張甄　張英英

摘要：隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)環(huán)境也發(fā)生了較大變化。藥品零差率、醫(yī)保支付制度改革、分級(jí)診療制度，逐步改變了醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式和醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)。然而，大部分公立醫(yī)院在政府投入不足的情況下，規(guī)模擴(kuò)張、融資經(jīng)營(yíng)、成本增長(zhǎng)、醫(yī)?？刭M(fèi)等問題，使得公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)過程中的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)日益顯現(xiàn)。本文以三所政府辦三級(jí)醫(yī)院為例，從償債能力、營(yíng)運(yùn)能力、盈利能力、發(fā)展能力四個(gè)方面進(jìn)行財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)分析，提出加強(qiáng)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防控的建議，為公立醫(yī)院內(nèi)部控制和決策提供參考。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn) 評(píng)價(jià) 分析

2015年以來，國(guó)家政府出臺(tái)多個(gè)深化醫(yī)改文件，公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市面擴(kuò)大，部分城市對(duì)所轄醫(yī)院實(shí)行分級(jí)診療政策，深入實(shí)施藥品零差率銷售，實(shí)行醫(yī)保費(fèi)用總額預(yù)付和單病種付費(fèi)模式，醫(yī)改進(jìn)入了一個(gè)新的階段。但是，面對(duì)人力成本不斷增長(zhǎng)、取消藥品加成、財(cái)政補(bǔ)償不足、醫(yī)?？劭畹葘?shí)際問題，醫(yī)院發(fā)展能力受到影響。行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)、融資擴(kuò)建，給原本非營(yíng)利性的公立醫(yī)院帶來的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)顯而易見。如何開展財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估成為公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和運(yùn)營(yíng)管理部門的重要課題之一。

一、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)體系的構(gòu)成

長(zhǎng)期以來，公立醫(yī)院的非營(yíng)利性和事業(yè)單位性質(zhì)使醫(yī)院管理缺少現(xiàn)代企業(yè)管理理念和方法，抗風(fēng)險(xiǎn)能力相對(duì)較弱。在政策因素和行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)驅(qū)使下，各級(jí)公立醫(yī)院借鑒現(xiàn)代企業(yè)和營(yíng)利性醫(yī)院的管理機(jī)制，紛紛導(dǎo)入財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)體系。公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包括償債能力、營(yíng)運(yùn)能力、盈利能力、發(fā)展能力四個(gè)方面（詳見圖1），其主要指標(biāo)依據(jù)公立醫(yī)院的特點(diǎn)，包括資產(chǎn)負(fù)債率、穩(wěn)定性收入比率、醫(yī)療收支結(jié)余率、投資收益率、自有資金比率等指標(biāo)。筆者針對(duì)部分與公立醫(yī)院當(dāng)前存在的問題密切相關(guān)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)，運(yùn)用相關(guān)分析方法對(duì)三所公立醫(yī)院進(jìn)行財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)和分析，旨在為公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策和運(yùn)營(yíng)管理提供參考。

二、案例分析

A、B、C三所醫(yī)院分別是我國(guó)東部、中部和西部地區(qū)的市屬三級(jí)醫(yī)院，通過三所醫(yī)院2014年和2015年的會(huì)計(jì)報(bào)表分析，其償債能力、運(yùn)營(yíng)能力、盈利能力和發(fā)展能力等方面都存在不同程度的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

（一）償債能力——債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)上升，償債能力下降

（1）資產(chǎn)負(fù)債率反映醫(yī)院長(zhǎng)期償債能力，屬于區(qū)間型變量，合理負(fù)債可以有效促進(jìn)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)與發(fā)展，過高的資產(chǎn)負(fù)債率表明醫(yī)院存在一定的償債風(fēng)險(xiǎn)，資產(chǎn)負(fù)債率過低則說明運(yùn)營(yíng)外部資金的能力較弱，也從另一個(gè)側(cè)面表明醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略上的謹(jǐn)慎。公立醫(yī)院的非營(yíng)利性質(zhì)，使大部分管理者財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)較弱，風(fēng)險(xiǎn)防控能力不強(qiáng)。與生產(chǎn)企業(yè)不同，筆者認(rèn)為市級(jí)公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率控制在60%以內(nèi)是積極、穩(wěn)健的。2015年三所醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債率分別為60.50%、63.61%、60.54%（見表1）。三所醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債率均超過60%，與2014年同期比較都有所增長(zhǎng)，其比率雖仍在行業(yè)正常范圍，但增長(zhǎng)趨勢(shì)可以反映出醫(yī)院已經(jīng)存在較大幅度舉債經(jīng)營(yíng)，管理者應(yīng)積極應(yīng)對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

