李韶輝　李茂清　江興妹　吳恩澤

【摘要】 目的：評估偏癱型腦癱（HCP）兒童雙側(cè)肢體差異，并探討差異與患者年齡段相匹配的功能狀況的相關(guān)性。方法：測量30位HCP兒童受影響側(cè)與未受影響側(cè)肢體8項實驗指標與運動、認知多個功能狀態(tài)指標，采用統(tǒng)計學(xué)軟件分析實驗指標與功能狀態(tài)指標之間的相關(guān)性。結(jié)果：受影響的偏癱側(cè)肢體長度較未受影響的肢體長度偏短，肌力與手寬（HW）、腿長（FL）、大腿圍（TC）指標呈負相關(guān)，UPRS與上肢總長（ULTL）、手長（HL）指標呈負相關(guān)，粗大運動功能（GMFM）與ULTL、HL、HW、FL指標呈負相關(guān)。結(jié)論：肢體差異程度在HCP兒童發(fā)育中起到重要的作用，可能對運動/社會參與功能起到很大的影響。

【關(guān)鍵詞】 兒童； 腦癱； 偏癱； 功能

The Study for Association between Function and Growth Discrepancies in Children with Hemiplegic Cerebral Palsy/LI Shao-hui，LI Mao-qing，JIANG Xing-mei，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（04）：030-032

【Abstract】 Objective： To evaluate side-to-side discrepancies in children with hemiplegic cerebral palsy （HCP）， and investigate associations of these discrepancies with patients age at function. Method： We obtained information including eight indexes for experiment， initiation of physical therapy，motor and cognitive function， and degree of activities and social participation from 30 children with HCP.SPSS software was applied to analyze the association between indexes and function. Result： The affected side was shorter than unaffected side in HCP. Muscle strength was negative associated with HW， FL， TC， UPRS was negative associated with ULTL， HL， GMFM was negative associated with ULTL，HL，HW，F(xiàn)L.Conclusion：Discrepancy which plays a larger role in HCP children is associated with degree of activity/social participation.

【Key words】 Children； Cerebral palsy； Hemiplegia； Function

First-authors address： The First Peoples Hospital of Huizhou， Huizhou 516003， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.04.009

國外資料顯示，偏癱型腦癱（Hemiplegic cerebral palsy， HCP）兒童受影響的偏癱側(cè)肢體（以下簡稱受影響肢）與未受影響的相對健康側(cè)肢體（以下簡稱相對健肢）兩者之間的差異將對患兒認知和運動功能的發(fā)展造成重要影響[1-3]。但目前國內(nèi)針對該方面詳細的研究和報道欠缺，本研究旨在通過檢測HCP兒童受影響肢與相對健肢兩者之間的差異水平，分析肢體差異水平與運動功能、認知功能、活動功能和社會參與度狀況的相關(guān)性，評估肢體差異水平對兒童整體功能發(fā)展的潛在影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年5月-2013年12月在本院接受系統(tǒng)康復(fù)治療的，符合研究標準的3～6歲HCP兒童30例為研究對象。其中男19例，女11例，病程0.5～5.5年，平均（3.12±1.25）歲。診斷標準參照2006年全國小兒腦癱座談會制定的診斷及分型標準[4]。腦癱診斷的主要依據(jù)：有引起腦癱的原因，有腦損傷的發(fā)育神經(jīng)學(xué)異常，有不同類型腦癱的臨床表現(xiàn)。包括6個要素：運動發(fā)育落后或異常，肌張力異常，肌力異常，姿勢異常，反射異常以及輔助檢查的異常。其中前5項是腦癱診斷的必備要素。按癱瘓的部位分為5型，包括單癱、雙癱、三肢癱、偏癱和四肢癱。排除標準：<3歲或>6歲；伴隨遺傳性、代謝性、神經(jīng)退行性病變；其他影響生長疾病。納入標準：符合HCP診斷標準；年齡3～6歲；剔除排除標準病例。

1.2 監(jiān)測指標

1.2.1 肢體監(jiān)測指標 按照文獻[5]標準對上肢總長（Upper limb total length， ULTL），手長（Hand length， HL），手寬（Hand width， HW），下肢總長（Lower limb total length， LLTL），腿長度（Foot length， FL），臂圍（Arm circumference， AC），大腿圍（Thigh circumference， TC），小腿圍（Calf circumference， CC）8個指標進行測量。

