盧鴻瑞　謝慶平　郭恩琪　朱孜冠　朱丹杰

[摘要] 目的 探討帶鎖定的人工指間關(guān)節(jié)系統(tǒng)（self locking finger joint system）在掌指關(guān)節(jié)損傷中的應(yīng)用及臨床療效。 方法 選擇2012年2月～2014年7月掌指關(guān)節(jié)損傷和畸形的患者5例（其中2例因為外傷性掌指關(guān)節(jié)毀損，3例因為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的關(guān)節(jié)僵硬、畸形）；全部應(yīng)用日本原裝進口的帶鎖定的人工指間關(guān)節(jié)系統(tǒng)進行掌指關(guān)節(jié)置換。 結(jié)果 對本組5例患者進行隨訪，時間為12～24個月，平均（13.5±1.2）個月?；颊忒熜?yōu)良率80%。術(shù)后患者關(guān)節(jié)VAS評分、DASH量表評分較術(shù)前均減低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；患者術(shù)后握力增加了5.6%，術(shù)后掌指關(guān)節(jié)主動活動度較術(shù)前略有提高，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后患者傷口全部一期愈合。隨訪未發(fā)現(xiàn)傷口感染和皮膚壞死，未發(fā)現(xiàn)假體斷裂及關(guān)節(jié)脫位。 結(jié)論 采用帶鎖定的人工指間關(guān)節(jié)系統(tǒng)進行掌指關(guān)節(jié)置換是治療手部關(guān)節(jié)損傷的一個新方法。

[關(guān)鍵詞] 帶鎖定的人工指間關(guān)節(jié)系統(tǒng)；人工關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)置換；關(guān)節(jié)損傷

[中圖分類號] R687.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2016）25-0023-04

Application of self locking finger joint system in metacarpophalangeal joint injury

LU Hongrui XIE Qingping GUO Enqi ZHU Ziguan ZHU Danjie

Department of Hand Surgery， Zhejiang Provincial Peoples Hospital， Hangzhou 310014， China

[Abstract] Objective To explore the application and clinical curative effects of self locking finger joint system newly developed internationally in metacarpophalangeal joint injury. Methods 5 patients with metacarpophalangeal joint injury and deformity（2 patients were due to traumatic metacarpophalangeal joint damage， and 3 patients were due to rheumatoid arthritis-induced joint stiffness and deformity） were selected from February 2012 to July 2014； self locking finger joint system imported from Japan was applied to all the patients for metacarpophalangeal joint replacement. Results 5 patients were followed-up， with the period of 12-24 months and the average of（13.5±1.2） months. The good rate was 80%. Joint VAS scores， and DASH scale scores in the patients after the surgery were reduced compared with those before the surgery， and the differences were statistically significant（P<0.05）； grip strength was increased by 5.6% after the surgery. The total active motion of metacarpophalangeal joint after the surgery was slightly increased compared with that before the surgery， but the difference was not statistically significant（P>0.05）. The wound after the surgery in all the patients were recovered in phase I. Wound infection and skin necrosis were not observed， and implant fractures and joint dislocation in the follow-up visit were not detected. Conclusion Self locking finger joint system for metacarpophalangeal joint replacement is a new method in the treatment of hand joint injury.

[Key words] Self locking finger joint system； Artificial joint； Joint replacement； Joint injury

