李 彤

（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080）

信息化急診預(yù)檢分診流程的構(gòu)建及效果評價

李 彤

（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080）

急診預(yù)檢；分診；信息化；流程構(gòu)建

急診分診是指急診醫(yī)護人員（常常是護士）對每一位來急診就診的患者或傷者進行簡單、迅速的評估，根據(jù)病情或傷情的種類和嚴重程度，對患者或傷者進行分類，使其得到最恰當?shù)闹委熀妥o理。急診分診的目的在于識別病情危急者或潛在危險者，以優(yōu)先安排急診資源進行急診處理［1-2］。分診質(zhì)量直接關(guān)系到患者就診效果和對醫(yī)院的滿意度。目前我國急診分診缺乏相應(yīng)的管理制度與技術(shù)標準，急診分診主要依賴常規(guī)的手工記錄模式，在分診技術(shù)上大多停留在預(yù)檢護士的主觀判斷上，這個過程容易受護士的專業(yè)水平、臨床經(jīng)驗、評估工具掌握程度等因素的影響。同時，分診與掛號流程的繁雜和手工記錄資料不可避免的缺陷與急診工作量的快速增長不相匹配，難以為急診工作計劃、工作量統(tǒng)計及科學(xué)研究提供數(shù)據(jù)資料［3］。因此，提升急診分診的水平和科學(xué)性，提高急診分診的效率，成為當前急診工作十分重要的任務(wù)。而利用信息技術(shù)，優(yōu)化急診工作流程，可以有助于實現(xiàn)這一目標。醫(yī)院急診科自2015年1月構(gòu)建并實施了以信息技術(shù)輔助急診護士分診的流程，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 隨機選擇2015年1—3月間來院急診患者500例作為觀察組，就診患者均使用信息化的分診系統(tǒng)進行分診鑒別。對照組為2014年10—12月的急診患者500例，使用傳統(tǒng)預(yù)檢分診方法。兩組患者性別、年齡比較，差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 急診分診標準的制定 以國家衛(wèi)生和計劃生育委員會制定的四級分診標準為參考，由急診科主任2名、副主任4名和急診護士長4名共同參與分診標準的制定。參考改良早期預(yù)警評分量表（modified early warning score，MEWS），結(jié)合醫(yī)院的實際情況，制定信息化分診量表，經(jīng)過討論和實踐制定出科室的急診分診標準。通過咨詢相關(guān)上海市專家進行修訂，進而在臨床初步驗證，再次修訂并應(yīng)用，以符合臨床要求，見表2。同時請醫(yī)院信息科協(xié)助將分診標準進行信息化處理。

表1 兩組患者的一般資料

1.2.2 急診分診標準的實施

1.2.2.1 信息化預(yù)檢分診的設(shè)備配置 急診預(yù)檢臺配置了生命體征監(jiān)測儀、電子血壓計、電子耳溫儀、在線式紅外熱像儀，以及用于分診信息輸入的觸摸屏式電子計算機和自粘式信息打印機。通過LED屏實時公布就診人數(shù)，滾動播出緊急情況下患者及家屬如何尋求醫(yī)護人員幫助的提示，異常情況下不間斷地重新評估病情，并根據(jù)評估結(jié)果改變分診級別，使患者公正地享有緊急情況下優(yōu)先就診的權(quán)利。

1.2.2.2 預(yù)檢分診護士資質(zhì) 按照質(zhì)控要求，急診預(yù)檢護士有較高的準入條件，特選派急診工作5年以上的護士帶領(lǐng)1名青年護士來完成，需具有良好的溝通能力，上崗前均經(jīng)過預(yù)檢分診的培訓(xùn)和考核，熟悉急診預(yù)檢的分診標準，掌握分診技巧和緊急救治的技能，同時配備一名熟練掌握電腦信息輸入技術(shù)的客服工作人員配合，進行患者信息輸入。

