活血益腎法治療兒童胡桃夾綜合征的臨床觀察

艾 斯 鄭 健 蔡聰敏

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活血益腎法治療兒童胡桃夾綜合征的臨床觀察

艾 斯 鄭 健△蔡聰敏

目的 觀察活血益腎法治療兒童胡桃夾綜合征(NCS)的臨床療效，旨在積累臨床經(jīng)驗(yàn)，提高NCS的臨床療效。方法 收集NCS患兒30例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為中藥組和對照組各15例。利用彩色多普勒超聲診斷儀檢測NCS患兒左腎靜脈(LRV)內(nèi)徑值以及尿沉渣鏡檢法測定尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。應(yīng)用活血益腎方治療NCS兒童，觀察治療前后LRV內(nèi)徑值及尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)值的變化情況。結(jié)果 NCS患兒存在受壓處仰臥位和脊柱后伸位的LRV內(nèi)徑比值明顯升高，治療后6個月，中藥組仰臥位和脊柱后伸位時的LRV內(nèi)徑比值明顯小于對照組(P<0.05或P<0.01)，中藥組與對照組比較尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著降低(P<0.01)?；钛婺I法治療兒童NCS的有效率高達(dá)86.6%。結(jié)論 血瘀腎虛是NCS患兒的基本病理改變，活血益腎方通過改善左腎瘀血，降低LRV內(nèi)徑比值，改善LRV血液循環(huán)，減少尿紅細(xì)胞的排泄而發(fā)揮顯著療效，可有效用于兒童NCS的臨床治療。

胡桃夾綜合征；活血益腎方；血瘀腎虛；血尿

胡桃夾綜合征(nut cracker syndrome,NCS)或左腎靜脈壓迫綜合征(left renal vein entrapment syndrome,LRVES)，又稱為胡桃夾現(xiàn)象(nut cracker phenomenon, NCP)，是指左腎靜脈在匯入下腔靜脈的行程中穿過腹主動脈和腸系膜上動脈之間的夾角或腹主動脈和脊柱之間的間隙受到擠壓而引起一系列癥狀?？杀憩F(xiàn)為血尿、蛋白尿、左腹部痛或左腰部痛，可伴發(fā)直立性調(diào)節(jié)障礙、左精索靜脈曲張、慢性疲勞綜合征等。NCS引發(fā)的臨床癥狀中，血尿?yàn)槎嘁?，楊霽云等[1]通過匯萃分析，國內(nèi)報道的386例NCS患兒中表現(xiàn)有血尿者259例(65.4%)，有直立性蛋白尿患兒 137例(34.6%)。

中醫(yī)藥治療兒童胡桃夾現(xiàn)象導(dǎo)致的血尿或蛋白尿一直是一種較具特色且效果顯著的方法。筆者認(rèn)為，NCS存在血瘀腎虛的病理改變。臨證時以活血益腎法為主要原則治療以血尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)的兒童NCS，本研究通過觀察分析臨床資料，為活血益腎方的臨床應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年—2014年期間福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院的NCS患兒30例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為中藥組和對照組各15例。中藥組中男6例，女9例；年齡分布1～7歲6例，8～14歲9例，平均年齡(8.20±3.51)歲；病程最短者6月，最長者3年，平均病程(16.27±8.75)月。對照組中男9例，女6例；年齡分布1～7歲8例，8～14歲7例，平均年齡(6.80±3.45)歲；病程最短者6月，最長者2年10月，平均病程(14.00±7.31)月。兩組的性別、年齡、病程分布均具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]在仰臥位下行彩色多普勒超聲診斷儀檢查腎臟血管，左腎靜脈狹窄前擴(kuò)張部位近端內(nèi)徑比狹窄部位內(nèi)徑寬2倍以上；脊柱后伸位15～20min后，其擴(kuò)張部位內(nèi)徑比狹窄部位內(nèi)徑寬4倍以上；左腎靜脈在受壓處的血流加速。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合NCP診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒。②年齡在14周歲(包括14周歲)以下的患兒。③經(jīng)家長或監(jiān)護(hù)人同意納入研究并簽署知情同意書的患兒。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①過敏體質(zhì)者及對本研究所用藥物過敏的患兒。②其他非腎性血尿患兒，如炎癥、結(jié)石、高鈣尿癥、腫瘤、腎實(shí)質(zhì)損傷、血小板減少和結(jié)核等引起的血尿。③合并有心血管、肝臟及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患兒。④不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定用藥，無法判斷療效，或療效資料不全等影響療效安全性判斷者。

