侯志君 陳建杰

摘要：陳建杰教授認(rèn)為濕邪貫穿于慢性乙型肝炎的始終，而脾虛為慢性乙型肝炎發(fā)生的根本，故運(yùn)脾化濕、固中州為其基本治則，辨病與辯證相結(jié)合可達(dá)到良好效果。

關(guān)鍵詞：慢性乙型肝炎；健脾清化方；陳建杰

中圖分類號(hào)：R51.2.6文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（201.6）04-0006-02

慢性乙型肝炎是由乙型肝炎病毒感染遷延所致的肝臟慢性炎癥壞死性疾病，是我國臨床的常見病、多發(fā)病，臨床上多以乏力、惡心、腹脹、肝區(qū)疼痛為主要癥狀。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球約5%人口的健康受到慢性乙型肝炎病毒感染的影響；而我國 HBV的患病人數(shù)高達(dá)2000 萬，且每年死于與乙肝相關(guān)肝病的人數(shù)更是超過了30 萬[1]。

陳建杰教授是上海市名老中醫(yī)，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)肝病臨床、科研與教學(xué)工作30余載。陳教授在總結(jié)前人理論和經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合多年臨床實(shí)踐，對(duì)運(yùn)用中醫(yī)藥治療慢性乙型肝炎積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。對(duì)有較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益良多，現(xiàn)將陳教授應(yīng)用健脾清化方加減治療慢性乙型肝炎的臨床經(jīng)驗(yàn)初步總結(jié)如下。

1臨床經(jīng)驗(yàn)

1.1辨證思路根據(jù)慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)和體征，可將其歸為歸屬于“黃疸”“脅痛”“肝著”“肝瘟”等疾病范疇，屬于中醫(yī)學(xué)溫病范疇。陳教授認(rèn)為濕邪是慢性乙型肝炎的核心病機(jī)，脾虛在其發(fā)生發(fā)展過程中具有重要作用。《金匱要略》云：“黃家所得，從濕得之”。東垣曰：“脾胃虛則百病生，調(diào)理中州，其首務(wù)也。”另外，《溫病條辨》指出：“濕為陰邪，其來有漸，且其性氤氳粘膩，非若寒邪之一汗而解，溫?zé)嶂粵鰟t退，故難速已”。濕濁阻滯氣機(jī)，發(fā)展到脾腎陽氣不足，濕濁不化，寒濕不化，由實(shí)變虛。乙型肝炎病毒作為一種雜氣致病，易由表入里，由氣入血，易損肝及脾至腎，從而引起一系列的虛實(shí)夾雜的病理變化，其中正虛是病情遷延反復(fù)、纏綿難愈的內(nèi)在因素，邪實(shí)是導(dǎo)致肝炎轉(zhuǎn)為慢性的首要條件[2]。而肝病的慢性化，一與毒邪伏留有關(guān)，一與正氣虧虛不足以御邪有關(guān)。而正氣虧虛與后天之脾密切相關(guān)，在慢乙肝發(fā)病中肝脾均受損[3]。陳教授認(rèn)為濕邪貫穿于慢性乙型肝炎的始終，濕邪困脾，脾虛無力運(yùn)化內(nèi)外之濕，濕郁化熱，濕熱余邪不清構(gòu)成慢性乙型肝炎的主要病機(jī)，導(dǎo)致慢性乙型肝炎的遷延不愈[4]。

1.2治療原則在肝病治療中，古今醫(yī)家均非常重視固護(hù)脾胃之氣，肝病“實(shí)脾”是治療肝病的一個(gè)重要治則。張仲景曰：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，以安未受邪之地”?！督饏T要略》又云：“實(shí)脾則肝自愈，此治肝補(bǔ)脾之要妙也”。近代醫(yī)家張錫純亦主張“欲治肝病，原當(dāng)升降脾胃，培養(yǎng)中宮，俾中宮氣化敦厚，以聽肝木之自理”，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)當(dāng)從治脾出發(fā)論治肝病。臨床上大多數(shù)慢性乙型肝炎患者，除有肝區(qū)不適的癥狀外，多表現(xiàn)為神疲乏力、四肢倦怠、腹脹納少、舌苔白膩等一派濕阻中焦之象；五運(yùn)六氣中，在天為濕，在地為土，在人為脾，故脾主濕；所以濕邪犯人，脾胃常先受病，脾胃屬土，居于中焦，受濕當(dāng)化之[4]。故肝病從脾論治有其臨床上的實(shí)際意義。陳教授認(rèn)為脾虛為慢性乙型肝炎發(fā)生的根本，正氣虛損，邪氣留戀，進(jìn)而導(dǎo)致慢性乙型肝炎病情反復(fù)纏綿，臨床上當(dāng)以固中州為大法[5]，重在化濕運(yùn)脾，常選用平和之藥，緩攻緩散，忌大量使用清熱解毒之藥。

1.3遣方用藥基于上述認(rèn)識(shí)，陳教授對(duì)于證屬脾虛濕熱型的慢性乙型肝炎患者常予以自擬健脾清化方加減治療。方取四君子湯化裁，炒黨參甘平，健運(yùn)中氣，為君藥；臣以炒白術(shù)苦溫燥濕，健脾益氣，加強(qiáng)益氣助運(yùn)之力；茯苓甘淡，健脾滲濕；苓、術(shù)合用，則健脾祛濕之功益著。更有蒼術(shù)味微苦，氣芳香而性溫燥，其性走而不守，是為運(yùn)脾化濕之要藥；炙甘草甘溫，補(bǔ)脾益氣和中；茵陳、金錢草清熱解毒、利濕退黃，給邪以出路；加用炒谷芽佐以健脾護(hù)胃，兼顧消脹，善疏肝氣。全方以健脾為主，兼清熱化濕，使脾氣健運(yùn)，濕邪得去，則諸癥自除。

