沙廣釗，顏連啟，宋良玉，范磊

(1.江蘇省邳州市人民醫(yī)院骨科，江蘇 邳州　221300；2.江蘇省蘇北人民醫(yī)院骨科，江蘇 揚(yáng)州　225000)

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微創(chuàng)減壓打壓植骨治療早中期股骨頭壞死

沙廣釗1，顏連啟2，宋良玉1，范磊1

(1.江蘇省邳州市人民醫(yī)院骨科，江蘇 邳州221300；2.江蘇省蘇北人民醫(yī)院骨科，江蘇 揚(yáng)州225000)

目的觀察微創(chuàng)減壓刮除病灶后打壓植骨治療早中期股骨頭缺血性壞死的臨床療效。方法自2010年1月至2015年1月，采用透視下微創(chuàng)鉆孔減壓刮除病灶植入優(yōu)質(zhì)自體松質(zhì)骨并壓實(shí)，同時(shí)活血抗凝治療早中期股骨頭缺血性壞死，共36 例(44 髖)，男22 例(28 髖)，女14 例(16 髖)；年齡22～58 歲，平均36 歲。按國(guó)際骨循環(huán)研究會(huì)(the assciation research circulation osseuse，ARCO)骨壞死分期標(biāo)準(zhǔn)分類，Ⅰa 2 髖，Ⅰb 8 髖，Ⅰc 10 髖，Ⅱa 10 髖，Ⅱb 4 髖，Ⅱc 6 髖，Ⅲa 4 髖。觀察術(shù)前及末次隨訪時(shí)Harris評(píng)分和股骨頭的X線片影像結(jié)果。結(jié)果本組均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～36個(gè)月，平均24個(gè)月。術(shù)前Harris評(píng)分(53.10±6.12)分，末次隨訪時(shí)Harris評(píng)分(81.10±10.90)分，比術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。影像學(xué)顯示，多數(shù)植骨愈合，關(guān)節(jié)間隙增寬。結(jié)論微創(chuàng)減壓刮除病灶后打壓植骨治療早中期股骨頭缺血性壞死有較好的療效，能有效改善髖關(guān)節(jié)功能。

股骨頭壞死；微創(chuàng)減壓；病灶刮除；自體骨移植

股骨頭缺血性壞死是骨科常見疾病，20～40 歲青壯年發(fā)病率較高[1]，本病進(jìn)一步發(fā)展，壞死面積會(huì)逐漸變大，最終股骨頭塌陷，骨關(guān)節(jié)炎形成[2]。早期手術(shù)減壓植骨治療能取得較好的療效[3]。筆者采用透視下擴(kuò)大鉆孔、刮除病灶減壓、自體骨打壓植入術(shù)治療早中期股骨頭壞死36 例(44 髖)。獲較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料自2010年1月至2015年1月診治的36 例(44 髖)按國(guó)際骨循環(huán)研究會(huì)(the assciation research circulation osseuse，ARCO)骨壞死分期Ⅰa～Ⅲa期股骨頭壞死，采用透視下擴(kuò)大鉆孔、刮除病灶減壓、自體骨打壓植骨術(shù)治療。男22 例(28 髖)，女14 例(16 髖)；年齡22～58 歲，平均36 歲；病程10～18個(gè)月，平均13個(gè)月。發(fā)病原因：酒精性14 例(17 髖)；激素性16 例(21 髖)；特發(fā)性6 例(6 髖)。按ARCO骨壞死分期標(biāo)準(zhǔn)[4]分類，Ⅰa 2 髖，Ⅰb 8 髖，Ⅰc 10 髖，Ⅱa 10 髖，Ⅱb 4 髖，Ⅱc 6 髖，Ⅲa 4 髖。其中4 例Ⅲa患者的年齡23～28 歲。所有患者表現(xiàn)為患髖疼痛，功能不同程度受限，經(jīng)髖X線及MRI檢查診斷為股骨頭壞死，并確定股骨頭壞死的位置和程度。術(shù)前Harris評(píng)分(53.10±6.12)分。

1.2治療方法腰硬聯(lián)合麻醉，少數(shù)全麻。患者平臥于手術(shù)牽引床上，C型臂X線機(jī)透視。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，于大轉(zhuǎn)子下緣向下作5 cm的縱切口，逐層切開，直達(dá)股骨，沿股骨頸前緣穿入一直徑2.5 mm克氏針透視定位，標(biāo)出前傾角。經(jīng)股骨外側(cè)小轉(zhuǎn)子水平向頭頸內(nèi)鉆入一直徑2.0 mm克氏針，正位、蛙式側(cè)位透視，針尖穿至壞死病灶中心，達(dá)股骨頭軟骨下5～10 mm處，再用一直徑10 mm的空心鉆頭沿導(dǎo)針鉆入達(dá)病灶中心，用刮匙盡可能地刮除病灶，減壓完成。另取髂前髂嵴區(qū)內(nèi)板處足量的松質(zhì)骨，剪成骨顆粒，經(jīng)漏斗狀植骨器植入股骨頭減壓灶中，打壓器逐一打壓夯實(shí)，通道內(nèi)不植骨，縫合切口，皮管引流。

1.3觀察項(xiàng)目和方法觀察術(shù)前和末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分，由患髖疼痛(44分)、功能(51分)、活動(dòng)范圍(5分)3部分組成，共100分，其中評(píng)分90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差[5]。術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查一次，行髖關(guān)節(jié)正位片+蛙位片檢查，觀察評(píng)價(jià)術(shù)后末次隨訪股骨頭形態(tài)、關(guān)節(jié)間隙和骨折愈合情況。

