高璟

摘要：預算管理關系著醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，是醫(yī)院管理的重要方面，但目前公立醫(yī)院在預算管理中存在一些問題?；诖耍疚膶DCA循環(huán)引入醫(yī)院全面預算管理體系中來，貫穿預算編制執(zhí)行反饋的全過程，探索構(gòu)建更為科學合理的全面預算管理體系，使預算真正反映醫(yī)院長遠戰(zhàn)略目標。

關鍵詞：PDCA循環(huán) 醫(yī)院 全面預算管理

一、現(xiàn)行預算管理中存在的問題

預算管理是醫(yī)院管理的重要方面，全面有效的預算管理關系著公立醫(yī)院持續(xù)、健康、有序的發(fā)展，醫(yī)院的預算應當適應醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標。《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務》明確指出要全面深化公立醫(yī)院改革，在完善公立醫(yī)院管理體制加強財務預算管理，對公立醫(yī)院實行全面預算管理，推動三級公立醫(yī)院落實總會計師制度。為更好地建立全面預算管理體系，公立醫(yī)院首先要認清現(xiàn)行預算管理中存在的問題。

（一）預算目標制定缺乏有效依據(jù)

公立醫(yī)院根據(jù)同級財政部門的要求編制年度預算并上報，為了完成預算編制要求，預算往往由相關職能部門根據(jù)上年預算數(shù)據(jù)預測本年度預算，如財務部門根據(jù)上年收入以一定增長率推斷本年預算收入，資產(chǎn)管理部門根據(jù)上年資產(chǎn)購置情況推斷本年購置預算，沒有獨立的預算管理機構(gòu)對醫(yī)院整體預算進行統(tǒng)籌安排。除此以外，預算編制的重點是財政資金的使用流向，對醫(yī)院自有資金關注度不高，如此預算編制只是為了應付預算任務，未能根據(jù)醫(yī)院臨床及輔助科室的實際運行情況來編制，并不能反映醫(yī)院的真實運營狀況。

（二）預算目標執(zhí)行不可控因素多

由于預算目標的制定缺乏有效依據(jù)，不能反映科室實際運行狀態(tài)，本年度在預算執(zhí)行時，實際發(fā)生支出可能是支出預算中沒有的，如果此項支出是科室發(fā)展需要必須發(fā)生的，那么就會出現(xiàn)背離預算的情況，導致支出預算和實際支出相分離，不具有嚴格的切入性。如果醫(yī)院要求按預算進行，就意味著要不停的調(diào)整預算，而可以隨意調(diào)整的預算則不具備有效的約束力。

（三）預算對醫(yī)院管理影響不顯著

由于預算目標缺乏依據(jù)，且執(zhí)行時隨意性強，預算不具有權威性而流于形式，自然對于醫(yī)院的管理意義較小，甚至預算編制成為醫(yī)院相關部門的一項工作負擔，為了完成任務而編制預算，預算工作相對獨立未能與全成本核算和績效管理形成相互依存、相互影響、相互制約的關系，對于醫(yī)院全成本核算和績效管理未起到有效的指導性作用。

公立醫(yī)院現(xiàn)有預算工作中存在的問題，不僅不能指導醫(yī)院管理工作，反而成為醫(yī)院的工作負擔。放眼市場經(jīng)濟，不少小微企業(yè)在年初根據(jù)企業(yè)發(fā)展狀況編制合理預算，有明晰的收入預算和可控的支出預算，并嚴格執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，在不斷完善中求得生存和發(fā)展，使得企業(yè)越做越大，成為行業(yè)的典范。順應醫(yī)改的要求，全面預算管理體系的建立對于公立醫(yī)院來說是迫切需要的。為了更好地實現(xiàn)全面預算管理體系，創(chuàng)造性的在預算工作中引入PDCA循環(huán)理論，使得預算在循環(huán)體系中不斷完善，形成良性有效的循環(huán)。

