閻海

[摘要] 目的 探討腹腔鏡治療老年胃十二指腸穿孔的臨床療效及安全性。 方法 根據(jù)手術(shù)治療方式不同將92例老年胃十二指腸穿孔患者分為實(shí)驗(yàn)組（52例）和對(duì)照組（40例），分別行腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)和開(kāi)腹穿孔修補(bǔ)術(shù)，比較兩組臨床療效及安全性。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（5.8%）低于對(duì)照組（20.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)治療老年胃十二指腸穿孔微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯，可促進(jìn)患者術(shù)后盡快恢復(fù)，且安全性較高，推薦作為臨床治療該類病癥的首選術(shù)式。

[關(guān)鍵詞] 胃十二指腸穿孔；老年患者；腹腔鏡手術(shù)；微創(chuàng)

[中圖分類號(hào)] R656.62 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）25-0036-03

Clinical efficacy and safety of laparoscopy in the treatment of elderly patients with gastric and duodenal perforation

YAN Hai

Department of General Surgery， Central Hospital of Panjin in Liaoning Province， Panjin 124010， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical efficacy and safety of laparoscopy in the treatment of elderly patients with gastric and duodenal perforation. Methods A total of 92 elderly patients with gastric and duodenal perforation were divided into experimental group（n=52） who accepted the laparoscopy， and control group（n=40） who accepted the open surgery. The clinical efficacy and safety between the two groups were compared after surgery. Results The surgery duration， the postoperative exhaust time， the time of functional recovery of gastrointestinal tract and the hospitalization time in experimental group were shorter than those in control group. The amount of bleeding during surgery in the experimental group was less than that in the control group. The incidence rate of complication in experimental group（5.8%） was significant lower than that in control group （20.0%） （P<0.05）. There was no significant difference between the two group on the efficacy after operation（P>0.05）. Conclusion The laparoscopy in the treatment of elderly patients with gastric and duodenal perforation has more advantages. The restore time after the laparoscopy is shorter than the traditional procedure. It should be recommended as the first choice in the treatment of gastric and duodenal perforation.

[Key words] Gastric and duodenal perforation； Elderly patient； Laparoscopy； Minimally invasive

胃十二指腸穿孔是消化道潰瘍常見(jiàn)并發(fā)癥，該類病癥起病急、發(fā)展快，若治療不及時(shí)很可能引發(fā)彌漫性腹膜炎，嚴(yán)重者會(huì)危及患者的生命安全。老年患者身體各器官呈退行性發(fā)展，發(fā)生穿孔后致死率較高，已經(jīng)引起臨床高度重視[1]。目前隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)在臨床上得到廣泛應(yīng)用，其在胃十二指腸穿孔治療中發(fā)揮的作用也越來(lái)越大，受到醫(yī)生和患者的青睞[2]。本研究旨在探討腹腔鏡手術(shù)治療該類病癥的臨床療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

我院2014年6月～2016年1月收治老年胃十二指腸穿孔患者92例，來(lái)診時(shí)均以上腹痛為主訴，均有胃十二指腸潰瘍史，符合胃十二指腸穿孔手術(shù)指征，對(duì)于存在嚴(yán)重肝腎功能障礙、精神系統(tǒng)疾病、既往上消化道出血史以及胃腸惡性腫瘤患者予以排除。

根據(jù)手術(shù)治療方式，將上述患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組52例，男32例，女20例，平均年齡（69.4±5.8）歲，平均發(fā)病至手術(shù)時(shí)間（9.7±2.5）h。對(duì)照組40例，男28例，女12例，平均年齡（69.5±6.1）歲，平均發(fā)病至手術(shù)時(shí)間（9.7±2.6）h。兩組患者年齡、性別、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者確診后均行手術(shù)治療，做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，全麻下進(jìn)行，其中實(shí)驗(yàn)組行腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)，取頭高足低位，給予器管插管，在臍緣處入路，作10 mm弧形切口，建立人工氣腹，壓力維持在13 mmHg左右，置入腹腔鏡探查穿孔情況，然后在劍突下置入Trocar，以左、右鎖骨中線作為主操作孔分別置入Trocar，前者為5 mm、后者為10 mm；對(duì)穿孔進(jìn)行修補(bǔ)，抽盡腹腔內(nèi)滲液和膿液，全層縫合穿孔部位，確認(rèn)無(wú)滲漏后，對(duì)其進(jìn)行徹底沖洗，留置引流管并固定。對(duì)照組行開(kāi)腹穿孔修復(fù)術(shù)，上腹部正中位置入路，切口長(zhǎng)度約10 cm，分離各層組織并行穿孔處理，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)操作規(guī)范，完成修補(bǔ)后縫合切口，留置引流管。兩組術(shù)后均予常規(guī)抗感染和胃潰瘍用藥。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄兩組患者圍手術(shù)期的相關(guān)情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，其中術(shù)中出血量以術(shù)中吸引器抽吸的血量為準(zhǔn)，并發(fā)癥包括切口感染、切口疝、腸梗阻即腹腔膿腫。根據(jù)術(shù)后恢復(fù)情況和胃鏡檢查結(jié)果，設(shè)定痊愈、好轉(zhuǎn)和無(wú)效3級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀完全消失，潰瘍穿孔完全愈合，患者無(wú)自覺(jué)癥狀為痊愈；癥狀改善明顯，各項(xiàng)指標(biāo)基本恢復(fù)正常為好轉(zhuǎn)；再次出現(xiàn)穿孔為無(wú)效[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.2統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對(duì)所獲數(shù)據(jù)進(jìn)行雙側(cè)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較