（2）流動(dòng)比率是流動(dòng)資產(chǎn)與流動(dòng)負(fù)債的比率，反映醫(yī)院的短期償債能力，用于評(píng)價(jià)醫(yī)院流動(dòng)資產(chǎn)變現(xiàn)償還流動(dòng)負(fù)債的能力，流動(dòng)比率越大，流動(dòng)資產(chǎn)的變現(xiàn)能力越大，償債能力越強(qiáng)，反之越弱，通常流動(dòng)比率2：1為理想值。2015年三所醫(yī)院流動(dòng)比率分別為51.65%、91.65%、116.75%，均低于合理指標(biāo)。其中A醫(yī)院流動(dòng)比率最小，說明A醫(yī)院短期償債能力不足，債權(quán)人預(yù)期債務(wù)損失風(fēng)險(xiǎn)較大。

（3）現(xiàn)金流動(dòng)負(fù)債率是經(jīng)營(yíng)現(xiàn)金凈流量與流動(dòng)負(fù)債的比率，衡量醫(yī)院實(shí)時(shí)償還流動(dòng)負(fù)債的能力，是一項(xiàng)嚴(yán)謹(jǐn)、穩(wěn)健的短期償債能力衡量指標(biāo)。該比率越高，表明醫(yī)院可立即用于償付債務(wù)的現(xiàn)金類資產(chǎn)越多，償還即期債務(wù)的能力較強(qiáng)；比率過高，表明醫(yī)院通過負(fù)債方式所籌集的流動(dòng)資金沒有得到充分利用，醫(yī)院失去投資獲利的機(jī)會(huì)越大；比率過低，則表明醫(yī)院即期以現(xiàn)金償付債務(wù)存在困難。在公立醫(yī)院的應(yīng)收醫(yī)療款和存貨變現(xiàn)不良的情況下，現(xiàn)金流動(dòng)負(fù)債率分析對(duì)改善內(nèi)部管理具有實(shí)際意義。2015年三所醫(yī)院現(xiàn)金比率分別為6.03%、36.15%、42.08%，其中A醫(yī)院現(xiàn)金流動(dòng)負(fù)債率偏低，實(shí)時(shí)償債能力較弱，C醫(yī)院過高，醫(yī)院的流動(dòng)資金利用不充分，收益能力不強(qiáng)。

（二）營(yíng)運(yùn)能力——應(yīng)收醫(yī)療款周轉(zhuǎn)率下降，經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)擴(kuò)大

（1）應(yīng)收醫(yī)療款是公立醫(yī)院流動(dòng)資產(chǎn)的主要部分之一，應(yīng)收醫(yī)療款周轉(zhuǎn)率反映醫(yī)療欠費(fèi)回收的速度，指標(biāo)值越高，回款速度越快，資金占用少，壞賬損失減小，營(yíng)運(yùn)能力愈強(qiáng)。目前除在應(yīng)收院病人醫(yī)療款和自費(fèi)病人欠費(fèi)外，大額應(yīng)收醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用是大部分公立醫(yī)院普遍存在的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)問題。目前我國(guó)醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付部分基本上是后付制，醫(yī)院墊付大量資金，當(dāng)期現(xiàn)金流滯后，影響了醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)。由于醫(yī)保管理政策因素，醫(yī)?？己丝劭詈统~扣款給醫(yī)院造成大量財(cái)務(wù)損失。

（2）表2表明，2015年三所醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)療款分別為14，373萬元、27，974萬元、8，771萬元，應(yīng)收醫(yī)療款占流動(dòng)資產(chǎn)比重分別為29.34%、42.07%、17.91%，年度應(yīng)收醫(yī)療款周轉(zhuǎn)率分別為12.5次、7.37次和8.8次。A醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)療款周轉(zhuǎn)率最大，反映資金占用相對(duì)較小，運(yùn)營(yíng)能力強(qiáng)；B醫(yī)院總收入最高，但應(yīng)收醫(yī)療款占流動(dòng)資金的比重最大，周轉(zhuǎn)率最低，營(yíng)運(yùn)能力相對(duì)較弱。

（三）盈利能力——收支趨向失衡，業(yè)務(wù)收益逐年下降

“以收定支，收支平衡”是公立醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算的原則。近年來，由于人力成本和衛(wèi)生材料成本的增長(zhǎng)，市級(jí)公立醫(yī)院支出增幅超過收入增幅，收支結(jié)余連年下滑（詳見表3）。

