朱鐵林++左海萍++陳民++黃勁華

【摘要】目的：以鎮(zhèn)江市醫(yī)保支付方式改革為切入點，探索支付方式對于醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均衡化的杠桿調節(jié)作用。方法：選取鎮(zhèn)江市兩家三甲醫(yī)院和四家社區(qū)醫(yī)院為研究對象，調查和分析“總額預算下按人頭點數(shù)法”衛(wèi)生資源配置的作用。結果：“總額預算”支付方式具有確保醫(yī)?；鹗罩胶狻⒁龑Ь用窬歪t(yī)行為、促進衛(wèi)生資源向基層傾斜等政策性效果。結論：制定合理、科學的醫(yī)保支付方式確有促進醫(yī)療衛(wèi)生資源均衡化的作用，同時應強化預算總額當期控制，注重預算績效評價，加強基層醫(yī)療能力建設，促進醫(yī)保基金向社區(qū)預算投入。

【關鍵詞】支付方式；資源配置；均衡化

【中圖分類號】R19771【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2016）19-0067-04

醫(yī)保支付方式改革是我國健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系進程中所實施的一項重要的政策性方法，勢必將對醫(yī)療服務體系供、需雙方的策略選擇及行為轉變產(chǎn)生深刻的影響，繼而會造成醫(yī)療衛(wèi)生資源結構化調整。雷恩[1]在《管理思想史》一書中指出；每個社會都存在資源稀缺的經(jīng)濟問題，并由此導致產(chǎn)生不同的經(jīng)濟格局，人們采取多種方法來利用這種稀缺資源，從而生產(chǎn)和分配產(chǎn)品、服務和滿意度。海伯納[2]將這些方法歸結為傳統(tǒng)方法、命令方法和市場方法三類。當前我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系仍然存在著衛(wèi)生資源配置結構不合理、基層醫(yī)療機構利用效率不高、服務體系碎片化等問題[3]。因此如何發(fā)揮醫(yī)保支付方式杠桿調節(jié)作用，將有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源發(fā)揮出最大效用，切實提高醫(yī)療衛(wèi)生服務提供的公平性與可及性具有重要的現(xiàn)實意義。

鎮(zhèn)江市是全國首批醫(yī)改試點城市，又是新一輪深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的試點城市，其醫(yī)保支付方式先后經(jīng)歷了6次重大變革，長期堅持探索、完善覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度，并且在醫(yī)療服務體系的標準化、集團化、一體化、網(wǎng)格化、信息化管理等方面積累了較多的經(jīng)驗[4]?；阪?zhèn)江市當前“總額預算下按人頭點數(shù)法”的復合式支付方式的進行調查，著重調研并分析了“總額預算”對醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均衡化的促進機制，探索鎮(zhèn)江市當前醫(yī)療衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀，以期在優(yōu)化鎮(zhèn)江市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的基礎上也為其他城市提供參考或借鑒。

1資料來源及方法

為分析當前鎮(zhèn)江市整體醫(yī)療服務體系發(fā)展水平及市區(qū)綜合醫(yī)院與基層醫(yī)療機構衛(wèi)生資源配置狀況，探索支付方式改革對衛(wèi)生資源均衡化的促進作用。選取鎮(zhèn)江市兩家三甲醫(yī)院作為二級以上醫(yī)療機構的代表，分別為樣本A醫(yī)院和樣本B醫(yī)院，并根據(jù)地理布局、服務對象的城鄉(xiāng)分布等因素，分別抽取了健康路社區(qū)、黎明社區(qū)、七里甸社區(qū)以及象山社區(qū)四家社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構作為基層醫(yī)療服務機構的代表，分別對相關機構進行了數(shù)據(jù)的搜集和分析。

2結果分析

截至2014年底，鎮(zhèn)江市市區(qū)共有5家三級醫(yī)療機構，4家二級醫(yī)療機構，社區(qū)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）31個。2010年鎮(zhèn)江市衛(wèi)生局、財政局、人社局聯(lián)合發(fā)布《關于印發(fā)鎮(zhèn)江市居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算辦法的通知》規(guī)定定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構門急診醫(yī)療費用實行以“就診人頭”為核心的“總額預算管理”結算方式。

