中國(guó)的問(wèn)題在于“國(guó)家”太多了，“市場(chǎng)”太少了；公立醫(yī)院太強(qiáng)了，民營(yíng)醫(yī)院太弱了；在中國(guó)，混合體系遠(yuǎn)沒(méi)有建立起來(lái)?；旌象w系是中國(guó)醫(yī)改的出路！否則，我們將來(lái)一定還會(huì)有第N次醫(yī)改。建立純而又純的“公益性”體系既是不可行的，又是不可能的。

中國(guó)衛(wèi)生健康領(lǐng)域面臨的五大挑戰(zhàn)

中國(guó)的衛(wèi)生健康領(lǐng)域面臨的主要挑戰(zhàn)主要有五個(gè)：一是人口老齡化。預(yù)計(jì)到2030年將超過(guò)3.4億人，高達(dá)24.4%，到2050年超過(guò)4.39億人，高達(dá)33.9%。老年人比例劇增，對(duì)一國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制是個(gè)巨大挑戰(zhàn)，因?yàn)槔夏耆嘶悸圆〉谋壤h(yuǎn)遠(yuǎn)高于青壯年人，這就是第二個(gè)挑戰(zhàn)——慢性病負(fù)擔(dān)加重。

三是對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)制度需求帶來(lái)的挑戰(zhàn)。慢性病給個(gè)人和社會(huì)帶來(lái)巨大影響，有些慢性病會(huì)產(chǎn)生并發(fā)癥，最終造成失能和喪失勞動(dòng)力，同時(shí)還需要長(zhǎng)期照護(hù)，造成巨大的經(jīng)濟(jì)成本。四是檢測(cè)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量面臨挑戰(zhàn)，包括服務(wù)體系和服務(wù)供給，資源分配不均衡等。

進(jìn)入經(jīng)濟(jì)新常態(tài)以來(lái)，政府部門對(duì)醫(yī)改取向存在的問(wèn)題有所認(rèn)識(shí)，世行等聯(lián)合發(fā)布的報(bào)告就是一個(gè)較為明顯的代表性研究。例如，報(bào)告的一個(gè)亮點(diǎn)是提出了改革的“八個(gè)推手”，其中第三個(gè)是改革公立醫(yī)院，第七個(gè)是鼓勵(lì)社會(huì)力量參與進(jìn)來(lái)，甚至提出“與公立醫(yī)院公平競(jìng)爭(zhēng)”的口號(hào)，這是很了不得的提法！這兩個(gè)領(lǐng)域的改革看來(lái)是此次改革的重點(diǎn)。

在中國(guó)看病到底貴不貴？

可以從兩方面來(lái)看待。一是從衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重來(lái)看，2014年是3.5萬(wàn)億元，占GDP比重是5.56%。相對(duì)于人均GDP的水平來(lái)講，已經(jīng)屬于“上中等收入”國(guó)家的水平，有點(diǎn)“貴”了，但還有一定的上升空間。大家知道，中國(guó)今年人均GDP達(dá)到8000美元，是一個(gè)典型的上中等收入國(guó)家。二是從支出比例結(jié)構(gòu)來(lái)看，在3.5萬(wàn)億元中，政府財(cái)政支出1.1萬(wàn)億，占30%；個(gè)人現(xiàn)金支付1.17萬(wàn)億，占33.2%；余下37%主要是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和其他。從這三部分支出來(lái)看，個(gè)人現(xiàn)金支付比例顯然是太高了，尤其是，與美國(guó)相比，在中國(guó)看病很“貴”，個(gè)人支付比例大大高于美國(guó)。1960年美國(guó)個(gè)人健康總支出是233億美元，個(gè)人自費(fèi)是129億美元，患者個(gè)人自費(fèi)部分占比高達(dá)55.2%；而2014年個(gè)人健康支出總費(fèi)用上升到2.56萬(wàn)億美元，但患者看病個(gè)人自費(fèi)部分卻下降到3298億美元，占比僅是12.9%。