無論是在慢性乙型肝炎的治療，還是其他內(nèi)科雜病的治療中，陳教授都力求把握主證，用藥輕靈，組方簡單，隨證加減。兩脅脹痛者，氣滯甚于血瘀，加青皮、香附、八月札，血瘀甚于氣滯，加延胡索、劉寄奴；舌苔黃膩，脅肋脹悶者加六月雪、田基黃清利濕熱；胃脘部不適，反酸者加煅瓦楞、烏賊骨、白螺獅殼；胃納欠馨者加炙雞金、炒萊菔子；氣虛無力者加炙黃芪、制黃精；頭暈、耳鳴、腰酸無力者加杜仲、狗脊、山茱萸、枸杞子補(bǔ)腎強(qiáng)腰；口干渴，舌紅少津者加生地、石斛滋陰生津；大便干結(jié)者加制川軍、全瓜蔞、知母、炒棗仁、柏子仁；齒衄者加黃芩炭、地榆炭；少腹痛，尿路感染者加敗醬草、紅藤、橘核；自汗者加糯稻根、煅龍牡；尿酸高者加鹿銜草、車前草；胸悶者加丹參、厚樸；兩下肢酸軟者加絡(luò)石藤、絲瓜絡(luò)；夜寐不佳者加珍珠母、靈磁石、五味子、合歡皮、百合、靈芝；虛熱口瘡者加地骨皮、嫩白薇；咳嗽者加苦杏仁、桔梗、炙紫菀、炙款冬；血脂高者加荷葉、菊花、決明子、焦山楂?？倸w圍繞病機(jī)，因勢(shì)利導(dǎo)，以祛濕邪為要。另外，陳教授亦注重患者日常調(diào)理，要求飲食清淡、控制飲酒等。

2病案舉例

患者湯某，男，45歲，因“乏力1月余”初診。自訴2007年體檢發(fā)現(xiàn)乙肝大三陽，HBV-DNA未測(cè)，肝功能正常。2008年復(fù)查HBV-DNA 3.29×107，肝功能正常，間斷服用乙肝清熱解毒顆粒、膽寧片，未予抗病毒治療。201.4年7月無明顯誘因出現(xiàn)乏力，服中藥1月后效果不明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查：HBV-DNA 71.8×107，HBV-M：HBsAg 41.68487，HBeAg 8847，肝功能：TB 906，ALT 1.21，AST 55，AFP（-），B超：未見異常?？淘\：神疲乏力，胃納欠馨，稍有口苦，溲色黃，便秘，夜寐安。苔薄黃膩，舌質(zhì)偏紅，脈弦。中醫(yī)診斷：肝著。證屬：脾虛，濕熱內(nèi)滯。西醫(yī)診斷：HBeAg陽性病毒性慢性乙型肝炎。治擬：健脾，清熱化濕。處方：①炒黨參1.2 g，炒白術(shù)9 g，茯苓1.2 g，炙甘草6 g，蒼術(shù)9 g，茵陳1.2 g，金錢草1.2 g，制川軍9 g，炒谷芽30 g。1.4劑。1劑/d，水煎2次共300ml，分早晚2次服用。②垂盆草顆粒2袋，2次/d，加入中藥湯劑中沖服。③恩替卡韋05mg，1次/d，口服。并囑其清淡飲食，忌牛羊肉等，調(diào)暢情志，定期復(fù)查。

2周后復(fù)診，訴乏力、納差較前緩解，偶有肝區(qū)不適，二便調(diào)。苔白膩，舌質(zhì)偏紅，脈小弦。于上方加柴胡9 g，制香附1.2 g，繼續(xù)服用1.4劑。

1個(gè)月后復(fù)診，復(fù)查HBV-DNA 1041×104，HBV-M：HBsAg 276273，HBeAg 2691.6，肝功能：TB 1.38，ALT 58，AST 32。精神尚可，無肝區(qū)不適，納香，二便自調(diào)。于原方加佛手，繼續(xù)服用。半年后復(fù)診，HBV-DNA陰性，肝功能正常，停服垂盆草顆粒，囑其按時(shí)服用中藥及抗病毒藥，定期復(fù)查隨訪，以監(jiān)測(cè)治療效果。

按語：陳建杰教授認(rèn)為屬濕邪輕淺，以脾胃氣虛為主，治宜補(bǔ)益中焦，故當(dāng)健脾為先，以固后天之本，正如《內(nèi)經(jīng)》所言“厥陰不治，求之陽明”，治療厥陰病應(yīng)“調(diào)其中氣，使之和平”。治療當(dāng)以健脾，清熱化濕為主，自擬健脾清化方加減。方以炒黨參、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草、蒼術(shù)健脾益氣；茵陳、金錢草清熱利濕；制川軍以通便；加用炒谷芽佐以健脾護(hù)胃，兼顧消脹。二診時(shí)患者二便已有改善，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)均已下降，但仍有肝區(qū)不適，治療上繼以加強(qiáng)清熱化濕。

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