表2 病情分級標準

1.2.2.3 預(yù)檢分診的流程和記錄 急診就診患者先至急診預(yù)檢處進行信息采集和分診鑒別，由客服人員建立基本信息，護理人員測量生命體征并輸入數(shù)據(jù)。先請患者就坐進行血壓檢測，同時使用定制的根據(jù)氣候變化實時調(diào)控的紅外線熱像儀對患者進行體溫初步檢測篩選，檢測到的血壓、心率及體溫數(shù)據(jù)可自動導(dǎo)入電子計算機中儲存。當患者的體溫檢測值如果高于熱像儀的設(shè)定值（34±2）℃，系統(tǒng)會自動提示，預(yù)檢護士再予以耳溫儀復(fù)測體溫并記錄。如接診救護車等送至醫(yī)院的臥床危重患者，預(yù)檢護士則直接使用生命體征監(jiān)測儀進行床旁數(shù)據(jù)采集，所有采集到的數(shù)據(jù)集中到電子計算機中進行自動分級分診，并打印出包含患者基本資料（姓名、年齡、就診卡號、分級級別、等候編號）的不干膠標簽，直接粘貼于患者就診卡上。急診采取先就診后付費的模式，患者無需掛號可直接先就診。所采集的數(shù)據(jù)在接診醫(yī)師的HIS系統(tǒng)中也會同步顯示患者的分診信息資料。在信息平臺上，急診分診護士對患者就診情況及步驟一目了然，可以充分掌握病情，并進行全程關(guān)注。對于心跳、呼吸驟停等危及患者生命的情形，依據(jù)分級標準判斷為Ⅰ級，立即開啟綠色通道，由護士護送進入復(fù)蘇室搶救，同時進行數(shù)據(jù)的采集；MEWS評分5～9分，并且有急性意識障礙、持續(xù)胸痛或大出血等判斷為Ⅱ級，由護士護送進入搶救室搶救；MEWS分值為3～5分，患者有急診情況但病情穩(wěn)定者判定為Ⅲ級，在醫(yī)師叫號屏上會有優(yōu)先就診顯示，優(yōu)先叫號就診；MEWS＜3分者判定為Ⅳ級，請患者在候診區(qū)排隊等候就診。候診區(qū)護士定時巡視，發(fā)現(xiàn)患者情況異常及時再次予以病情評估，動態(tài)調(diào)整疾病分級，防止患者在候診期間病情惡化而發(fā)生意外。

1.3 評價指標及方法

1.3.1 分診效果 以分診時間、候診時間及分診準確率來評價分診效果。分診時間指從患者進入急診分診區(qū)到完成患者或家屬主訴疾病情況、生命體征測量、分診結(jié)果顯示的一段時間，以分鐘計。候診時間指從掛號到就診的等候時間，以分鐘計。分診準確率則根據(jù)醫(yī)師后續(xù)的診斷和治療來判斷，與相關(guān)的急診醫(yī)師共同評估。

1.3.2 患者滿意度 每月采用科室自行設(shè)計的滿意度調(diào)查表結(jié)合醫(yī)院統(tǒng)一的門急診患者滿意度調(diào)查表進行調(diào)查，內(nèi)容包括對分診流程、候診時間、就診秩序的滿意度3個方面，采用4級評分法：非常滿意4分、滿意3分、不滿意2分和非常不滿意1分。以選擇非常滿意和滿意的人數(shù)統(tǒng)計滿意度情況。觀察組和對照組每月各選取患者或家屬發(fā)放調(diào)查問卷50份，共發(fā)放和回收有效問卷各150份，有效回收率100%。

1.3.3 急診醫(yī)護人員滿意度 采用自行設(shè)計的問卷對急診診區(qū)醫(yī)師以及急診預(yù)檢、急救護士進行測評，內(nèi)容包括對操作流程、就診環(huán)境、患者依從性的滿意度3個方面，采用4級評分法：非常滿意4分、滿意3分、不滿意2分和非常不滿意1分；以選擇滿意及非常滿意的人數(shù)統(tǒng)計滿意率。于信息化分診實施前后各發(fā)放調(diào)查問卷30份，共收回有效問卷60份，有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有資料輸入Excel數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 13.0進行統(tǒng)計分析。計量資料的比較，呈正態(tài)分布者使用t檢驗；呈非正態(tài)分布者使用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料進行卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同分診方法分診效果比較 見表3。

2.2 患者及家屬對不同分診方法滿意度的比較 見表4。

2.3 急診醫(yī)護人員對不同分診方法滿意度的比較見表5。

表3 不同分診方法分診效果比較

表4 患者及家屬對不同分診方法滿意度的比較

表5 急診醫(yī)護人員對不同分診方法滿意度的比較

3 討論

3.1 信息化分診系統(tǒng)的使用提高了分診效率，使危重患者得到及時有效的救治 目前國內(nèi)急診門檻較低，許多非急診患者占用了急診的資源，延長了真正急診患者的候診時間。同時由于患者的數(shù)量多、所患疾病程度不一、原有的急診分診等級不明確等，導(dǎo)致輕重病情患者混雜，造成急診等候時間過長。使用傳統(tǒng)分診時，急診分診護士主要依據(jù)患者主訴或家屬代訴，并結(jié)合簡要病史和體格檢查來判定就診科室和區(qū)域，患者要先掛號并進行信息輸入，再至各診室排隊等候就診。各醫(yī)院雖對急危重患者已采取了入搶救室先搶救后付費原則，但一些非重癥但需優(yōu)先就診的患者往往不能得到及時救治而導(dǎo)致病情加重，這種情況也加劇了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。低水平的預(yù)檢系統(tǒng)難以快速有效地判斷患者病情，降低了急診科的運行效率并潛在地威脅著患者的安全，促使醫(yī)護人員不斷尋找普遍通用、易于實施的新方法，以確保準確而快速地對急診患者實施分診。高效的急診預(yù)檢分診系統(tǒng)是整個預(yù)檢工作有效運行的重要保障［4］。Subbe等［5］于2001年提出的MEWS評分量表能夠有效識別急診“潛在危重患者”，消除分診護士的主觀判斷或憑經(jīng)驗分診導(dǎo)致的分診過度和分診不足的情況［6］。我院在此基礎(chǔ)上采用信息化分診系統(tǒng)，進一步規(guī)范了急診分診標準，使危重患者能在最短的時間內(nèi)得到有效的救治，提高了患者安全及搶救成功率，使得醫(yī)療護理安全得到有效保障。同時，對分診困難、有疑問的患者輔以急診科醫(yī)師參與的人工鑒別分診方法，避免了機械化分診引起的誤診情況。

