病例報道-宮內節(jié)育器嵌入胎盤

侯瑞 李穎 趙靜 劉雨函 四平市中心人民醫(yī)院超聲科 （吉林 四平 136000）

病例報道-宮內節(jié)育器嵌入胎盤

侯瑞 李穎 趙靜 劉雨函 四平市中心人民醫(yī)院超聲科 （吉林 四平 136000）

內容提要： 宮內節(jié)育器（IUD）是安全、有效、經(jīng)濟、簡便、可逆的避孕手段，自1965年起在全世界范圍內推廣應用。但是IUD置入后也會出現(xiàn)位置異常、避孕失敗等情況。對IUD的隨訪觀察以三維超聲檢查為首選。此次報道的這個病例在常規(guī)檢查時發(fā)現(xiàn)節(jié)育器位置下移并發(fā)生宮內妊娠，在繼續(xù)妊娠的過程中IUD逐漸嵌入至胎盤實質內。

宮內節(jié)育器 節(jié)育器異位 胎盤

患者34歲，首次來我院行經(jīng)腹部二維超聲檢查時停經(jīng)8周4天。超聲檢查見宮腔內妊娠囊大小約2.8×2.1×3.0cm，囊內可見胚胎及原始心管搏動。于妊娠囊下方宮腔內見一“V”形節(jié)育器回聲，節(jié)育器上緣妊娠囊下緣約0.7cm，距宮底約4.0cm?；颊哂谕＝?jīng)20周5天時來我院復查。二維超聲顯示胎兒發(fā)育正常。胎盤位于子宮前壁?！癡”形節(jié)育器位于子宮下段妊娠囊前方?；颊哂谕＝?jīng)26周1天時來我院行胎兒三維超聲檢查。檢查過程中發(fā)現(xiàn)“V”形節(jié)育器位于胎盤下緣，與部分胎盤實質重疊。三維超聲重建圖像上可見節(jié)育器二臂部分位于胎盤實質內，分別嵌入約1.1cm及1.8cm（如圖所示）?；颊哂谕＝?jīng)32周7天時來我院復查時，節(jié)育器位置未見明顯變化。

圖1. 二維超聲顯示節(jié)育器部分位于胎盤實質內

圖2-3. 三維重建后，從不同角度顯示節(jié)育器與胎盤及胎兒的位置關系。

宮內節(jié)育器（IUD）是安全、經(jīng)濟、有效的避孕手段，自1965年起在全世界范圍內推廣應用［1］。雖然IUD安全有效，但也會有避孕失敗，發(fā)生帶器妊娠的情況。多數(shù)情況下帶器妊娠時節(jié)育器位置異常，但也有節(jié)育器位置正常發(fā)生宮內或異位妊娠的情況。有學者認為患者年齡、放置IUD的時間、IUD放置人員的操作經(jīng)驗、IUD型號等因素均與帶器妊娠相關［2］。有報道比較了T形、金屬O形、母體樂（傘形）、吉妮（I形）、愛母（V形）、宮形及其他類型節(jié)育器后發(fā)現(xiàn)，O形與T形IUD帶器妊娠發(fā)生率最高，且?guī)魅焉锇l(fā)生率與IUD的使用年限有關，隨IUD使用時間的延長，帶器妊娠率升高。這可能與IUD使用年限的延長，IUD變形及移位的可能性增加及IUD銅釋放量減少有關［3］。

宮內節(jié)育器位置異常時節(jié)育器可以部分或全部嵌入子宮肌壁甚至在穿透子宮壁后傷及臨近器官（如膀胱、直腸、乙狀結腸、闌尾、小腸、髂靜脈等或游離于盆腹腔內［1，4，5，6］。IUD完全或部分侵蝕子宮肌壁導致子宮穿孔的發(fā)生率為0～1.3/1000［7］。IUD導致子宮穿孔可分為原發(fā)性及繼發(fā)性，其發(fā)生機制不同。原發(fā)性子宮穿孔發(fā)生于IUD植入即刻，其發(fā)生與操作者經(jīng)驗及距上次生產的時間等多種因素相關［8～9］。繼發(fā)性子宮穿孔發(fā)生于IUD植入后的某個時刻，可能由于IUD壓迫導致子宮肌壁局部壞死、受侵蝕；或者是IUD做為“異物”引發(fā)子宮收縮；亦或是這二種因素共同作用導致［1，10］。

應用超聲可以觀察并記錄到因子宮肌壁蠕動而使子宮內膜有規(guī)律地波浪式運動。在卵泡期以從宮底至宮頸方向的運動為主，這有助于清潔宮腔并形成病原體屏障；卵泡期末至黃體期以宮頸至宮底方向的運動為主，這種“宮頸-宮底”方向的運動被認為是有利于推動精子向輸卵管開口處移動并有利于胚胎著床于宮腔上部。而在月經(jīng)期或孕期，子宮壁蠕動形成“宮底-宮頸”方向的波浪式運動［11］。子宮肌壁的蠕動也許是IUD位置下移并在妊娠期逐漸上移的原因。

Tracy Glass［10］等報道了一例在早孕期經(jīng)陰道超聲檢查位于子宮下段至宮頸內口處的IUD（型號為：TCu 380A）到孕15周時移位至子宮底，并在孕20周時造成胎膜早破。引產后IUD無法取出。經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)IUD嵌入在子宮底部肌層內并有部分IUD伸入腹腔。6周后腹腔鏡下取出時，IUD已造成小腸穿孔。