2　結(jié)　　果

36 例(44髖)均獲隨訪12～36個(gè)月，平均24個(gè)月，末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分(81.10±10.90)分。優(yōu)14 髖，良16 髖，可8 髖，差6 髖，優(yōu)良率68.2%。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期各自術(shù)前、術(shù)后Harris評(píng)分總分比較P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。股骨頭內(nèi)植骨愈合，形態(tài)完好或未惡化，關(guān)節(jié)間隙未變窄。典型病例影像學(xué)資料見圖1～9。

表1　股骨頭壞死不同分期手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較

3　討　　論

股骨頭壞死大致可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類，前者主要由股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位等引起，后期股骨頭壞死與致傷暴力、骨折脫位類型、治療方法等因素相關(guān)；后者主要為酒精慢性中毒及皮質(zhì)類固醇藥物的過量應(yīng)用導(dǎo)致，且發(fā)病年齡年輕化，患者常因髖關(guān)節(jié)疼痛等癥狀就診，此時(shí)股骨頭壞死已進(jìn)入Ⅰ～Ⅱ期或有塌陷，骨關(guān)節(jié)炎形成，治療棘手。

3.1微創(chuàng)減壓打壓植骨術(shù)的應(yīng)用20世紀(jì)60年代以后，髓芯減壓術(shù)是用于股骨頭壞死的保髖治療中最常用的方法之一。近年在透視下微創(chuàng)擴(kuò)大鉆孔刮除病灶打壓植骨術(shù)，將治療效果進(jìn)一步提高[6]。研究發(fā)現(xiàn)該術(shù)式可明顯降低股骨頭內(nèi)壓力，對(duì)清除骨壞死的硬化帶及促進(jìn)減壓孔道血管的形成和新生骨的爬行替代有良好的促進(jìn)作用，配合自體骨打壓植骨，大面積替換了壞死骨，為骨壞死區(qū)提供了支撐，植入了大量的成骨因子，增加了骨誘導(dǎo)成骨能力，加快了骨的修復(fù)速度，促進(jìn)了骨壞死區(qū)骨質(zhì)修復(fù)和生物學(xué)重建，對(duì)股骨頭壞死的康復(fù)具有較好的療效。微創(chuàng)減壓植骨術(shù)避免了對(duì)關(guān)節(jié)囊的破壞，間接保護(hù)了關(guān)節(jié)囊內(nèi)進(jìn)入股骨頭內(nèi)的系膜動(dòng)脈，保證股骨頭內(nèi)仍有動(dòng)脈血供。而減壓又能促進(jìn)靜脈血回流，恢復(fù)股骨頭內(nèi)正常的代謝環(huán)境。

3.2減壓程度和植骨的方式過去傳統(tǒng)的減壓僅用1根斯氏針在股骨頭上鉆幾個(gè)小孔，達(dá)不到持續(xù)減壓的效果，且股骨頭壞死區(qū)的內(nèi)環(huán)境沒有任何改善，死骨成片，周圍硬化，壞死區(qū)難有新骨形成，故療效不佳。研究表明，采用8～10 mm大孔徑隧道式減壓能起到持續(xù)減壓的效果[7]。刮除病灶達(dá)正常骨質(zhì)且有出血，才能較徹底清除死骨，有人描述為燈泡狀減壓，說明應(yīng)把死骨盡可能刮除。然后打壓植入自體骨，優(yōu)質(zhì)的自體骨和病灶周圍基本正常的骨質(zhì)密切加壓式接觸，能很好的實(shí)現(xiàn)骨愈合，逐漸修復(fù)并形成近似正常骨結(jié)構(gòu)的活骨，達(dá)到骨修復(fù)的目的，有實(shí)驗(yàn)研究骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞和傘狀支撐骨移植治療股骨頭缺血壞死顯示移植骨與宿主骨愈合良好[8]。也有學(xué)者將紅骨髓和生長(zhǎng)因子即時(shí)和自體骨打壓植入取得較好療效[9]。打壓植骨將植入骨顆粒均勻地分布在減壓病灶內(nèi)及軟骨下，有良好的骨傳導(dǎo)作用，能有效地將股骨頭的壓應(yīng)力分散，促進(jìn)軟骨下植入骨的融合及壞死區(qū)植骨的修復(fù)。

3.3影響股骨頭壞死療效及康復(fù)的因素a)術(shù)前正確的分期診斷非常重要，適應(yīng)證選擇直接和結(jié)果相關(guān)。筆者認(rèn)為早中期股骨頭壞死屬于適應(yīng)證范圍，同樣年齡因素也很重要，特別是年輕人的股骨頭壞死，即使在Ⅲ期，仍盡可能行保髖治療，也多能取得較好的療效。b)康復(fù)期既要指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，又要進(jìn)行活血及抗凝、改善循環(huán)治療，促進(jìn)血管增生和新骨的形成，長(zhǎng)期服用阿司匹林類抗凝藥，有促進(jìn)骨折愈合作用[10]。術(shù)后3個(gè)月以內(nèi)，可以扶雙拐患髖非負(fù)重活動(dòng)。雙髖手術(shù)者，改乘輪椅活動(dòng)，3個(gè)月后部分負(fù)重，6個(gè)月后逐漸完全負(fù)重。過早負(fù)重，手術(shù)修復(fù)區(qū)會(huì)再受壓變形或塌陷。c)去掉影響術(shù)后康復(fù)的因素，禁煙、戒酒、低脂飲食，盡量不使用皮質(zhì)醇類激素藥物。同樣補(bǔ)充鈣質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)均衡，增強(qiáng)體質(zhì)，能加快內(nèi)在修復(fù)速度。

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1008-5572(2016)10-0934-03

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2015-12-21

沙廣釗(1965- )，男，副主任醫(yī)師，江蘇省邳州市人民醫(yī)院骨科，221300。