喻弦波

摘要：公立醫(yī)院改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心環(huán)節(jié)，是破解“看病難、看病貴”問題的必由之路。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源都集中在大中型城市，本文以H市級某公立醫(yī)院綜合改革為模型，探討公立醫(yī)院改革中涉及的若干主要財務(wù)問題，進(jìn)行成因分析、問題的解決方法探討以及趨勢判斷。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 綜合改革 財務(wù)管理

一、公立醫(yī)院綜合改革核心內(nèi)容

公立醫(yī)院作為執(zhí)行新醫(yī)改最終方案中的一個核心環(huán)節(jié)，在醫(yī)院改革的聯(lián)動機(jī)制和醫(yī)療服務(wù)價格的倒逼機(jī)制已經(jīng)形成的條件下，改革勢在必行。H市作為全省醫(yī)療服務(wù)中心城市，推進(jìn)以進(jìn)一步體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性、讓群眾得實惠為目標(biāo)的綜合改革，是公立醫(yī)院改革整體推進(jìn)的必然。

本次醫(yī)改主要內(nèi)容包括通過采取“一減二調(diào)一補(bǔ)”等綜合舉措建立市級公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行新機(jī)制、推進(jìn)醫(yī)療資源科學(xué)配置、改革醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制、加強(qiáng)醫(yī)院綜合管理和切實改善醫(yī)療服務(wù)等五個方面。

通過綜合改革，取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個補(bǔ)償渠道，建立健全市級公立醫(yī)院運(yùn)行、補(bǔ)償、管理、考核等新機(jī)制；積極探索構(gòu)建合理有序的分級診療體系，深化市屬醫(yī)院與主城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源共享，建立一體化合作辦醫(yī)醫(yī)聯(lián)體，實現(xiàn)市屬醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向下延伸，引導(dǎo)并逐步建立社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，促進(jìn)H市醫(yī)療服務(wù)體系不斷完善，醫(yī)療服務(wù)能力持續(xù)提高，醫(yī)務(wù)人員薪酬體系和晉升體制不斷健全、積極性有效調(diào)動，醫(yī)療費(fèi)用不合理增長得以嚴(yán)格控制，最終實現(xiàn)群眾得實惠、醫(yī)院得發(fā)展、政府得民心的綜合改革目標(biāo)。

公立醫(yī)院綜合改革的核心是破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，取消藥品加成，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)，加大政府投入。

二、醫(yī)改對公立醫(yī)院的財務(wù)影響

公立醫(yī)院收入來源主要是醫(yī)療業(yè)務(wù)收入，其中藥品加成收入的取消，直接造成較大的收支缺口。調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)價格，經(jīng)多家醫(yī)院改革測算，尚不能完全彌補(bǔ)醫(yī)療業(yè)務(wù)成本。同時醫(yī)改之后，財政綜合補(bǔ)償率最高不超過92%，某些醫(yī)院因為醫(yī)療技術(shù)水平及開展項目的限制，調(diào)價后的增量與原藥品進(jìn)銷差價之間的彌補(bǔ)率，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于92%的水平。這些，都需要依靠醫(yī)院自身的內(nèi)部管理，提高運(yùn)營能力進(jìn)行消化，這對財務(wù)來說任務(wù)重大。

三、公立醫(yī)院面臨的財務(wù)難點(diǎn)分析

2015年度九家市級公立醫(yī)院藥占比情況見表1。

（一）藥品差價收入的直接損失

破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，取消藥品加成，意味著所有公立醫(yī)院藥品進(jìn)銷差價收入的消失。藥品加成率在15%左右，若以某地區(qū)醫(yī)院平均藥占比45.77%計，每千萬醫(yī)療收入將減少利潤68.66萬元。

根據(jù)測算，改革實施后，雖然具體惠及到每個個體病人存在差異，但總體上群眾是得實惠的。那么相對于醫(yī)院財務(wù)來說，不但沒有了藥品加成的收益，而且藥品除直接成本外，間接成本如采購、運(yùn)輸、倉儲、損耗、藥事管理成本完全要依賴其他醫(yī)療收支節(jié)余來彌補(bǔ)。收入的大量減少直接對醫(yī)院財務(wù)提出了現(xiàn)實要求。