也就是說(shuō)，在美國(guó)，半個(gè)多世紀(jì)以來(lái)，看病個(gè)人自費(fèi)比例直線下降。另一方面，美國(guó)的個(gè)人健康總支出占GDP的比例卻逐年上升：1960年美國(guó)GDP是5264億美元，個(gè)人健康總支出233億，僅占GDP的4.4%，而2014年美國(guó)GDP是17.42萬(wàn)億美元，個(gè)人健康支出是2.56萬(wàn)億，占比竟高達(dá)14.7%，可謂全球最高，但是，對(duì)老百姓來(lái)講，個(gè)人掏腰包的比例不升反降，比中國(guó)低很多，所以，美國(guó)人看病是很貴，但只要買保險(xiǎn)，個(gè)人自費(fèi)部分就不高。

也正是從上述角度出發(fā)，為了防止因病致貧，因病返貧，這幾年來(lái)，中央力推“大病保險(xiǎn)”，盡量讓患者個(gè)人自費(fèi)部分降下來(lái)。那么，為什么中國(guó)人看病的自費(fèi)比例要高于美國(guó)？我個(gè)人的看法是，醫(yī)療支出結(jié)構(gòu)要多元化，因此，醫(yī)療保險(xiǎn)制度要多層次才行。目前，中國(guó)人主要靠第一支柱基本醫(yī)療保險(xiǎn)，除此之外，還應(yīng)該大力發(fā)展第二支柱企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，大力發(fā)展第三支柱商業(yè)健康保險(xiǎn)。實(shí)際上，在中國(guó)，加上大病保險(xiǎn)，它可以成為目前結(jié)構(gòu)的第四個(gè)支柱。

“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，主要矛盾在醫(yī)院

在醫(yī)療、醫(yī)藥與醫(yī)保的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”中，所謂“醫(yī)療”的主要矛盾在醫(yī)院。在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”中，我認(rèn)為，醫(yī)保是改革的主要?jiǎng)恿Γt(yī)院是改革的對(duì)象，醫(yī)藥處于次要地位，只要醫(yī)保能夠促進(jìn)和帶動(dòng)醫(yī)療改革，醫(yī)藥體制和醫(yī)藥貴的問(wèn)題就能迎刃而解。所以，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)中，醫(yī)?？梢云鸬角腥朦c(diǎn)的作用。

實(shí)際上，美國(guó)奧巴馬醫(yī)改就是利用統(tǒng)一采購(gòu)的談判優(yōu)勢(shì)，可以議價(jià)，以確保參保人以最低的價(jià)格購(gòu)買醫(yī)藥。一如前述，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生制度的核心一直是醫(yī)院，這是幾十年來(lái)公立醫(yī)院的地位和作用所決定的，超過(guò)50%的衛(wèi)生支出產(chǎn)生于醫(yī)院，醫(yī)院占主導(dǎo)地位，這樣的結(jié)果必然是過(guò)分注重醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量，而對(duì)服務(wù)質(zhì)量的關(guān)注不夠，傾向于疾病治療，不是注重保障人的健康；傾向于住院治療，而不是注重基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)。

就是說(shuō)，醫(yī)院為中心的體制容易推動(dòng)“醫(yī)院GDP”攀升不下，“醫(yī)院GDP”越大，對(duì)醫(yī)院就越有利，進(jìn)而就越對(duì)“醫(yī)藥GDP”有力，所以，看病不貴就奇怪了呀！而醫(yī)保的制度偏好正好相反，它追求的是基金的收支平衡，支出約束是醫(yī)保的天性，

所以，要發(fā)揮醫(yī)保的改革杠桿作用，或說(shuō)核心作用，這樣，解決醫(yī)療和醫(yī)藥就有了一個(gè)制度的內(nèi)在動(dòng)力。此外，醫(yī)院之間的服務(wù)提供呈碎片化，缺乏整合，激勵(lì)機(jī)制不夠和不當(dāng)，效率低下，基層人力資源短缺。

由于醫(yī)院以公立醫(yī)院為主導(dǎo)，改革很困難，所以，醫(yī)保的支出規(guī)模越來(lái)越大，占醫(yī)療衛(wèi)生支出的比重也越來(lái)越大，但同時(shí)，醫(yī)保的發(fā)言權(quán)重也越來(lái)越大。所以，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量實(shí)施監(jiān)督、建立問(wèn)責(zé)制、實(shí)施戰(zhàn)略采購(gòu)、控制費(fèi)用上漲等，所有這些醫(yī)改中的重要領(lǐng)域，醫(yī)?？梢园l(fā)揮一定的杠桿作用，也應(yīng)該發(fā)揮一定的杠桿作用。

