鄭玉 董月秋 姜莉云

摘要：目的觀察用四逆湯合四神丸治療中老年慢性腹瀉的療效。方法74例中老年慢性腹瀉患者隨機(jī)分為2組，治療組42例，對(duì)照組32例。治療組給予四逆湯合四神丸辨證治療，觀察組給予西藥治療，觀察兩組臨床療效。結(jié)果治療組總有效率與對(duì)照組相比，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（P<005）。2組停藥3個(gè)月后，觀察復(fù)發(fā)率，治療組總復(fù)發(fā)率與對(duì)照組相比，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P<005）。結(jié)論四逆湯合四神丸治療中老年慢性腹瀉能更好地緩解癥狀，并減少?gòu)?fù)發(fā)率。

關(guān)鍵詞：姜莉云主任醫(yī)師；陽(yáng)虛泄瀉；四逆湯合四神丸

中圖分類(lèi)號(hào)：R25634文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（201.6）04-0001-03

慢性泄瀉是以排便次數(shù)增多，糞便量增加，糞便稀溏，甚至瀉出如水樣為特征的一類(lèi)疾病，病程多持續(xù)在2月以上，或間歇期在2-4周內(nèi)的復(fù)發(fā)性腹瀉，常反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈[1]。該病與西醫(yī)慢性腸炎、胃腸功能紊亂、潰瘍性結(jié)腸炎等密切相關(guān)。筆者師從于姜莉云主任醫(yī)師，全國(guó)第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、昆明市名中醫(yī)，導(dǎo)師尤其擅長(zhǎng)中醫(yī)脾胃疾病的臨床辨證，且導(dǎo)師師從于全國(guó)名老中醫(yī)吳榮祖教授及李乾構(gòu)教授，在臨床中導(dǎo)師采用四逆湯合四神丸治療中老年慢性泄瀉，效果顯著，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料201.2年1月—201.4年1月門(mén)診中老年慢性腹瀉病例78例，隨機(jī)分為兩組。治療組48例，男27例，女21例，平均年齡（6379±708）歲，病程2月8年；對(duì)照組36例，男20例，女1.6例，平均年齡（63.1.7±670）歲，病程2月75年；兩組的臨床資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，無(wú)顯著差異，兩組資料具有可比性（P>005）。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷與療效判定標(biāo)準(zhǔn)》[2]：排便次數(shù)增多，每天3次以上，便質(zhì)稀溏，甚至如水樣，大便量增加，病程在2月以上?？砂樯衿７α?，臍腹冷痛，喜暖，形寒肢冷，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)。

1.3治療方法對(duì)照組給予常規(guī)西藥治療，諾氟沙星03，bid；蒙脫石散劑3 g，tid。治療組給予四逆散合四神丸加味，日1劑，分兩次口服，20天1個(gè)療程。兼見(jiàn)神疲乏力，面色萎黃者，加四君子湯；脘腹脹滿者，加焦楂、神曲；泄瀉腸鳴，脅肋脹痛者，加柴胡、香附；腹痛明顯，加白芍、木香；治療組和對(duì)照組患者在治療期間，均要求禁食生冷油膩不潔食物，以免影響療效。停藥3月后觀察復(fù)發(fā)病例。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)治愈：癥狀消失，大便日1～2次，質(zhì)中，停藥3個(gè)月以上不復(fù)發(fā)；有效：癥狀基本消失，大便成形，但停藥3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)；無(wú)效：癥狀未消失，大便未見(jiàn)改善；[3]

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS1.90軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

因各種因素影響，治療組脫落病例6例，對(duì)照組脫落病例4例，治療組最終納入病例42例，對(duì)照組32例。兩組患者療效比較，結(jié)果見(jiàn)表1及表2。

3典型病例

患者張某，男，63歲，于201.3年10月1.3日以“反復(fù)腹瀉6年”為主訴就診?；颊叻磸?fù)腹瀉6年，常因情志變化、飲食不節(jié)或氣候交替加重，自服“思密達(dá)或黃連素片”后癥狀可緩解，平素大便3～4次/日，常晨起大便，為黃色稀糊狀便，偶有少許黏液，無(wú)膿血夾雜，偶有腹部隱痛，喜溫喜按，腹脹腸鳴，伴神疲乏力，形寒肢冷，四末欠溫，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。考慮陽(yáng)虛泄瀉，治療以溫陽(yáng)止瀉為主，予四逆湯合四神丸加味。方藥如下：制附片（另包，開(kāi)水先煎4小時(shí)）100 g，干姜10 g，吳茱萸10 g，肉豆蔻1.5 g，五味子10 g，補(bǔ)骨脂10 g，黨參20 g，炒白術(shù)1.5 g，茯苓20 g，薏仁30 g，懷山藥1.5 g，澤瀉10 g，炒柴胡10 g，香附6 g，炙甘草10 g。連服1周。10月20日二診，患者諸癥皆減，大便2次/日，晨起第一次成形軟便，乏力改善，無(wú)腹脹，去柴胡、香附，繼服2周，大便1次/日，為黃色成形軟便，諸癥消失。隨訪3月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