（二）物價調(diào)整對醫(yī)療收入的彌補(bǔ)不足

筆者通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格后的彌補(bǔ)率測算，分析并預(yù)測物價調(diào)整變化對收入結(jié)構(gòu)的影響。

實施藥品零差率的基礎(chǔ)上，調(diào)整了手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診查費(fèi)（含藥事服務(wù)費(fèi)）等項目。優(yōu)先考慮將療效可靠、價格合理、技術(shù)先進(jìn)、符合社會需求的適宜新技術(shù)項目納入新增醫(yī)療服務(wù)項目范圍，有效完善了醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)。

公立醫(yī)院實行改革后，一般醫(yī)療服務(wù)項目中，取消了原來的門診掛號費(fèi)，門診診查費(fèi)調(diào)整為含掛號費(fèi)、藥事服務(wù)費(fèi)為10元每次，其中專家門診診查費(fèi)副高加收4元/次，正高加收6元/次，分別比改革前提高4元和6元。

中藥飲品未列入藥品零差率范疇，提高了中醫(yī)門診診療費(fèi)。中醫(yī)門診診查費(fèi)中，省級名老中醫(yī)28元/次，國家級名老中醫(yī)58元/次，分別比改革前提高18元和48元。同時對中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做出的要求是，嚴(yán)格控制中藥飲片的價格，中醫(yī)師開具治療常見病、多發(fā)病的方劑，每帖用藥一般控制在23味以內(nèi)，價格控制在40元（規(guī)定病種50元）以內(nèi)。

其他，如手術(shù)費(fèi)上漲平均按30%調(diào)整。一般檢查治療項目中，等級護(hù)理費(fèi)調(diào)整為20元/日，特級護(hù)理費(fèi)調(diào)整為5元/小時，精神病護(hù)理費(fèi)每日35元，其他護(hù)理費(fèi)相應(yīng)調(diào)整，按次計費(fèi)的按特級護(hù)理費(fèi)調(diào)整幅度調(diào)整。

通過各醫(yī)院按改革前后物價水平進(jìn)行比較，可以發(fā)現(xiàn)，藥品收入比例越高的醫(yī)院，補(bǔ)償率就會越低。對于不同等級的醫(yī)院來說，醫(yī)療技術(shù)占比越高，其相對補(bǔ)償率就高。

（三）財政差額補(bǔ)助與收支平衡的矛盾

改革后，財政保障力度加大，但是不能完全保障醫(yī)院收支平衡。由政府負(fù)責(zé)公立醫(yī)院基本建設(shè)和大型設(shè)備、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、高端人才引進(jìn)、符合國家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用、社會保險繳費(fèi)、信息化建設(shè)、政策性虧損補(bǔ)貼和承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)補(bǔ)助等。財政應(yīng)在繼續(xù)保持原有財政補(bǔ)助政策和資金渠道不變的前提下，安排公立醫(yī)院取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”綜合改革專項資金。實施藥品零差率后，公立醫(yī)院由此減少的收入，通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格和增加政府投入進(jìn)行補(bǔ)償。

四、醫(yī)改促進(jìn)財務(wù)管理與時俱進(jìn)

（一）建立新的財務(wù)管理模式成為公立醫(yī)院財務(wù)工作的重大課題

醫(yī)改之后，公立醫(yī)院的財政綜合補(bǔ)償率不超過92%，因此醫(yī)院必須加強(qiáng)財務(wù)管理，建立一套適應(yīng)新醫(yī)改政策要求的財務(wù)管理體制，才能將新醫(yī)改給公立醫(yī)院帶來的風(fēng)險轉(zhuǎn)化為持續(xù)發(fā)展的動力。

財務(wù)工作涵蓋了醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的各個方面，財務(wù)工作不只是某個部門的工作，應(yīng)當(dāng)提升財務(wù)負(fù)責(zé)人或總會計師參與管理與決策的高度。實施總會計師委派制度，提高財務(wù)人員專業(yè)技術(shù)水平，助力醫(yī)院效益的提升。

（二）加強(qiáng)財務(wù)信息化建設(shè)與財務(wù)分析重要性

傳統(tǒng)的醫(yī)院就診模式將隨著社會信息化發(fā)展而變化，公立醫(yī)院率先開展的自助掛號、診間結(jié)算等，促使智慧醫(yī)療方式不斷推陳出新。醫(yī)院信息化、網(wǎng)絡(luò)化、自動化工作需與財務(wù)管理相適應(yīng)，強(qiáng)大精細(xì)的信息化建設(shè)，是財務(wù)管理深入實施的基礎(chǔ)。