我對(duì)美國(guó)的情況比較了解，我的上述看法，也是受美國(guó)醫(yī)保制度的啟發(fā)，比如，可以參考美國(guó)MHOs（維持健康組織）的三方合作機(jī)制的基本精神：在醫(yī)療保險(xiǎn)公司（美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)部門）、醫(yī)院、患者三者之間形成一個(gè)命運(yùn)共同體，把醫(yī)保的機(jī)制覆蓋到三者共同體之中，三者就自然將“控費(fèi)”和“健康”放在首位，這樣，“控費(fèi)”和“健康”就必然成為三方共同追求的目標(biāo)。

美國(guó)對(duì)廣大的工作人口沒(méi)有國(guó)家舉辦的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，這個(gè)功能完全讓給了商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，所以，美國(guó)的做法中有一些精髓，或許對(duì)我們有啟發(fā)。美國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是Medicare，覆蓋的只是65歲以上退休人口。它還有一個(gè)制度是Medicaid，覆蓋是窮人。

讓社保制度發(fā)揮一定的制約或激勵(lì)作用，在三醫(yī)聯(lián)動(dòng)中，醫(yī)保處于關(guān)鍵地位，我強(qiáng)烈建議，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)要多看看美國(guó)的MHOs的三方合作機(jī)制，把患者作為第四方加入進(jìn)來(lái)，在MHOs的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新一個(gè)中國(guó)版的MHOs體制。

世行等機(jī)構(gòu)研究報(bào)告提出的八個(gè)改革推手，其中第一個(gè)就是“以人為中心的一體化服務(wù)提供模式”（PCIC），而不是以醫(yī)院為中心，這是非常有意義的。也就是說(shuō)，以人為中心的一體化服務(wù)提供模式是圍繞個(gè)人和家庭健康需求提供醫(yī)療服務(wù)，追求的是讓投入的資金產(chǎn)生更大的價(jià)值，而不是投入的規(guī)模本身。

公立醫(yī)院有競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，服務(wù)質(zhì)量才能真正有所變化

促進(jìn)和鼓勵(lì)社會(huì)力量參與辦醫(yī)是一項(xiàng)重要改革舉措，世行等研究報(bào)告中也將這一舉措提到很高的位置。問(wèn)題的關(guān)鍵不僅在于民營(yíng)醫(yī)院的數(shù)量，更在于民營(yíng)醫(yī)院的地位和作用，恰恰在這個(gè)問(wèn)題上，目前各界還沒(méi)有統(tǒng)一的共識(shí)：比如，民營(yíng)與公立醫(yī)院是相輔相成的，還是民營(yíng)只是公立醫(yī)院的補(bǔ)充？民營(yíng)是整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體系中的一個(gè)組成部分？是可以提供基層衛(wèi)生服務(wù)和二級(jí)服務(wù)，還是只限于提供高端醫(yī)院服務(wù)？是只限于農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)，還是也可以在城市地區(qū)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)？在很多地方，民營(yíng)機(jī)構(gòu)成為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的條件還不是很明確。其實(shí)，這些老問(wèn)題不應(yīng)該還在困擾我們。對(duì)民營(yíng)醫(yī)院，應(yīng)該張開雙臂歡迎他們，給他們國(guó)民待遇，降低準(zhǔn)入門檻，讓他們與公立醫(yī)院一樣享有同樣的資源和稅收條件，讓他們“與公立醫(yī)院公平競(jìng)爭(zhēng)”（研究報(bào)告語(yǔ)），讓他們成為城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生體系中的主人之一，就是說(shuō)這個(gè)體系里有兩個(gè)主人，除了公立醫(yī)院，就是民辦醫(yī)院。

我們應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，只有民營(yíng)醫(yī)院成長(zhǎng)起來(lái)了，公立醫(yī)院有了競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，形成一個(gè)有效的競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)，服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)價(jià)格才能真正有所變化，公立醫(yī)院成為醫(yī)療市場(chǎng)上的一個(gè)行為主體，盡管維持公益性不變（其實(shí)，有相當(dāng)一部分民營(yíng)醫(yī)院也是非盈利性的），情況也會(huì)有所變化的。