21“總額預算”實施現(xiàn)狀

211細化預算編制鎮(zhèn)江市運用基金預算管理控制風險，逐步摸索出醫(yī)療保險基金預算管理的具體實施途徑，形成了“兩個結合”和二級預算分配制度。“兩個結合”指將基金收支預算與醫(yī)療費用結算有機結合，將宏觀剛性預算與微觀彈性決算有機結合。二級預算是指醫(yī)療保險基金總量實行二級預算分配制度，一級預算由醫(yī)療保險局編制，二級預算由結算中心負責。

212強化預算執(zhí)行醫(yī)保管理部門對醫(yī)療機構不能簡單地實行“總額控制”，應根據(jù)提供服務質與量給予補償，應當加強醫(yī)?；痤A算管理，建立醫(yī)?；痤A算管理機制，確保統(tǒng)籌基金年度內醫(yī)?；鹱龅绞罩胶狻⒙杂薪Y余。此外鎮(zhèn)江市還建立了政府協(xié)調、多部門參與的醫(yī)?；痤A算管理機制，保證醫(yī)?；鹗罩Ч_和醫(yī)?；鸸?、公正。詳見圖1。

213實施預算評價鎮(zhèn)江市自實施總額預算支付方式以來，醫(yī)療費用增速始終控制在15%左右，遠低于實施之前年均334%的增幅，并低于同期鎮(zhèn)江地區(qū)GDP增速與基金征繳增速。調查數(shù)據(jù)顯示，2011～2013年鎮(zhèn)江市的醫(yī)療費用增長速度得到了有效的控制，由2011年的平均增速1571%下降至2013年的12%，并低于全省平均水平，說明鎮(zhèn)江市在實施“總額預算”支付方式及細化預算編制過程、強化預算執(zhí)行以及實施預算評價等一系列措施的過程中取得了較為理想的效果。

22“總額預算”對衛(wèi)生資源均衡化促進機制分析

221確保醫(yī)?；鹗罩胶怄?zhèn)江市始終堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，控制支出費用，確保醫(yī)保基金當期收支平衡。2013年，鎮(zhèn)江市醫(yī)?；鹗杖胍殉^15億元，其中市區(qū)超過10億元，全市支出超過138億元，其中市區(qū)超過86億元，2013年全市醫(yī)?；饘崿F(xiàn)結余近9000萬元。

222控制醫(yī)療費用不合理上漲本研究選取鎮(zhèn)江市兩家綜合性三甲醫(yī)院作為研究對象，調查近四年來醫(yī)療費用的控制情況，著重對醫(yī)療費用總預算、醫(yī)療費用實際超支額、醫(yī)療費用實際超支額占醫(yī)療費用總預算比重三項指標進行調查。詳見圖2。

據(jù)調查顯示，2010年鎮(zhèn)江市醫(yī)療費用實際超支額占醫(yī)療費用總預算比重的211%；2011年醫(yī)療費用總預算較上年度雖有了一定程度的下降，但醫(yī)療費用實際超支額占醫(yī)療費用總預算比重明顯上升，所占比高達372%，醫(yī)療費用上漲速度較快；2012、2013年隨著醫(yī)療費用總預算相應提高，醫(yī)療費用實際超支額占醫(yī)療費用占預算比重持續(xù)下降且得到了有效的控制，所占比分別為283%和220%。

此外，隨著樣本中三甲醫(yī)院的醫(yī)療費用實際發(fā)生額不斷增長，參保人員自費費用也呈現(xiàn)一定的增長趨勢，但增長幅度均小于醫(yī)療費用實際發(fā)生額的增長速度，醫(yī)療費用藥占比持續(xù)降低。一系列數(shù)據(jù)表明近5年來在參保人員的自費費用增長速度、藥占比等指標衛(wèi)生費用的結構指標方面，鎮(zhèn)江市控制水平較好，有利于逐步減輕居民醫(yī)療費用負擔。詳見圖3。