1.取消藥品加成降低醫(yī)療收入水平，改變了收入結(jié)構(gòu)

按三所醫(yī)院近年藥品比例測(cè)算，在不考慮服務(wù)價(jià)格調(diào)整和財(cái)政補(bǔ)償?shù)那闆r下，三所醫(yī)院年分別將減少收入9，580萬元、10，066萬元、4，649萬元。目前，試點(diǎn)省份對(duì)取消加成部分的財(cái)政和價(jià)格補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)不同，筆者所在省份取消藥品加成的試點(diǎn)醫(yī)院，政府財(cái)政補(bǔ)償10%、醫(yī)療服務(wù)調(diào)價(jià)補(bǔ)償80%、醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理補(bǔ)償10%。目前三所醫(yī)院暫未試行改革，2015年財(cái)政撥款占總收入比率均低于4%，即使藥品加成補(bǔ)償?shù)轿?，A醫(yī)院收支結(jié)余也將大幅下降，而部分城市財(cái)政部門明確提出財(cái)政補(bǔ)貼難以落實(shí)，醫(yī)院將面臨收支失衡的風(fēng)險(xiǎn)。

2.服務(wù)成本大幅增長(zhǎng)

當(dāng)前公立醫(yī)院影響最大的成本因素是人員經(jīng)費(fèi)和衛(wèi)生材料費(fèi)。根據(jù)[2015]國(guó)辦發(fā)3號(hào)文件，公立醫(yī)院實(shí)行在職職工工資普調(diào)，2015年三所醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)占支出比重都達(dá)到31%以上。在醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)方面，公立醫(yī)院執(zhí)行的是2002年省級(jí)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)及部分調(diào)整文件，但近年人力成本和衛(wèi)生材料價(jià)格不斷增長(zhǎng)，醫(yī)院面臨著巨大的資金和成本壓力。2015年，A醫(yī)院總支出同比增加21，528萬元，增幅13.67%；B醫(yī)院同比增加30，903萬元，增幅20.90%；C醫(yī)院同比增加10，240萬元，增幅15.05%。盡管三所醫(yī)院收入均有增長(zhǎng)，但總支出同比增幅高于總收入增幅，收支結(jié)余均降到較低水平，A醫(yī)院結(jié)余率僅1個(gè)點(diǎn)，為歷史最低水平，控制成本費(fèi)用迫在眉睫。

3.新醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格難以彌補(bǔ)藥品零差率銷售的影響

2015年三所醫(yī)院收支結(jié)余率分別為1.04%、4.55%、8.18%。醫(yī)改取消藥品加成的同時(shí)，新的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格繼續(xù)降低大型醫(yī)療設(shè)備檢查費(fèi)，提高技術(shù)含量的收費(fèi)，但從新的試行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)來看并未達(dá)到預(yù)期補(bǔ)償水平。取消藥品加成，降低檢查收費(fèi)價(jià)格，而人員經(jīng)費(fèi)和業(yè)務(wù)費(fèi)用連年增長(zhǎng)，“兩降兩升”導(dǎo)致結(jié)余率逐年下降。如果不能合理確定公立醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格，有效解決醫(yī)用材料采購(gòu)招標(biāo)價(jià)格限制問題，公立醫(yī)院難以脫離收支失衡的困境。

（四）發(fā)展能力——業(yè)務(wù)量增幅下降，自有資金不足

1.業(yè)務(wù)量增長(zhǎng)率逐年降低

公立醫(yī)院的服務(wù)宗旨是以患者為中心，如何更好地解決群眾看病難問題，滿足社會(huì)需求，門診和出院人次是考核其發(fā)展能力的重要指標(biāo)。近年來公立醫(yī)院業(yè)務(wù)量增長(zhǎng)幅度普遍呈下降趨勢(shì)，2015年三所醫(yī)院中C醫(yī)院已呈負(fù)增長(zhǎng)。2015年國(guó)務(wù)院《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》提出，2017年縣域內(nèi)就診率提高到90%左右。市級(jí)公立醫(yī)院處于省部級(jí)醫(yī)院和縣區(qū)級(jí)醫(yī)院的中間地帶，全面推行分級(jí)診療后，市級(jí)公立醫(yī)院業(yè)務(wù)量增幅預(yù)期將繼續(xù)下行。