可以說(shuō)，對(duì)待民營(yíng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的態(tài)度是一塊“試金石”，如同對(duì)待民營(yíng)企業(yè)一樣，凡是給予國(guó)民待遇的地方，民企發(fā)展就能生根發(fā)芽，地方經(jīng)濟(jì)就發(fā)達(dá)，反之亦反。實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)的國(guó)家戰(zhàn)略，離不開民營(yíng)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參與。要建立大量基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來(lái)滿足構(gòu)建“以人為中心的健康服務(wù)”網(wǎng)絡(luò)，只能依靠社會(huì)力量和民間資本的推動(dòng)，這是改革開放幾十年的一個(gè)重要經(jīng)驗(yàn)。

中國(guó)的問(wèn)題在于“國(guó)家”太多，“市場(chǎng)”太少

說(shuō)到這里，我覺(jué)得我必須要澄清一個(gè)重大理論問(wèn)題。2009年醫(yī)改以來(lái)，“政府主導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生體系”和“公立醫(yī)院堅(jiān)持公益性”的指導(dǎo)思想占主要地位，并用“市場(chǎng)失靈”作為主要理論支撐，認(rèn)為“醫(yī)療是一個(gè)嚴(yán)重市場(chǎng)失靈的領(lǐng)域”。這個(gè)理論命題很明顯是錯(cuò)誤的！

大家知道，無(wú)論在中國(guó)，還是在歐洲，醫(yī)療和醫(yī)生、看病和問(wèn)診，早在四五百年之前就出現(xiàn)了，甚至早在現(xiàn)代主權(quán)國(guó)家出現(xiàn)之前就有了私人醫(yī)生和私人診所，有需求有供給，是市場(chǎng)表現(xiàn)最好的領(lǐng)域之一，幾百年來(lái)，如果沒(méi)有市場(chǎng)，醫(yī)生和診所就不可能延續(xù)到現(xiàn)在；明年是李時(shí)珍誕辰500周年，他父親就是民間醫(yī)生，李時(shí)珍是當(dāng)了幾年的太醫(yī)，他們幾代人都是走市場(chǎng)，《本草綱目》也是因?yàn)橛辛耸袌?chǎng)才流芳百世。

國(guó)家介入醫(yī)療、強(qiáng)制性的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的出現(xiàn)，只是130年以前在德國(guó)才開始有的。在信息經(jīng)濟(jì)學(xué)那里，只不過(guò)由于醫(yī)療技術(shù)的原因，醫(yī)療健康保險(xiǎn)存在著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，因?yàn)榛颊卟皇菍＜?，醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別成本很高而已，但是，醫(yī)療的效果是最直觀的，患者是最容易判斷的，于是就有了供給和需求，所以“醫(yī)療市場(chǎng)”是最發(fā)達(dá)的，醫(yī)生從業(yè)人員的數(shù)量和交易數(shù)量是最多的，是最市場(chǎng)化的，其市場(chǎng)化程度甚至與養(yǎng)老金市場(chǎng)并駕齊驅(qū)，但其歷史之悠久，影響之廣泛，卻遠(yuǎn)不是“養(yǎng)老金市場(chǎng)”所能比擬的。

在社會(huì)保險(xiǎn)里，失業(yè)保險(xiǎn)是最不能市場(chǎng)化的，工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等也比醫(yī)療市場(chǎng)化程度低多了，他們才是市場(chǎng)最失靈的，有誰(shuí)看見(jiàn)地球上有失業(yè)保險(xiǎn)的市場(chǎng)？工傷保險(xiǎn)的提供商也不多呀！起碼其保險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模小多了！因此，這些保險(xiǎn)才需要國(guó)家介入進(jìn)來(lái)，甚至國(guó)家親自舉辦。而醫(yī)療保險(xiǎn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)一樣，是市場(chǎng)最不失靈的。

中國(guó)的問(wèn)題在于“國(guó)家”太多了，“市場(chǎng)”太少了；公立醫(yī)院太強(qiáng)了，民營(yíng)醫(yī)院太弱了；在中國(guó)，混合體系遠(yuǎn)沒(méi)有建立起來(lái)?；旌象w系是中國(guó)醫(yī)改的出路！否則，我們將來(lái)一定還會(huì)有第N次醫(yī)改。建立純而又純的“公益性”體系既是不可行的，又是不可能的。（感謝新浪財(cái)經(jīng)意見(jiàn)領(lǐng)袖供稿本文作者鄭秉文，中國(guó)社會(huì)科學(xué)院拉丁美洲研究所所長(zhǎng)，中國(guó)社會(huì)科學(xué)院世界社保研究中心主任。）