然而當前鎮(zhèn)江市醫(yī)療費用的不合理上漲得到一定程度控制的同時也還存在著一些問題，樣本醫(yī)院2010～2014年藥占比呈明顯下降的同時，兩家樣本醫(yī)院的門診、住院檢查檢驗收入比重卻有不同程度的上升趨勢。

223引導醫(yī)保支付向基層傾斜據(jù)調查顯示，隨著近年來分級診療制度的合理實施，醫(yī)保支付向基層傾斜，社區(qū)醫(yī)療服務機構業(yè)務量逐步提高，2010～2013年樣本社區(qū)職工醫(yī)保超支補償額均遠遠大于醫(yī)療預算實際超支額，這也在一定程度上說明了鎮(zhèn)江市醫(yī)療資源逐步向下傾斜，減輕了基層居民醫(yī)療負擔的同時也促進了醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理利用。詳見圖4。

23鎮(zhèn)江市醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均衡化現(xiàn)狀分析

231健全醫(yī)療經(jīng)費保障通過實施“總額預算”制度，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實施基本藥物制度，鎮(zhèn)江市按照保障機構有效運行和健康發(fā)展、保障醫(yī)務人員合理待遇的原則同步落實補償政策，建立穩(wěn)定的補償渠道和補償方式。醫(yī)療衛(wèi)生服務更多地向基層傾斜，加大了基層醫(yī)療經(jīng)費的保障機制，藥品補助額、門診診療費補助額得到顯著的提升、基本醫(yī)療服務補償額占總收入的比例也呈現(xiàn)出向相對較偏遠基層機構傾斜例趨勢。詳見表1。

對樣本社區(qū)衛(wèi)生服務中心調查發(fā)現(xiàn)，2012～2014三年來健康路社區(qū)和黎明社區(qū)醫(yī)保補償額占業(yè)務總收入比重呈下降趨勢，而七里甸社區(qū)和象山社區(qū)的醫(yī)保補償額占業(yè)務總收入的比重略有上升。分析兩類社區(qū)的差異，健康路社區(qū)和黎明社區(qū)處于鎮(zhèn)江市區(qū)中心城區(qū)，而七里甸社區(qū)和象山社區(qū)處于郊區(qū)，兩類社區(qū)的服務對象有著較明顯的差異，對中心城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心基本醫(yī)療服務的補償力度弱于郊區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，在一定程度上說明了鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險基金更加重視為資金來源薄弱的基層衛(wèi)生服務機構提供穩(wěn)定的經(jīng)費保障。

232盤活醫(yī)療衛(wèi)生資源存量鎮(zhèn)江市在充分發(fā)展綜合性三甲醫(yī)院的同時，采取宏觀調控的手段，對處于較遠郊區(qū)、服務人口眾多的基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心予以支援扶持，對市區(qū)醫(yī)療供過于求的綜合性醫(yī)院，壓縮衛(wèi)生投入、突出?？铺厣皖A防保健職能。

通過此次調查發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)江市社區(qū)衛(wèi)生機構2013年患者重復檢查率較2012年下降了83%，樣本醫(yī)院中經(jīng)社區(qū)上轉病人術后或恢復期實施下轉的比例均達到100%，2014年樣本醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構派遣相關醫(yī)護人員共計89人，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人員接受適宜衛(wèi)生技術培訓人次數(shù)（人次）逐年提高，雙向轉診承接較為完善，有效節(jié)約了醫(yī)療衛(wèi)生資源。

此外，鎮(zhèn)江市強化基層基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務的整合，積極探索社區(qū)公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療有效結合的服務模式，要求執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、護士、全科醫(yī)生參與到公共衛(wèi)生服務中來，建立健康管理團隊，共同推進社區(qū)“六位一體”服務。具體社區(qū)衛(wèi)生人員數(shù)見表2。