近年來，運用人工關(guān)節(jié)置換來治療人體四肢大關(guān)節(jié)疾病的技術(shù)越來越成熟，并且材料應(yīng)用也越來越廣，但手部掌指關(guān)節(jié)置換報道不多，傳統(tǒng)治療方法有保守治療、關(guān)節(jié)融合、人工關(guān)節(jié)置換等[1，2]。近幾年來隨著材料學(xué)的發(fā)展、新材料的發(fā)現(xiàn)及臨床應(yīng)用，許多人工關(guān)節(jié)置換有了新的進步，現(xiàn)報道一種新型的解剖人工關(guān)節(jié)，它具有良好的生物相容性、耐磨性和持久的穩(wěn)定性[3，4]。2012年2月～2014年7月，我科采用目前國際上最新的帶鎖定的人工指間關(guān)節(jié)系統(tǒng)（self locking finger joint system）治療手部掌指關(guān)節(jié)畸形和損傷，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年2月～2014年7月我科收治的掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)損傷和畸形患者5例，男2例，女3例；年齡25～53歲，平均（37.4±3.1）歲；共5個關(guān)節(jié)，其中2例因為外傷性掌指關(guān)節(jié)毀損，3例因為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的關(guān)節(jié)僵硬、畸形；所有病例掌指關(guān)節(jié)均有較嚴重的損傷和明顯的功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 （1）準備帶鎖定的人工指間關(guān)節(jié)系統(tǒng)，指間關(guān)節(jié)置換手術(shù)器械。（2）術(shù)前對患側(cè)手掌指關(guān)節(jié)行正側(cè)位X線，記錄術(shù)前關(guān)節(jié)的活動范圍及腫脹程度。完術(shù)前檢查。（3）術(shù)前2 h使用抗生素[5]預(yù)防感染。

1.2.2 手術(shù)方法 人工掌指關(guān)節(jié)植入步驟[6-8]：（1）切口與顯露：采用掌指關(guān)節(jié)背側(cè)正中切口，切開并保護伸肌腱，切開關(guān)節(jié)囊，切除部分滑膜組織。（2）截骨：用擺鋸在掌指關(guān)節(jié)面近端0.5 ～1 cm處截骨，在掌指關(guān)節(jié)面遠端0.5 cm左右截骨，注意保護關(guān)節(jié)囊及軟組織。（3）擴大髓腔：一般選用合適擴髓器，分別將掌骨及近節(jié)指骨髓腔擴大，直至放入假體試件深度合適為止，盡量選擇能順利植入的最大號假體。（4）用關(guān)節(jié)磨平器在兩邊開口處磨平斷面。（5）安裝人工關(guān)節(jié)：沖洗髓腔后，將人工關(guān)節(jié)近側(cè)柄植入掌骨。同樣把人工關(guān)節(jié)遠側(cè)柄插入人工關(guān)節(jié)指骨端（一般型號配比示指9-9，中指9-9，環(huán)指9-8，小指8-7，根據(jù)每個人不同略有調(diào)整）。（6）置入假體后，用鎖定螺絲刀鎖定兩邊假體，術(shù)中X線滿意后，放置金屬掌骨關(guān)節(jié)頭和假體關(guān)節(jié)面，放松止血帶徹底止血，盡可能多地修復(fù)肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊，調(diào)整松緊度，逐層縫合，加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)掌側(cè)支具固定1～2周，然后可以在CPM機上進行掌指關(guān)節(jié)的主動屈曲和被動伸直的活動，1個月內(nèi)簡單持物，避免持重物及進行較強的扭轉(zhuǎn)[9，10]。

1.4 評價指標

患者的療效、視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、握力、關(guān)節(jié)主動活動度和DASH評分的評定均由3名有中級以上職稱的醫(yī)生進行評價，取平均值。（1）療效評價按照李慶泰等[3]的標準，從關(guān)節(jié)活動度、腫脹程度、疼痛輕重、畸形的改善、握力等方面綜合評定掌指關(guān)節(jié)術(shù)后的患者情況，并用得分方式評定療效：①疼痛：無痛10分，輕痛8分，中度痛5分，重度痛0 分；② 腫脹：無腫脹10分，輕度腫脹8分，中度腫脹5 分，重度腫脹0分；③畸形：無畸形10分，輕度畸形8 分，中度畸形5分，重度畸形0分；④活動度：完全等同健側(cè)為10分，同健側(cè)75%為8分，同健側(cè)50%為5分，同健側(cè)30%為3分，少于健側(cè)30%為0分；⑤穩(wěn)定性滿意度：滿意10 分，較滿意8 分，一般5分，不滿意0 分。療效評定：45～50 分為優(yōu)，40～45分為良，35～40分為中，低于35分為差。（2）根據(jù)術(shù)前和術(shù)后VAS評分、握力，關(guān)節(jié)主動活動度和總體手功能DASH量表評分等參數(shù)評價療效[4，5]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗。檢驗水準取α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 傷口愈合情況及療效評定