實(shí)驗(yàn)組患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況及臨床療效比較

實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中實(shí)驗(yàn)組發(fā)生3例腹腔膿腫，穿刺引流后痊愈；對(duì)照組發(fā)生4例腹腔膿腫，4例感染，均經(jīng)引流和抗生素靜點(diǎn)后痊愈；兩組患者術(shù)后療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

胃十二指腸潰瘍病因復(fù)雜，引發(fā)穿孔的危險(xiǎn)因素也較多，與胃內(nèi)壓力增加、精神過(guò)度緊張、過(guò)度勞累、不良生活習(xí)慣、濫用激素類藥物等有關(guān)，從臨床表現(xiàn)來(lái)看，可將穿孔分為初期、反應(yīng)期和腹膜炎期三個(gè)階段，在發(fā)病初期癥狀明顯，進(jìn)入到反應(yīng)期癥狀逐步減輕，但是若未能得到及時(shí)治療，很可能轉(zhuǎn)變成細(xì)菌性腹膜炎，加重患者病情，并處于危險(xiǎn)狀態(tài)[4，5]。由于老年患者身體狀況較差，合并疾病較多，對(duì)于老年的潰瘍患者而言其治療禁忌也相對(duì)較多，給臨床治療提出了很大的難題。

目前臨床治療胃十二指腸穿孔以手術(shù)方法為主，開(kāi)腹穿孔修補(bǔ)術(shù)為黃金標(biāo)準(zhǔn)，但是其所形成的創(chuàng)傷較大，術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間的恢復(fù)時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生率較高[3]。腹腔鏡手術(shù)能夠彌補(bǔ)開(kāi)腹手術(shù)的不足，其對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷較小，對(duì)于老年患者而言，應(yīng)用該術(shù)式也需注意一些問(wèn)題，如術(shù)前要重視風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)合并疾病進(jìn)行積極控制，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)操作規(guī)范、術(shù)中加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，充分考慮到老年患者的特殊性[6，7]。

腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)是微創(chuàng)理念和腹腔鏡技術(shù)在消化科應(yīng)用的一大體現(xiàn)，該術(shù)式以腹腔鏡為媒介，用于治療胃十二指腸穿孔，手術(shù)視野清晰，可廣泛探查穿孔情況，一方面有助于醫(yī)生操作，一方面又可減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，利于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，因此，得到了來(lái)自醫(yī)生和患者兩個(gè)方面的認(rèn)可[8，9]。腹腔鏡手術(shù)雖然微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯，但是仍存在一定的手術(shù)禁忌，并不能完全取代開(kāi)腹手術(shù)，尤其是對(duì)穿孔時(shí)間較長(zhǎng)、穿孔直徑較大、合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者，仍建議行開(kāi)腹手術(shù)治療[10]。本組研究中，行腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療的總有效率（痊愈+好轉(zhuǎn)/總例數(shù)×100%）為96.2%（50/52），而行開(kāi)腹穿孔修補(bǔ)術(shù)治療的對(duì)照組治療總有效率為95.0%（38/40），兩種手術(shù)方式取得的效果并無(wú)明顯差異，可見(jiàn)腹腔鏡手術(shù)能夠達(dá)到常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)的治療效果；從術(shù)后恢復(fù)和安全性角度來(lái)看，實(shí)驗(yàn)組患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)照結(jié)果（5.8% vs 20.0%），提示腹腔鏡手術(shù)在保證臨床治療效果的同時(shí)，還能夠很好地降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，更好地改善患者預(yù)后，尤其是對(duì)老年患者而言，手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)較高，更適合應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)，該術(shù)式在臨床也更易被患者所接受[11-15]。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療老年胃十二指腸穿孔的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯，其有效性和安全性均得到很好的證實(shí)，與常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)相比，可有效縮短患者住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，有助于患者病情早期康復(fù)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[16-19]。

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（收稿日期：2016-06-29）