同時，財務(wù)分析人員要下沉到醫(yī)療醫(yī)技等所有科室，與信息中心相互配合，提出各項適應(yīng)考核分析數(shù)據(jù)統(tǒng)計指標(biāo)。有了建立在信息化基礎(chǔ)上的數(shù)據(jù)支持，財務(wù)分析才不是無源之水，在此基礎(chǔ)上才能進(jìn)行精細(xì)化管理。

（三）加強(qiáng)成本核算，調(diào)整薪酬管理辦法，提高醫(yī)務(wù)人員積極性

根據(jù)H市人社局的事業(yè)單位績效工資實施意見，2010年1月1日起市級公立醫(yī)院也實施績效工資制度。首先是提高醫(yī)務(wù)人員待遇水平，提高醫(yī)務(wù)人員特別是臨床一線的積極性。利用改革契機(jī)改變以收支結(jié)余，以經(jīng)濟(jì)效益為主的績效分配辦法，建立以尊重醫(yī)務(wù)人員的價值創(chuàng)造為主旨的考核評價體系。

（四）以社會效益為前提，探索補(bǔ)償機(jī)制

公立醫(yī)院的一個主要收入來源是醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)，實行藥品零差率后，醫(yī)療服務(wù)項目按調(diào)整后的項目和價格執(zhí)行，并納入職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍，逐步提高參保人員，特別是重大疾病參保人員的醫(yī)療保險待遇。提高對市級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)市級參保人員門診診查費(fèi)報銷比例，引導(dǎo)并逐步建立社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。

隨著全民醫(yī)保的普及，醫(yī)保對于公立醫(yī)院意味著主要的經(jīng)費(fèi)拔付來源。新醫(yī)改進(jìn)一步深化了基本醫(yī)療保險支付制度改革，建立健全“結(jié)余獎勵，超支分擔(dān)”的總額預(yù)算管理激勵機(jī)制，嚴(yán)格控制費(fèi)用不合理增長。同時，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整與醫(yī)保支付和醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管等政策也同步調(diào)整。表2是筆者所在單位醫(yī)保收入占總醫(yī)療收入的比例。

因此，醫(yī)院各項收入項目要遵循醫(yī)保規(guī)則執(zhí)行，對于違反醫(yī)保要求的收入，醫(yī)保將全額甚至放大倍數(shù)扣除。財務(wù)部門加強(qiáng)醫(yī)保資金管理。每月對醫(yī)保辦提供的剔除數(shù)據(jù)要進(jìn)行管理與分析，控制剔除率，臨床醫(yī)師每月了解醫(yī)保中心扣款情況，及時糾正不合理收費(fèi)行為，減少凈損失。

在能準(zhǔn)確進(jìn)行成本核算的前提下，公立醫(yī)院的公益性質(zhì)決定了它贏利模式的規(guī)范性。公立醫(yī)院實質(zhì)上是政府功能的進(jìn)一步延伸，因此，爭取財政的補(bǔ)償，建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制勢在必行。

五、結(jié)語

公立醫(yī)院綜合改革是通過以破除原有以藥養(yǎng)醫(yī)的醫(yī)院贏利模式，降低藥費(fèi)，合理提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值；提高財政對醫(yī)院的投入，達(dá)到切實降低醫(yī)療費(fèi)用，使群眾看病費(fèi)用得到較好控制。為此，公立醫(yī)院財務(wù)工作應(yīng)以醫(yī)改為契機(jī)，充分發(fā)揮財務(wù)在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中的作用，實現(xiàn)公立醫(yī)院公益與效率雙贏的最終目標(biāo)。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉怡.新醫(yī)改對公立醫(yī)院財務(wù)管理的要求與對策[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2013（24）.

[2]謝志蘭.新醫(yī)改下醫(yī)院財務(wù)核算和管理探析[J].財務(wù)管理，2011（21）.

[3]曹榮桂.公立醫(yī)院改革與挑戰(zhàn)[J].中國醫(yī)院，2010（6）.

（作者單位：杭州市老年病醫(yī)院財務(wù)科）