超聲檢查具有實時動態(tài)、無放射性、可重復性好等優(yōu)勢，為觀察IUD的首選檢查方法［12］。與二維超聲相比，三維超聲檢查可以更準確判斷宮內節(jié)育器的大小、形態(tài)以及其位置。尤其在IUD位置異常時，二維超聲雖然可以顯示節(jié)育器的位置，而且但是不能完整顯示IUD于子宮腔的空間位置關系。如IUD僅小部分嵌入子宮肌壁，只有在三維超聲下才可顯示［12］。

在本例報道中，患者在早孕期檢查時節(jié)育器位于妊娠囊下方宮腔內，至孕26周時節(jié)育器部分嵌入位于子宮前壁的胎盤下緣。經(jīng)腹部三維超聲可完整顯示節(jié)育器的形態(tài)及位置，并可測量節(jié)育器嵌入胎盤的深度?；颊哂?2周+7天來我院復查時節(jié)育器位置未發(fā)生變化。這個病例比較幸運的是“V”形IUD二臂的尖端均嵌入胎盤實質內，沒有對胎兒造成影響，亦未造成子宮壁穿孔或子宮破裂等嚴重并發(fā)癥。

雖然有觀點認為一些含銅或含有左炔孕酮的宮內節(jié)育器即使位置下移或偏轉依然可以起到避孕的作用，但是有作者建議發(fā)現(xiàn)節(jié)育器位置異常后應及時取出［1，4］。

總之，置入宮內節(jié)育器后應按時復查，以及時發(fā)現(xiàn)IUD位置異常。當節(jié)育器位置異常時，建議盡早取出，以減少IUD對子宮肌壁的損傷及帶器妊娠的發(fā)生。常規(guī)使用二維超聲檢查發(fā)現(xiàn)帶器妊娠時，應進一步使用三維超聲檢查以更好的顯示節(jié)育器的形態(tài)及位置，評估IUD是否嵌入子宮肌壁或造成子宮穿孔。若選擇繼續(xù)妊娠，應密切隨訪觀察節(jié)育器的位置變化。

［1］Kumarappan AL， Karthikeyan M， Gunaseelan D， et al. Wandering intrauterine contraceptive device: An unusual travel to the sigmoid colon ［J］. Med J Malaysia， 2015，70（5）:312-313.

［2］周宇，彭林. 宮內節(jié)育器帶器妊娠及異位妊娠的研究［J］. 生殖與避孕，2006， 26（5）:307-11.

［3］王金玲，陳霞，鄒桂英，等. 已婚經(jīng)產婦帶器宮內妊娠347例臨床分析［J］. 中國婦幼保健， 2011， 26（29）:4540-4541.

［4］Hillary E. Boortz， Daniel J. A. Margolis， Nagesh Ragavendra， et al. Migration of intrauterine devices: radiologic findings and implications for patient care ［J］. Radiographics. 2012，32（2）:335-352.

［5］Zeino MY， Wietfeldt ED， Advani V， et al. Laparoscopic removal of a copper intrauterine device from the sigmoid colon ［J］. JSLS，2011，15（4）:568-570.

［6］Kassab B， Audra P. The migrating intrauterine devices. Case report and review of literature ［J］. Contracept Fertil Sex. 1999，27（10）:696-700.

［7］Heinberg EM， McCoy TW， Pasic R. The perforated intrauterine device: endoscopic retrieval ［J］. JSLS. 2008，12（1）:97-100.

［8］Behtas N， Akhavan S， Mokhtar S. Pelvic mass due to transmigrated IUD ［J］. Acta Med Iran. 2010，48（2）:125-6.

［9］Boortz HE， Margolis DJ， Raqavendra N， et al. Migration of intrauterine devices: radiologic findings and implications for patient care ［J］. Radiographics. 2012，32（2）:335-52.

［10］Glass T，Baker T，Kauffman RP. Migration of an intrauterine contraceptive device during the course of pregnancy: a case report.［J］.Journal of Minimally Invasive Gynecology，2009， 16 （1）：81-83.

［11］van Gestel I， IJland MM， Hoogland HJ， et al. Endometrial wave-like activity in the non-pregnant uterus ［J］. Hum Reprod Update，2003， 9（2）:131-138.

［12］Benacerraf BR， Shipp TD， Bromley B. Three-dimensional ultrasound detection of abnormally located intrauterine contraceptive devices which are a source of pelvic pain and abnormal bleeding ［J］. Ultrasound Obstet Gynecol，2009，34（1）:110-115.

Case Report-intrauterine Device Embedded in Placenta

HOU Rui LI Ying ZHAO Jing LIU Yu-han Ultrasound Department， People’s Central Hospital of Si Ping City （Jilin Siping 136000）

The intrauterine devices （IUD） have been worldwide used as a safe， effective， economic， simple and reversible contraceptive method since 1965. Whereas IUD malposition and contraceptive failure may occur after IUD implantation. IUD follow-up prefer three-dimensional ultrasound examination. This case reported an intrauterine pregnancy occurred with malpositioned IUD， which gradually embedded into placenta while pregnancy progressed.

intrauterine devices （IUD）， IUD malposition， placenta

1006-6586（2016）05-0027-02

R711

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