2.醫(yī)療收支比率下降

醫(yī)療收支比率是指不含藥品收入的醫(yī)療收入與業(yè)務(wù)支出的比率，反映醫(yī)院在取消藥品加成后保持日常運(yùn)營(yíng)的收支平衡能力。比率大于1，表示在沒有藥品加成的情況下，醫(yī)療收入能夠滿足經(jīng)常性支出需求；小于1表示如果取消藥品加成，醫(yī)院難以正常運(yùn)行。2015年三所醫(yī)院醫(yī)療收支比率分別為0.96、0.99、1.03，A醫(yī)院和B醫(yī)院取消藥品加成后，自有資金減少，如果不能得到有效的政策補(bǔ)償，將處于虧損狀態(tài)，醫(yī)院發(fā)展必然會(huì)受到制約。

三、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防范的思考

從三所醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)四個(gè)方面存在的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)分析，流動(dòng)比率偏低、應(yīng)收醫(yī)療款占用資金、收支失衡等問題說明有的醫(yī)院在償債能力、運(yùn)營(yíng)能力和盈利能力方面出現(xiàn)了輕度財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，而醫(yī)療收支比率下降、業(yè)務(wù)量下降的醫(yī)院則可視為發(fā)展能力方面呈現(xiàn)中度風(fēng)險(xiǎn)，有待重視。如何結(jié)合實(shí)際，針對(duì)存在的問題，診斷查因，進(jìn)行有效分析和判斷，防控財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，滿足醫(yī)院管理決策需要，以下提出幾點(diǎn)建議。

（一）制定合理的經(jīng)營(yíng)發(fā)展戰(zhàn)略

根據(jù)所在醫(yī)院的實(shí)際情況和發(fā)展規(guī)劃，開展運(yùn)營(yíng)趨勢(shì)分析和資產(chǎn)負(fù)債風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，充分認(rèn)知公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革存在的問題，制定積極的融資政策，建立財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型和綜合動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)體系，調(diào)整融資結(jié)構(gòu)，降低流動(dòng)負(fù)債比重，控制資產(chǎn)負(fù)債率過度增長(zhǎng)。

（二）嚴(yán)密組織全面預(yù)算管理

堅(jiān)持“以收定支，收支平衡”，建立科學(xué)、合理的財(cái)務(wù)預(yù)算管理體系，合理編制年度財(cái)務(wù)預(yù)算；定期開展內(nèi)部審計(jì)，加強(qiáng)內(nèi)部控制，監(jiān)督資金使用；結(jié)合績(jī)效激勵(lì)機(jī)制，落實(shí)預(yù)算執(zhí)行情況考核。

（三）增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，提高風(fēng)險(xiǎn)控制能力和決策水平

完善醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)管理辦法，對(duì)規(guī)模建設(shè)和大型、大宗醫(yī)療設(shè)備開展可行性論證，充分考慮技術(shù)發(fā)展和市場(chǎng)需求，合理測(cè)算盈虧平衡點(diǎn)和投資收益率，提高項(xiàng)目決策水平，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，力爭(zhēng)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益同步發(fā)展。同時(shí)，開展大型項(xiàng)目投入使用后評(píng)估，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)調(diào)整運(yùn)營(yíng)方案。

（四）控制業(yè)務(wù)成本增長(zhǎng)

一是控制開展藥品集中供應(yīng)，探索帶量采購(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合采購(gòu)等模式，降低藥品成本；二是減少衛(wèi)生材料供應(yīng)流通環(huán)節(jié)或爭(zhēng)取采購(gòu)談判政策，降低衛(wèi)生材料采購(gòu)成本；三是加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，優(yōu)化管理流程，控制管理費(fèi)用，降低成本管理費(fèi)用率，引導(dǎo)職能部門提高管理效率和服務(wù)能力；四是建立合理的醫(yī)務(wù)人員薪酬分配制度和激勵(lì)機(jī)制，既要控制人力成本增幅，又要鼓勵(lì)多勞多得，讓醫(yī)務(wù)人員在改革中收益。

（五）優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)

取消藥品加成，降低檢查費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，減少了收支結(jié)余。公立醫(yī)院應(yīng)主動(dòng)、積極應(yīng)對(duì)，加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，提高服務(wù)質(zhì)量，提高職工勞動(dòng)生產(chǎn)率；鼓勵(lì)臨床科室增加手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診療費(fèi)等技術(shù)性和服務(wù)性收入，降低高值耗材等無效收入，優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)院盈利能力。

（六）加強(qiáng)區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)

針對(duì)分級(jí)診療制度，應(yīng)加強(qiáng)與上級(jí)醫(yī)院及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，開展互聯(lián)網(wǎng)+，建立醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；積極建設(shè)急診及疑難病診治網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，開展“雙向轉(zhuǎn)診”，穩(wěn)定和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療市場(chǎng)。

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（作者單位：湖南省郴州市第一人民醫(yī)院）