對本組5例患者進行隨訪，時間為12～24個月，平均（13.5±1.2）個月。術(shù)后患者傷口全部一期愈合。隨訪中未發(fā)現(xiàn)患者傷口感染、皮膚壞死、假體斷裂及關(guān)節(jié)脫位。療效評定：優(yōu)3例，良1例，中1例，優(yōu)良率80%。

2.2患者手術(shù)前后各指標比較

患者術(shù)后關(guān)節(jié)VAS評分、DASH量表評分較術(shù)前均減低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；患者術(shù)后握力增加5.6%，掌指關(guān)節(jié)主動活動度較術(shù)前略有提高，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 典型病例

患者，男，58歲，因外傷致掌指關(guān)節(jié)毀損。經(jīng)帶鎖定的人工指間關(guān)節(jié)系統(tǒng)進行掌指關(guān)節(jié)置換治療，術(shù)后6個月X線檢查對位良好，無明顯功能障礙。

3 討論

對于目前臨床上因創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎及風(fēng)濕類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的手部關(guān)節(jié)畸形、疼痛的治療方式大致有以下三種：關(guān)節(jié)融合術(shù)、足部關(guān)節(jié)游離移植置換術(shù)以及人工關(guān)節(jié)置換術(shù)[11]。關(guān)節(jié)融合術(shù)把損傷的關(guān)節(jié)截骨后融合起來，特別適用于創(chuàng)傷后肌腱及關(guān)節(jié)完全毀損的患者，手術(shù)簡單但對患者手部關(guān)節(jié)的功能帶來非常嚴重的影響，部分患者術(shù)后會出現(xiàn)骨質(zhì)不愈合和疼痛，一般在不重要的關(guān)節(jié)中可以采用[12，13]。足部關(guān)節(jié)游離移植置換術(shù)的優(yōu)點在于人體自身關(guān)節(jié)對患處功能修復(fù)比較理想，但對供區(qū)足部破壞太大，影響行走及負重勞動，而且手術(shù)需要高超的血管吻合技術(shù)，故目前采用的并不多，自身關(guān)節(jié)組織可以保留兒童骨骼的生長能力，故常用于兒童重要關(guān)節(jié)的治療[14]。人工關(guān)節(jié)置換在保證患處功能的前提下破壞小，可靠性高，生物相容性好，在實踐過程中被證明是很好的關(guān)節(jié)替代物[15]。

掌指關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于嚴重類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及以關(guān)節(jié)破壞和軟組織病變引起的以疼痛和功能喪失為特點的掌指關(guān)節(jié)畸形[16，17]。包括各種原因引起的關(guān)節(jié)破壞或半脫位不能通過常規(guī)手術(shù)糾正的，掌指關(guān)節(jié)僵硬、軟組織破壞引起的嚴重的尺偏畸形， 以及明顯關(guān)節(jié)成分變形，關(guān)節(jié)畸形及缺損[18]。SLFJ人工關(guān)節(jié)是由南川義隆教授發(fā)明并已經(jīng)在日本臨床應(yīng)用了數(shù)千例，技術(shù)已經(jīng)非常成熟，在國際各種會議上屢次匯報，取得了一定成果。SLFJ指間關(guān)節(jié)與傳統(tǒng)的硅膠關(guān)節(jié)比較，具有以下優(yōu)點：（1）雙骨干的穩(wěn)定固定（彈性固定）；（2）金屬頭與聚乙烯平臺的曲面運動；（3）可適應(yīng)不同型號的頭面接觸；（4）不易磨損，翻修容易；（5）容易調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)間隙。

本組患者手術(shù)方式均采用背側(cè)入路，因其操作簡便，關(guān)節(jié)暴露容易，容易掌握截骨角度而成為手部關(guān)節(jié)置換的經(jīng)典入路[19]。在關(guān)節(jié)置換過程中雖然注意保護伸肌腱，但腱聯(lián)合和關(guān)節(jié)囊難以避免被破壞，從而影響關(guān)節(jié)以后的穩(wěn)定性及力量，雖然鼓勵術(shù)后早期活動，但也要注意保護關(guān)節(jié)囊，手術(shù)中修復(fù)關(guān)節(jié)囊先用縫線把兩邊關(guān)節(jié)囊穿過固定后再放置人工關(guān)節(jié)，最后在人工關(guān)節(jié)表面打結(jié)固定。

