）倫理性審查

倫理性審查是指針對(duì)藥物臨床試驗(yàn)的整個(gè)過(guò)程和各個(gè)方面是否符合倫理道德規(guī)范作出評(píng)價(jià)和判定。審查的內(nèi)容如前所述，包括試驗(yàn)方案的設(shè)計(jì)與實(shí)施、試驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)與受益、受試者的招募、知情同意書(shū)告知的信息、知情同意過(guò)程、受試者的醫(yī)療和保護(hù)、隱私的保密、不良事件的處理以及涉及弱勢(shì)群體的研究等。同樣的，就倫理委員會(huì)成員的利益沖突而言，則要對(duì)利益沖突的性質(zhì)和來(lái)源、類型和表現(xiàn)形式以及對(duì)策和管理進(jìn)行是否符合倫理道德要求的評(píng)判。其中必須重視經(jīng)濟(jì)利益等物質(zhì)利益沖突的審查，更不能忽視其他如非物質(zhì)利益沖突的存在。倫理性審查不同于合法性審查，作為法務(wù)委員，以法學(xué)和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相結(jié)合，具有充分的主觀心證和獨(dú)立裁量權(quán)。倫理性審查是藥物臨床試驗(yàn)審查工作的實(shí)質(zhì)性階段。

（三）規(guī)范性文件的適用

藥物臨床試驗(yàn)倫理審查的利益沖突對(duì)策所運(yùn)用的規(guī)范性文件主要分為兩個(gè)方面，一是國(guó)家專門(mén)的立法機(jī)關(guān)如藥監(jiān)局、衛(wèi)生部（衛(wèi)計(jì)委）、中醫(yī)藥管理局針對(duì)醫(yī)學(xué)研究和藥物臨床試驗(yàn)及其倫理審查包括利益沖突及對(duì)策作出的法規(guī)和法規(guī)性文件，如《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》（GCP）、《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》、《中醫(yī)藥臨床研究倫理審查管理辦法》等。二是國(guó)際醫(yī)學(xué)組織如世界醫(yī)學(xué)會(huì)（WMA）、世界衛(wèi)生組織（WHO）等針對(duì)醫(yī)學(xué)研究和藥物臨床試驗(yàn)而制定的國(guó)際醫(yī)學(xué)倫理準(zhǔn)則，包括《赫爾辛基宣言》、《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的國(guó)際倫理準(zhǔn)則》等。規(guī)范性文件的正確適用是藥物臨床試驗(yàn)倫理審查中法務(wù)委員的重要工作。各規(guī)范性文件的適用也是法務(wù)委員評(píng)判利益沖突并作出處置對(duì)策的重要工具。而從目前的實(shí)踐工作中可見(jiàn)，這些法規(guī)和倫理文件在利益沖突及其對(duì)策方面往往呈現(xiàn)出一些局限。如在適用的人員方面，《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》（GCP）、《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》、《中醫(yī)藥臨床研究倫理審查平臺(tái)建設(shè)規(guī)范》等法規(guī)都分別將利益沖突對(duì)策的適用人員確定在“參與該臨床試驗(yàn)的委員”、“倫理委員會(huì)委員”、“存在利益沖突的委員”等，對(duì)其他人員未作硬性規(guī)定。又如在處置的措施方面則主要規(guī)定以自動(dòng)聲明和主動(dòng)回避為原則，《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》第十九條規(guī)定：“倫理委員會(huì)委員與申請(qǐng)項(xiàng)目有利益沖突的，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)回避；無(wú)法回避的，應(yīng)當(dāng)向申請(qǐng)人公開(kāi)這種利益。”可見(jiàn)，目前通行的主要法規(guī)對(duì)藥物臨床試驗(yàn)倫理審查中的利益沖突對(duì)策的規(guī)定是有傾向性的，也呈現(xiàn)出一定程度上的局限性。而國(guó)際性醫(yī)學(xué)倫理文件亦未對(duì)利益沖突及其對(duì)策作出明確的指示。因此，本文在此呼吁立法部門(mén)對(duì)藥物臨床試驗(yàn)倫理審查中的利益沖突及其對(duì)策作出詳盡和全面的規(guī)定，做到完全的有法可依；同時(shí)也期待國(guó)際性醫(yī)學(xué)組織在增補(bǔ)和修改倫理文件時(shí)，考慮到利益沖突及其對(duì)策并作出明確的指引，使倫理委員會(huì)的法務(wù)委員將法律與倫理道德相結(jié)合，保障藥物臨床試驗(yàn)的安全性，并實(shí)現(xiàn)試驗(yàn)結(jié)果科學(xué)性和客觀性。

四、結(jié)語(yǔ)

倫理委員會(huì)成員的利益沖突及其處置對(duì)策是藥物臨床試驗(yàn)倫理審查工作中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，法務(wù)委員將法律與倫理道德相結(jié)合，在整個(gè)審查工作中將起到不可或缺的推動(dòng)作用。

［1］藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范（GCP）

［2］藥物臨床試驗(yàn)倫理審查工作指導(dǎo)原則

［3］涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法

［4］中醫(yī)藥臨床研究倫理審查管理辦法

［5］中醫(yī)藥臨床研究倫理審查平臺(tái)建設(shè)規(guī)范

［6］赫爾辛基宣言

［7］涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的國(guó)際倫理準(zhǔn)則

［8］人體生物醫(yī)學(xué)研究國(guó)際倫理指南

［9］人體生物醫(yī)學(xué)研究國(guó)際道德指南

［10］World Health Organization. Model guidelines on conflict of interest and modle pro forma for a signed statement on conflict of interest［S］. 2003

［11］World Health Organization. Declaration of interests for WHO experts［S］. 2000