2010～2014年鎮(zhèn)江市樣本社區(qū)衛(wèi)生人員數(shù)呈逐年上升趨勢，然而公衛(wèi)人員數(shù)占社區(qū)衛(wèi)生人員總數(shù)的比例除健康路社區(qū)有了一定的上升之外，其余社區(qū)均呈現(xiàn)下降趨勢，整體下降幅度較為明顯，可以知道基于短期內無法大幅增加專業(yè)公共衛(wèi)生人員的現(xiàn)實條件，在基層衛(wèi)生服務提供中，需要進一步加強公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務的人力、物力等資源整合程度，使基層衛(wèi)生服務資源得到充分有效的利用。具體詳見圖5。

233優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置布局選用每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)，每千人口注冊護士數(shù)，每千人口醫(yī)療機構床位數(shù)，每千人口公衛(wèi)人員數(shù)和每千人口全科醫(yī)生數(shù)作為衡量鎮(zhèn)江市2010～2014年樣本社區(qū)的資源配置情況。2014年樣本社區(qū)資源配置情況詳見表3。

根據(jù)2014年鎮(zhèn)江市統(tǒng)計年鑒顯示，在床位及人員配置方面，2013年鎮(zhèn)江市每千人口床位數(shù)達到452張，衛(wèi)生技術人員數(shù)558人，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師人數(shù)228人，注冊護士數(shù)232人。鎮(zhèn)江市總體的床位數(shù)及人力資源配備數(shù)已處在全國平均水平之上。

筆者調查發(fā)現(xiàn)，雖然七里甸社區(qū)每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)稍高于另外三家樣本社區(qū)，但四家樣本社區(qū)每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、護士數(shù)、公衛(wèi)人員數(shù)均達不到鎮(zhèn)江市平均水平，甚至不足一半。這說明了鎮(zhèn)江市基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構資源配置均衡化程度雖有了一定的改善，但大部分社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)療衛(wèi)生人員數(shù)、床位數(shù)等仍然較為缺乏，整體資源配置狀況仍有待進一步提高。

3結論與建議

31結論制定合理、科學的醫(yī)保支付方式確有促進醫(yī)療衛(wèi)生資源均衡化的作用[5]。根據(jù)對鎮(zhèn)江市兩家三甲綜合性醫(yī)院及四家基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心調研分析，“總額預算”支付方式具有確保醫(yī)保基金收支平衡、引導居民就醫(yī)行為、促進衛(wèi)生資源向基層傾斜等政策性效果。但存在一些問題，醫(yī)療費用實際超支額得到有效控制的同時，二級以上醫(yī)院門診及住院的檢查費用卻在持續(xù)攀升，所調研樣本社區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源參差不齊、總量也較為缺乏。

32建議

321運用“公共預算”理念改進醫(yī)保基金管理方式建立長效的財政補助機制，嚴格按照預算方案落實基金征收計劃。經(jīng)辦部門應按照預算擴充人數(shù)開展擴面工作，保險費征收機構對基金計劃征繳收入、利息收入、其他收入等應做到應收盡收，并嚴格按照現(xiàn)行會計制度進行核算[6]。對超收部分不得人為掛賬、轉入下年或不入賬，對預算不足部分不得虛列收入；對預算內的財政補貼收入、調劑金收入應積極協(xié)調相關部門按進度及時入賬；對基金不足部分，應該與財政部門協(xié)調，追加補助安排，建立長效財政補助機制，確保基金平穩(wěn)運行。

322優(yōu)化制約機制及方式，控制預算費用不合理上漲一方面對醫(yī)療服務的需求方應當予以約束，對參保人員在定點醫(yī)院住院期間合理治療所發(fā)生的自費部分予以保障，對不合理的自費部分由個人全部承擔，以避免患者的過度醫(yī)療需求，防止不合理的需求轉化為不合理的醫(yī)療費支出[7]；另一方面對醫(yī)療服務的供給方制定相應的制約機制，設定不同等級醫(yī)院自費費用比重的合理范圍，定期進行考核，避免醫(yī)生的過度誘導需求[8]；最后，調整醫(yī)務人員薪資結構，體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動回報，彰顯醫(yī)務人員技術價值，從另一個角度緩解患者“看病貴”問題。

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（編輯：梁志慶）