1.5 療效評價標(biāo)準(zhǔn)[3]無效：臨床癥狀及體征未減輕或加重，左腎靜脈受壓現(xiàn)象仍明顯；顯效：臨床癥狀及體征明顯緩解，尿紅細(xì)胞及蛋白明顯減少，左腎靜脈受壓現(xiàn)象明顯減輕；治愈：臨床癥狀及體征消失，尿檢查無紅細(xì)胞及蛋白，腎功能正常，左腎靜脈無受壓現(xiàn)象。有效率=治愈率+顯效率。

1.6 研究方法

1.6.1 治療方法 中藥組采用自擬活血益腎方 (藥物組成：桃仁5 g，紅花5 g，當(dāng)歸5 g，赤芍9 g，白茅根15 g，生地黃15 g，山藥12 g，山茱萸9 g，茯苓9 g，牡丹皮15 g等)治療，水煎，日1劑，2次/日，6個月為一個療程。對照組不采取任何治療措施，觀察6個月。

1.6.2 觀察方法 NCS患兒中藥組和對照組均在治療前和治療后6個月行彩色多普勒超聲診斷儀檢測左腎靜脈內(nèi)徑值。NCS患兒中藥組和對照組均采用尿沉渣鏡檢法測定治療前和治療后6個月的尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。評定中藥治療組的臨床療效。

1.6.3 檢測方法 ①LRV內(nèi)徑值測定：采用西門子s2000的彩色多普勒超聲診斷儀。檢查前患兒空腹8～12小時，取仰臥位，經(jīng)上腹部正中縱橫切面掃查，觀察LRV在AAO前方與SMA之間及左側(cè)的狹窄部和擴(kuò)張部位內(nèi)徑，測量并記錄之。脊柱后伸位再次測量，方法同上。②尿紅細(xì)胞個數(shù)測定：采用杭州龍鑫LX800的尿沉渣分析儀。收集受試者晨尿，采用尿沉渣鏡檢法測定尿紅細(xì)胞的個數(shù)。

1.6.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，組間比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前的LRV內(nèi)徑比值的比較 治療前，中藥組與對照組比較：仰臥位和脊柱后伸位時的LRV內(nèi)徑比值均無顯著差異(P=0.090>0.05，P=0.714>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組治療前的LRV內(nèi)徑比值的比較 (例，±s)

注：治療前中藥組與對照組比較，Independent-Samples T Test，P>0.05

2.2 兩組治療6個月LRV內(nèi)徑比值的比較 治療后6個月，中藥組仰臥位和脊柱后伸位時的LRV內(nèi)徑比值明顯小于對照組，差異非常顯著(P=0.012<0.05，P=0.007<0.01)。見表2。

表2 兩組治療后6個月LRV內(nèi)徑比值的比較 (例，±s)

注：治療后6個月中藥組與對照組比較，Independent-Samples T Test，1)P<0.05，2)P<0.01

2.3 中藥組治療前后LRV內(nèi)徑比值的變化 中藥組治療6個月后，仰臥位和脊柱后伸位時的LRV內(nèi)徑比值明顯小于治療前，差異非常顯著(P=0.000<0.01，P=0.000<0.01)。見表3。

表3 中藥組治療前后LRV內(nèi)徑比值的比較 (例，±s)

注：中藥組治療前與治療后的比較，Paired-Samples T Test，2)P<0.01

2.4 觀察兩組治療前和治療后6個月的尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化 治療前中藥組與對照組比較尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)無顯著差異(P=0.502>0.05)，二者具有可比性；治療后中藥組與對照組比較尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著降低(P=0.000<0.01)。見表4。

表4 兩組治療前和治療后6個月尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的比較 (例，±s)

注：Independent-Samples T Test，治療前中藥組與對照組比較，P>0.05，治療后中藥組與對照組比較，P<0.01

2.5 評定中藥組的臨床療效 本組15例，治愈5例，顯效8例，無效2例。治愈和顯效均為有效，總有效率為86.6%。

3 討論

1950年ElSadr和Mina率先描述左腎靜脈受壓現(xiàn)象，但當(dāng)時并未引起注意。1972 年De Schepper[4]首次報道NCS引起左腎出血而引起醫(yī)學(xué)界重視。近年來，隨著診斷技術(shù)的提高，NCS引起血尿的發(fā)現(xiàn)率呈上升趨勢，成為兒童血尿較為常見的病因。因此日益受到兒科專家的重視，其診斷及治療倍受醫(yī)師及患者的關(guān)注。