人工掌指指間關(guān)節(jié)置換需要注意的是：（1）關(guān)節(jié)粘連：關(guān)節(jié)的組成很復(fù)雜，有關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)囊，還有伸肌腱，任何手術(shù)一旦損傷肌腱外膜及關(guān)節(jié)囊均會導(dǎo)致不同程度的肌腱粘連，關(guān)節(jié)置換手術(shù)以后也一定會出現(xiàn)關(guān)節(jié)及肌腱的粘連情況，當然粘連的嚴重程度和個人體質(zhì)和手術(shù)過程中的損傷有關(guān)。關(guān)節(jié)粘連主要是修復(fù)生長的肉芽組織和疤痕組織增生，形成疤痕連接并長入關(guān)節(jié)間隙及關(guān)節(jié)外部，造成關(guān)節(jié)運動度及空間變小，從而影響關(guān)節(jié)的術(shù)后活動[20]。本組患者術(shù)后第1天在患者可以接受的情況下建議關(guān)節(jié)盡量早開始活動，注意適度，減少腫脹、出血的可能性。（2）術(shù)中髓腔的擴展，是關(guān)節(jié)置換手術(shù)的一個十分重要的環(huán)節(jié)。掌指關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，因為指骨損傷或者畸形愈合后，患者的近節(jié)指骨一端較細，為了插入假體，就要把髓腔擴大。但術(shù)中可以在C臂透視下擴髓，避免把指骨的皮質(zhì)磨的過薄并注意準確放置假體的位置。（3）肌腱和關(guān)節(jié)囊的調(diào)節(jié)：掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)置換后效果主要是關(guān)節(jié)囊和肌腱的松緊調(diào)節(jié)，既要保持關(guān)節(jié)牢固穩(wěn)定，又要有關(guān)節(jié)活動的空間，相對來說掌指關(guān)節(jié)比指間關(guān)節(jié)容易調(diào)節(jié)，必須要滿意活動度以后修復(fù)軟組織。（4）術(shù)后支具的應(yīng)用；關(guān)節(jié)置換手術(shù)后，一般建議支具保護1～2周，在支具保護下運動，避免疤痕增生及意外引起的關(guān)節(jié)假體脫位，根據(jù)術(shù)后活動的恢復(fù)情況，可酌情延長支具使用時間。（5）第一掌指關(guān)節(jié)因為活動度大，不適合進行關(guān)節(jié)置換，因為很容易導(dǎo)致人工關(guān)節(jié)滑脫。第一跖趾關(guān)節(jié)功能背伸為主，人工關(guān)節(jié)置換時只要調(diào)整好大小，把人工掌指關(guān)節(jié)水平旋轉(zhuǎn)180°倒過來置換就行，這給踇外翻的治療提供一個新的思路。

至于各種原因?qū)е碌氖植恐搁g關(guān)節(jié)損傷的患者，我科郭恩琪等[11]用SLFJ指間關(guān)節(jié)進行治療并取得良好療效，認為手指關(guān)節(jié)表面置換術(shù)是治療手部關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵直，糾正關(guān)節(jié)畸形的有效方法。

綜上所述，掌指關(guān)節(jié)置換術(shù)在治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)畸形和改善手部功能方面是一種較好的治療手段，短期效果明顯[12]，但長期療效尚待觀察，如何把握手術(shù)患者術(shù)后功能恢復(fù)及關(guān)節(jié)粘連、疤痕增生之間的平衡點是接下來需要觀察和繼續(xù)積累經(jīng)驗的。SLFJ人工關(guān)節(jié)為掌指關(guān)節(jié)損傷的患者提供一個新的治療方法，面臨的新問題仍需要進一步的隨訪觀察以待解決更多的問題。

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（收稿日期：2016-07-01）