二、PDCA循環(huán)在全面預算管理體系中的運用

PDCA循環(huán)由美國統(tǒng)計學家戴明博士發(fā)展和完善，P（Plan）表示計劃；D（Do）表示執(zhí)行；C（Check）表示檢查；A（Action）表示總結(jié)、再優(yōu)化。它原本是用來反映質(zhì)量管理活動的規(guī)律，是提高產(chǎn)品質(zhì)量，改善企業(yè)經(jīng)營管理的重要方法。通過環(huán)環(huán)相扣的不斷循環(huán)，一旦達成改善的目標，改善后的現(xiàn)狀，便隨即成為下一個改善的目標。在不斷設定新的挑戰(zhàn)目標完成目標的過程中不斷完善現(xiàn)有工作，這對公立醫(yī)院預算管理工作具有很強的借鑒性。在全面預算管理體系中引入PDCA循環(huán)將會大大提高預算的實用性和指導性。

（一）預算計劃——P

為了提高公立醫(yī)院的管理水平，加強財務管理，建立完善的全面預算管理體系是必不可少的，應當提高醫(yī)院管理層對預算管理的認識，將預算管理作為一項重要工作來對待，如成立預算管理委員會，建立健全預算編制、審批、執(zhí)行、監(jiān)控、調(diào)整、決算、分析和考核等制度，強化預算全過程管理。

預算管理委員會統(tǒng)籌安排預算編制相關事宜，本著核定收支、定項補助、超支不補、結(jié)余按規(guī)定使用的預算管理辦法，將醫(yī)院的全部收支納入預算管理，既注重財政資金的利用，又注重醫(yī)院自有資金的使用，將預算分解到最小科室單元，科室根據(jù)上年度收支狀況和對本年度的預計，綜合考慮科室內(nèi)部發(fā)展因素和外部環(huán)境因素，通過測算本部門本年度的收入支出，以科室為單位上報預算管理委員會本部門的預算，預算委員會根據(jù)預算上報情況進行審核，發(fā)現(xiàn)科室預算不合適，應及時反饋到科室，科室進行修正后重新遞交預算，經(jīng)過不斷的反饋修改過程，完成預算的編制工作，通過預算管理委員會審批的預算，同時報送同級財政部門。

如大型醫(yī)療設備的購置，首先應當有科室提出使用需求即預算，科室將固定資產(chǎn)購置預算提交給資產(chǎn)管理部門，由資產(chǎn)管理部門匯總各科室的設備購置預算后提交至預算管理委員會，由預算管理委員會進行審批。

（二）預算執(zhí)行——D

在執(zhí)行預算的過程中，預算管理委員會將預算分解成具體的財務指標，并下達到科室，科室在發(fā)生支出時，應當關注此項支出是否在預算范圍內(nèi)，對于不在預算范圍內(nèi)的應當查明原因，并根據(jù)實際情況上報預算管理委員會，通過審批后方能調(diào)整現(xiàn)有預算，同時將此項支出列入下年預算的考慮范圍。

預算執(zhí)行須考慮時效性，本年的預算應當在本年度完成，預算管理委員會應關注預算的執(zhí)行進度，如醫(yī)療設備的購置，預算下達后，應科室的要求，及時組織進行設備可行性購置論證，購置論證通過后，進入設備招投標程序，本著公平、公正、公開的原則進行公開招標，中標人簽訂供貨合同并向醫(yī)院提供設備，設備驗收入庫后及早下發(fā)到科室，完成設備的采購流程。設備購置須注意連貫性，避免前松后緊、突擊完成預算的情況出現(xiàn)。

將預算執(zhí)行情況同全成本核算、績效考核相結(jié)合，使全面預算管理體系成為醫(yī)院日常管理工作的指導性綱領，根據(jù)支出預算嚴格控制科室支出，包括固定資產(chǎn)折舊、房屋折舊、人員費用、耗材費、物業(yè)費、清洗滅菌費、水電燃氣暖等。通過對科室月收入和支出的考察，將預算與科室績效緊密結(jié)合在一起，通過績效考核辦法達到權責分明、責任到人，落實激勵和處罰機制。