根據(jù)左腎靜脈的解剖位置，可將其分為兩型：分別是前NCS和后NCS。前NCS是指左腎靜脈從腹主動脈(AA)和腸系膜上動脈(SMA)之間穿過[5]，大多數(shù)患兒因青春期身體生長過快而成瘦高體型，脊柱過度伸展壓迫左腎靜脈(LRV)，淋巴結(jié)腫大、腹腔臟器下垂、SMA起始部充填物質(zhì)較少等，導(dǎo)致SMA和AA之間的夾角過小而出現(xiàn)前NCS。后NCS是指LRV從AA和脊柱之間穿過并受壓于AA和椎體，是一種較為常見的左腎靜脈解剖位置異常[6,7]。無論是前NCS還是后NCS，都因LRV受到擠壓，回流受阻，內(nèi)壓增高，形成左腎瘀血，當(dāng)瘀血、高壓的靜脈系統(tǒng)與尿液收集系統(tǒng)間發(fā)生異常交通，或腎盞穹隆部靜脈竇壁變薄破裂而引起相應(yīng)臨床表現(xiàn)。

NCS的治療方法根據(jù)其臨床癥狀不同而有很大差異，主要治療方法有保守治療、手術(shù)治療和介入治療等。保守治療方法多采用中醫(yī)藥療法而發(fā)揮出顯著的療效。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，從胡桃夾現(xiàn)象血尿的形成機(jī)制看，符合中醫(yī)學(xué)血瘀而致出血的理論[8，9]?！度驑O一病證方論·失血敘論》曰：“血不得循經(jīng)流注，榮養(yǎng)百脈，或泣或散，或下而亡反，或逆而上溢，乃有吐、衄、便、利、汗、痰諸證生焉”。唐容川說：“然既是離經(jīng)之血，雖清血、鮮血，亦是瘀血”。尿血屬離經(jīng)之血，而離經(jīng)之血即是瘀血。NCS患兒脈絡(luò)受壓，脈道受阻，血行不暢，阻滯成瘀，血不歸經(jīng)而溢于脈外而致尿血。然“腎藏精，精者，血之所成也”，腎有藏血及運(yùn)血的功能，病程遷延日久，終致腎虛?！夺t(yī)學(xué)入門》曰：“腎有兩枚……納氣、收血、化精，而為封藏之本?！睆堝a純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“命門相火衰弱，乏吸攝之力，以致腎臟不能封固，血隨小便而脫出也”?？梢?，尿血存在“血瘀腎虛”的病理改變。治療上我們采用自擬的活血益腎方治療NCS患兒，方中桃仁、紅花活血化瘀，當(dāng)歸補(bǔ)血行血，赤芍破瘀血，白茅根清熱涼血，生地黃清熱涼血、益腎活血，山藥益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)脾腎、固腎精，山茱萸補(bǔ)益肝腎、收斂固澀，茯苓利水滲濕，牡丹皮活血涼血。全方共奏化瘀血、行氣血、益腎氣之功效。

本研究結(jié)果表明，NCS患兒存在受壓處的LRV內(nèi)徑比值明顯升高，活血益腎法可以通過改善左腎瘀血，降低LRV內(nèi)徑比值，達(dá)到降低LRV壓力，改善LRV血液循環(huán)的作用。本研究收集的NCS臨床資料是以血尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)的患兒，其尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，活血益腎法可以通過改善血瘀腎虛的病理過程，減少尿紅細(xì)胞的排泄，從而改善NCS患兒的癥狀體征，提高臨床療效，縮短病程。因此，我們進(jìn)一步認(rèn)為血瘀腎虛是NCS患兒的基本病理改變。我們采用活血益腎法治療兒童NCS的有效率高達(dá)86.6%，故進(jìn)一步明確活血益腎方用于兒童NCS的臨床治療有效，并可為提高本病的臨床療效奠定基礎(chǔ)。

目前中醫(yī)藥治療以血尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)的NCS尚屬探索階段，并取得了獨(dú)特療效。希望今后中醫(yī)藥對NCS的研究提高到一個新水平，獲得更多的成果。

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國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(No.81202835)

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院兒科(福州 350004)

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