溶栓、支架、搭橋到底該選哪一個

“時間就是心肌，時間就是生命?！边@是心臟科醫(yī)生常說的一句話。在生死時速的搶救中，冠心病最主要的治療手段—— 溶栓、支架、搭橋到底該選哪一個？

溶栓還是介入：時間的考量

上海交通大學仁濟醫(yī)院心內科何奔教授介紹，急性心肌梗死最有效的治療措施是在第一時間使冠狀動脈的血流供給得以恢復，也就是通常所說的再灌注治療。再灌注治療包括藥物（溶栓）與機械（介入）兩種方法，其有效性都有賴于時間。

再灌注的目標在于盡快達到有效、充分且持續(xù)的心肌血流灌注。要達到這一目標，溶栓與介入各有利弊：溶栓的優(yōu)勢在于快速、簡便易行。任何醫(yī)院、任何醫(yī)生在經過基本的培訓后，都可以全天候給心?；颊咛峁┤芩ㄖ委煛５芩ㄖ委熞泊嬖陔y以避免的缺陷。臨床資料顯示，只有不到一半的患者經治療后可以達到血管完全通暢。

介入的優(yōu)勢在于，90%以上的患者可以實現(xiàn)血管完全通暢，且這種通暢是持續(xù)、可靠的。因此，介入治療在再梗死發(fā)生率、卒中總發(fā)生率上較溶栓治療都有優(yōu)勢。

然而，介入治療受導管室數量限制，且需要由經長期訓練有經驗的手術小組實施。這勢必會導致治療時間上的延誤。在大多數臨床試驗中，選擇介入治療導致患者接受再灌注治療時間上的延誤在60分鐘～90分鐘之間；在臨床實踐中，直接介入相對于溶栓所造成的延誤時間將更長。比如在北京，患者入院至球囊擴張時間（D2B時間）能達到指南規(guī)定的90分鐘者僅19%。這與“時間就是心肌，時間就是生命”的再灌注治療的核心原則多少是有些矛盾的。

支架與搭橋：病情來抉擇

放支架是一項治療冠心病的微創(chuàng)手術。2013年，我國共實施支架植入術45萬余例，圍手術期死亡率僅0.26%。它總體上是一種安全、有效的手術。

北京安貞醫(yī)院心臟內科主任醫(yī)師陳方介紹，搭橋即冠狀動脈旁路移植術，是從人體其他部位取血管自主動脈，跨過冠狀動脈病變處，和遠端血管吻合連接，達到給病變遠端心肌供血的目的。這條新的血管跨過病變處，就好像一座橋，俗稱搭橋。

搭橋手術需體外循環(huán)、麻醉等多個學科組共同協(xié)作完成，對團隊要求較高，目前國內僅有少數大型心臟中心在這方面較為成熟。據國內一項囊括43家大中型醫(yī)院的統(tǒng)計顯示，搭橋的院內死亡率為2.54%。

支架和搭橋該如何選擇？總的來說，支架術圍手術期死亡率低于搭橋，創(chuàng)傷小，應為首選。但支架術最大的“敵人”是復雜和彌漫性病變，比如慢性完全閉塞病變（動脈完全閉塞）、極度扭曲病變（血管成角嚴重）等。多支病變且病變段較彌漫，需植入多個支架。拋開費用問題，植入過多支架出現(xiàn)不良事件的風險也會相應增加。而對于復雜和彌漫性病變，搭橋可能受到的影響小得多。

這是由兩種術式的特點決定的。支架是在血管病變處做文章，病變本身的復雜、彌漫程度，會影響支架術的難度及長期效果；對搭橋而言，無論中間的病變多么復雜和彌漫，橋血管可以直接繞過這些難題，直接到達遠端給心肌供血。

有種說法認為，如果一位患者預計要放3個以上的支架就應該搭橋。其實，在搭橋和支架之間做選擇，遠沒有簡單到用支架的個數來做決定的程度。高齡患者、有慢性肺疾病等合并癥的患者，搭橋的風險較支架術增加。換言之，病人承受搭橋這種開胸大手術的風險太高，即使病變較復雜和彌漫，綜合權衡下，支架術可能仍是更合理的選擇。而對年輕患者，且沒有合并癥，搭橋風險可承受的，需要考慮的是另一個問題：如果“橋”在十幾年后閉塞該怎么辦？我國現(xiàn)階段幾乎不能進行二次搭橋，一旦“橋”血管出現(xiàn)問題，幾乎只能寄希望于支架術，難度可想而知。

因此，支架和搭橋如何選擇應個體化，綜合考慮各方面因素。無論如何選擇，應該強調的是藥物治療的基石作用。一旦確診為冠心病，藥物治療是必須堅持的，要走出“手術以后就不用吃藥”的誤區(qū)。手術給了患者血管一次新的機會，但如果不堅持藥物治療，支架或者“橋”血管再次出現(xiàn)問題都會很棘手。

醫(yī)學科普鏈接

■什么是冠心病

當冠狀動脈發(fā)生病變引起血管狹窄或堵塞時，可以引起相應部位心肌的缺血或梗死。如果管腔突然完全堵塞，心肌可因血液供應突然中斷而發(fā)生梗死。這種因冠狀動脈粥樣硬化而產生的心臟病，稱為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱冠心病。

■冠心病是怎么發(fā)生的

引起冠狀動脈病變的原因很多，如冠狀動脈粥樣硬化、栓塞、痙攣、鈣化等。在高膽固醇血癥、高血壓、糖尿病、吸煙、體力活動少等多種因素作用下，血液中的脂質成分（主要是低密度脂蛋白膽固醇LDL-C）會沉積在冠狀動脈的內膜下，逐漸演變成動脈硬化斑塊，并進一步導致不同程度的血管壁僵硬、管腔狹窄，造成心肌供血不足而發(fā)生心肌缺血，從而產生心絞痛（胸痛）。

■冠心病有哪些表現(xiàn)

典型冠心病主要表現(xiàn)為胸部壓迫窒息感、悶脹感，甚至劇烈的疼痛，每次持續(xù)數分鐘至十余分鐘，休息后可自行緩解，或舌下含服硝酸甘油數分鐘后緩解。冠心病也可表現(xiàn)為心力衰竭（呼吸困難），少部分病人可在無明顯征兆的情況下發(fā)生猝死。

■什么叫放支架

冠心病中死亡率最高的疾病之一，就是老百姓耳熟能詳的急性心肌梗死。對于急性心梗治療最有效的辦法就是溶栓和介入。放支架是介入治療的一種。而搭橋常被用于復雜的多支血管病變等情況。

放支架即經皮冠狀動脈介入治療，因為管腔的狹窄是一些脂質（主要是膽固醇）沉積在冠狀動脈的內膜下，而不是附著于管腔的內面，所以無法通過“沖刷”的方式直接去除。因此，這一方法是在冠狀動脈造影的基礎上，通過導管等器材，對冠狀動脈狹窄、閉塞等病變使用機械擴張等手段進行管腔的疏通治療。

■哪些情況需要放支架

一是發(fā)生急性心肌梗死時，如果發(fā)病時間（以胸痛開始時間為準）小于12個小時，應積極進行支架植入術；二是冠心病心絞痛，癥狀明顯，藥物治療效果不太好時；三是嚴重冠心病患者經藥物治療效果不好，但又不適合冠狀動脈搭橋或難以耐受搭橋手術時，應考慮介入治療。（據《健康報》）