（三）預算檢查——C

在年度預算執(zhí)行過程中，預算管理委員會應根據(jù)執(zhí)行情況定期召開預算分析會議，通過分析預算執(zhí)行中存在的問題，自上而下地反饋到核算科室，不斷完善預算工作，如有財政部門因需要對醫(yī)院追加預算時，醫(yī)院預算應同時做必要調(diào)整并報同級財政部門批準。

檢查收入的合法、合規(guī)性，協(xié)同物價監(jiān)管部門、醫(yī)保部門對于醫(yī)院實現(xiàn)的收入開展定期或不定期檢查，及時發(fā)現(xiàn)收入是否按規(guī)定的醫(yī)療服務收費標準收費，是否存在過度治療、過度用藥情況，是否存在亂收費情況，嚴格控制不合理檢查檢驗費用。階段性的將預算收入同醫(yī)院實現(xiàn)收入相對比，及時發(fā)現(xiàn)收入預算執(zhí)行差距，并適時采取措施改善狀況。

檢查支出的合理性，實際支出是否按照支出預算執(zhí)行，是否符合國家法律、法規(guī)的要求，醫(yī)療設備的購置是否經(jīng)過公開招投標程序，耗材的采買是否經(jīng)過陽光采購，關注人員支出、基本建設支出、大型設備購置支出和重點項目支出的情況，嚴格控制不合理的支出。分析預算支出和實際支出的差距，確保預算執(zhí)行的時效性、準確性。

當年未執(zhí)行完畢的預算項目，應當及時查明原因，未執(zhí)行的預算不得遞延到下一年度，否則預算的時效性和嚴謹性將受到損害。

（四）預算優(yōu)化——A

當本年度預算執(zhí)行完畢后，需要及時總結(jié)預算中發(fā)現(xiàn)的問題，通過整理分析核算科室提交的預算執(zhí)行反饋，自下而上地向預算管理委員會提出合理化建議，將科學有效的建議運用到下年度預算編制中去。

客觀評價本年預算執(zhí)行情況，財政資金的使用、自有資金的使用、收入是否合法合規(guī)、支出是否合理，綜合評價預算執(zhí)行情況，以本年預算執(zhí)行情況為基礎，分析評價本年度預算執(zhí)行情況，解決反映在科室管理和相關管理部門中的問題，持續(xù)改進全面預算管理體系，在改善中形成下年預算目標，將本年度與下年度預算緊密銜接，形成PDCA螺旋式上升的循環(huán)，在不斷改進完善過程中實現(xiàn)良性循環(huán)，真正實現(xiàn)合理編制、嚴格執(zhí)行、責任考評、逐步優(yōu)化的預算管理體系。

醫(yī)改進入攻堅階段，公立醫(yī)院要逐步取消藥品加成，破除以藥養(yǎng)醫(yī)的舊運行模式，在下年度預算編制時應當減少藥品收入，順應醫(yī)改要求，收入預算編制時應當體現(xiàn)財政補償比例、自有資金和醫(yī)療服務價格補償。

三、結(jié)語

綜上所述，引入PDCA循環(huán)可以在很大程度上改善現(xiàn)有預算管理模式，不僅適用于醫(yī)院層面的預算管理，同時適用于最小核算單元——科室預算管理，改革預算管理中的弊端，形成階梯式上升的良性循環(huán)，在不斷的改進中完善預算管理工作，實現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，最大限度地為病人提供幫助，提高醫(yī)院的社會公益性。

參考文獻：

[1]楊莉.醫(yī)院預算管理中存在的問題及對策[J].會計之友，2012（22）.

[2]柯江.探索新醫(yī)療體制下醫(yī)院預算管理的發(fā)展策略[J].中國總會計師，2016（2）.

（作者單位：山西大醫(yī)院）