3.2 信息化分診系統(tǒng)的使用縮短了患者分診掛號時間并簡化了流程 傳統(tǒng)的急診分診方法耗時較多、誤差大，且在分診時容易受分診護士的工作經(jīng)驗和能力等影響，而患者也需在護士分診后掛號再就診。傳統(tǒng)模式下患者或家屬需要在急診分診付費及候診區(qū)多次往返排隊，耗時又耗體力。通過采用信息化分診模式，可以在最快的時間內(nèi)為患者進行電子化分診，而且在分診的同時完成了掛號流程，減少了患者排隊付費的麻煩，簡化了分診掛號流程。在分診區(qū)，增加急診分診的宣傳展示資料，介紹急診分診的意義，讓患者和家屬了解急診分診的意義，加強了醫(yī)患溝通，使得該工作能順利進行。同時，在急診分診區(qū)設(shè)置了候診患者人數(shù)顯示屏，使就診患者能及時了解等候時間，讓患者享受到了透明、公正的服務(wù)，增加了就醫(yī)體驗舒適度。在就診患者數(shù)量增長的情況下，通過信息化管理措施有效提高了患者滿意度，減少了糾紛矛盾。

3.3 電子分診標簽的使用提高了分診效率和安全性使用信息化分診輔以電子分診標簽的打印，可以杜絕急診患者不經(jīng)過急診預(yù)檢而直接掛號就診的情況，同時避免了急診預(yù)檢護士書寫分診記錄時過于簡單潦草或書寫錯誤。電子分診標簽的使用使預(yù)檢護士對急診患者的信息登記從掛號后提前到了掛號前，便于對所有急診患者就診前的狀態(tài)實施閉環(huán)式監(jiān)控［6］。在信息輸入時選用了觸摸屏式計算機，分診護士可以快速輸入分診信息并打印分診標簽貼于患者病歷上，取代了傳統(tǒng)的蓋章、手工登記等方法，操作簡單便捷。信息化的分診數(shù)據(jù)輸入后，接診醫(yī)師也能及時讀取所需要的信息，方便診療。

3.4 在線式紅外熱像儀輔以耳溫儀的使用，可有效檢測發(fā)熱患者 在線式紅外線熱像儀采用非接觸式測溫方法，其原理主要是通過紅外線輻射迅速測出人體表面溫度，可用于人群體溫的初篩，具有不接觸患者、減少交叉感染的優(yōu)點［7］。但紅外線測溫儀也容易受體表血液循環(huán)及周圍環(huán)境導(dǎo)熱狀況的影響［8］。因此在測溫時，注意讓患者端坐在固定的測量位置，既可同時測量血壓，又保證了患者紅外線影像的數(shù)據(jù)分析。同時，可根據(jù)外界溫度的不同對紅外線測量值進行修正，這方面的數(shù)據(jù)今后還需隨著臨床的使用來不斷進行更新。對初篩出的高熱患者再次進行耳溫儀測溫，可快速有效地分診出發(fā)熱患者，使分診的數(shù)據(jù)更為及時、準確和有效。

4 小結(jié)

如何合理地應(yīng)用急診有限的人力資源、空間資源，為患者提供最快捷、最有效的服務(wù)，已成為醫(yī)學(xué)界乃至全社會研究的熱門課題［9］。現(xiàn)階段各醫(yī)院都越來越重視急診預(yù)檢護士的培訓(xùn)，均選派急診工作5年以上的護士擔任急診預(yù)檢的分診工作，但由于急診患者多、病情復(fù)雜且變化快，當預(yù)檢護士能力不強、經(jīng)驗不足時，會導(dǎo)致簡單問題復(fù)雜化，也會導(dǎo)致一些危重患者未能在第一時間得到及時的急救處理從而引起糾紛矛盾。信息化分診流程打破了傳統(tǒng)方法，以信息化的數(shù)據(jù)分析輔以醫(yī)護人員專業(yè)知識的鑒別，通過標準公示上墻、LED屏滾動播出等大力宣傳分診標準；同時，完善人員配備及分診設(shè)備，強化管理職能，通過不間斷多次評估的舉措，給予患者及時的評估和救治。信息化分診方法使分診時間縮短而準確率提高，節(jié)省了患者候診時間，就診秩序也得到改善，急診醫(yī)護人員及患者滿意度均有所提高。

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1009-8399（2016）05-0087-04

2015-11-25

李 彤（1968—），女，主管護師，本科，主要從事急診護理管理工作。