4討論

《景岳全書(shū)·泄瀉》曰：“泄瀉之本，無(wú)不由于脾胃”。汪昂曰：“久泄皆由腎命火衰，不能專(zhuān)責(zé)脾胃”。 脾胃虛弱所以不能腐熟水谷，輸布精微，除脾胃本身之外，同時(shí)亦需賴腎陽(yáng)之溫煦，“腎為胃關(guān)，開(kāi)竅于二陰，所以二便之開(kāi)閉皆腎臟之所主，今腎中陽(yáng)氣不足，則命門(mén)火衰，陰虛盛極之時(shí)，即令人洞瀉不止也?！逼㈥?yáng)與腎中真陽(yáng)密切相關(guān)，命門(mén)之火能助脾胃腐熟水谷，促進(jìn)腸胃消化吸收，而中老年人久病體弱或久病之后損傷腎陽(yáng)，腎陽(yáng)虛衰，命火不足不能溫煦脾土，運(yùn)化失常而引起慢性泄瀉[4]。

《傷寒論》389條“既吐且利，小便復(fù)利而大汗出，下利清谷，內(nèi)寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之?！?；353條“大汗出，熱不去，內(nèi)拘急，四肢疼，又下利，厥逆而惡寒者，四逆湯主之”。中老年久瀉，腎陽(yáng)虛衰，故采用四逆湯加味以溫陽(yáng)散寒。方用附子、干姜?dú)馕缎酆?，能走能守，相輔相成，合奏溫中回陽(yáng)之功。其中附子重在振奮陽(yáng)氣，以治惡寒，四肢厥逆，汗出不止，脈沉細(xì)弱，干姜重在溫中祛寒，以治中焦虛寒，嘔吐下利；灸甘草緩和姜附之烈性，且有補(bǔ)益脾胃之功。使脾胃運(yùn)化正常，腐熟水谷，分清別濁，以使疾病迅速痊愈。四神丸出自《證治準(zhǔn)繩》，具有溫補(bǔ)脾腎、澀腸止瀉作用，主治命門(mén)火衰所致腹瀉。方中補(bǔ)骨脂為辛苦大溫，能補(bǔ)相火以通君火，火旺乃能生土，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，暖脾止瀉；輔以肉豆蔻溫脾暖腎，澀腸止瀉；佐以吳茱萸辛熱除濕燥脾，能入少引厥陰氣分而補(bǔ)火，溫中散寒。肉豆蔻與吳茱萸相配，脾腎兼治，使命門(mén)火足則脾陽(yáng)得以健運(yùn)，溫陽(yáng)澀腸之力相得益彰；五味子為酸斂固澀，五味子咸能補(bǔ)腎，酸能澀精，澀腸止瀉，蓋久瀉皆由于腎命火衰，不能專(zhuān)責(zé)脾胃，故大補(bǔ)下焦元陽(yáng)，使火旺土強(qiáng)，則能制水而不復(fù)妄行矣[5]。臨床兼見(jiàn)神疲乏力，面色萎黃者加四君子湯及薏苡仁、山藥等品以益氣健脾，復(fù)運(yùn)化之功能。并加澤瀉分利小便，以利小便而實(shí)大便；兼見(jiàn)噯腐吞酸，脘腹脹滿者，加用焦楂、神曲消食導(dǎo)滯；脅肋脹痛，腹痛腸鳴者，宜抑肝扶脾，應(yīng)用柴胡、香附疏肝解郁，活血行氣；腹痛明顯者，加用木香、白芍理氣止痛等。

中老年慢性泄瀉與其飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣、精神心理等多種因素有關(guān)。因此，臨床在應(yīng)用藥物治療的同時(shí)，姜老師十分重視對(duì)其進(jìn)行健康宣教，并針對(duì)患者具體情況提出相應(yīng)的合理飲食結(jié)構(gòu)，改變不良的生活習(xí)慣，增強(qiáng)臨床療效減少?gòu)?fù)發(fā)率。

參考文獻(xiàn)：

[1]高芳補(bǔ)中益氣湯加減灌腸治療慢性泄瀉62例[J]光明中醫(yī)201.4，29（6）：1.20

[2]國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)病癥診斷與療效判定標(biāo)準(zhǔn)[S]1.994：9

[3]衛(wèi)生部中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[S]北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：1.41

[4]王承琳健脾滲濕湯治療腸易激綜合征性腹瀉52例療效觀察[J]社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志201.1，9（1）：51-52

[5]馬純清四君子湯和四神丸加減治療慢性泄瀉臨床觀察[J]光明中醫(yī)2009，24（1.1）：21.1.9-21.20