1.2.2 各類功能狀態(tài)指標 按照文獻標準對肌張力、肌力進行評估并分級[6-8]；按照粗大運動功能分級水平（Gross motor function classification system， GMFCS）分級[9]；按照粗大運動功能測試（Total score in the gross motor function measure， GMFM）占總分百分比進行計算并評估活動能力[10]；智力測試采用龔耀先等[11]修訂的中國-韋氏兒童智力量表（C-WISC）進行測量評估操作智商（Score for intelligent quotient performance， IQP）與言語智商（Verbal intelligent quotient score， VIQ），結(jié)合個體開始物理治療年齡對結(jié)果分析；使用測角儀評估主動和被動伸腕動作活動范圍，根據(jù)文獻[12]賦予UPRS分值。

1.3 研究方案 檢測獲得HCP兒童各項監(jiān)測數(shù)據(jù)，應(yīng)用IBM公司“統(tǒng)計產(chǎn)品與服務(wù)解決方案（Statistical Product and Service Solutions， SPSS）”軟件對數(shù)據(jù)進行處理，分析不同監(jiān)測變量之間的相關(guān)系數(shù)，根據(jù)統(tǒng)計學(xué)結(jié)果和臨床醫(yī)學(xué)知識進行綜合匯總。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 22.0版本進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用（x±s）表示，計數(shù)資料用頻數(shù)表示。Spearman相關(guān)用于分析兩變量相關(guān)性，兩獨立變量間比較采用t檢驗或Mann-Whitney非參數(shù)檢驗，二分類變量采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基線資料 本研究共納入30位HCP兒童，其中男女比例為19/11，受影響側(cè)左右肢體比例為16/14，平均年齡（51.6±5.4）個月，胎齡中足月與早產(chǎn)比例為23/7，出生時體重與懷孕胎齡超重、正常、偏輕比例分別為3/26/1，既往癲癇發(fā)作有無比例為3/27，偏癱中痙攣有無比例為12/18。

2.2 研究對象肢體監(jiān)測指標比較及各類功能狀況 對30位HCP兒童肢體的8個監(jiān)測指標進行測量和比較，每個患兒雙側(cè)最少有3個監(jiān)測指標不同，特別是手長、臂圍和手寬3個指標尤為明顯，平均差異幅度>5%，整體表現(xiàn)出受影響肢長度比相對健肢偏小和偏短，見表1。而對各類功能進行評價，GMFCS分級Ⅰ級Ⅱ級比例為27/3，GMFM占總分百分比（87.6±11.4）%，IQP得分（73.8±21.9）分，VIQ得分（86.3±22.6）分，UPRS得分（18.82±5.75）分。HCP兒童肢體監(jiān)測指標差異比較見表1。

表1 HCP兒童肢體監(jiān)測指標差異比較（x±s） cm

監(jiān)測指標 相對健肢（cm） 受影響肢（cm） 差異

（cm） 差異百分比（%） P值

ULTL 44.18±2.81 42.96±2.73 1.22±0.91 2.61±2.01 <0.01

HL 11.74±0.74 10.82±0.71 0.92±0.53 7.19±4.38 <0.01

HW 6.01±0.25 5.68±0.44 0.33±0.30 5.74±5.28 <0.01

LLTL 45.11±2.15 44.48±2.15 0.63±0.64 1.47±1.36 <0.01

FL 16.38±0.83 15.56±0.91 0.82±0.55 4.53±3.35 <0.01

AC 18.03±1.15 16.95±1.11 1.08±0.56 6.01±3.12 <0.01

TC 32.17±2.28 31.29±2.48 0.88±0.62 2.64±1.97 <0.01

CC 21.88±1.30 20.97±1.37 0.91±0.51 4.06±2.33 <0.01

注：（1）比較兩側(cè)肢體差異采用t檢驗或Mann-Whitney非參數(shù)檢驗；（2）差異=未受影響側(cè)-受影響側(cè)；差異百分比=（未受影響側(cè)-受影響側(cè)）/未受影響側(cè)×100%

2.3 HCP兒童肢體差異水平百分比與功能狀況相關(guān)性分析 對HCP兒童肢體差異水平百分比指標與功能狀況指標進行兩變量Spearman相關(guān)分析。結(jié)果表明，肌力、UPRS、GMFM與肢體差異百分比密切相關(guān)，肢體差異百分比越大，肌力程度越差，UPRS角度越小，GMFM功能評價越低。見表2。

表2 HCP肢體差異水平百分比與功能狀況相關(guān)性分析

指標1 指標2 相關(guān)系數(shù)r P值

肌力 HW% -0.51 <0.01

FL% -0.43 <0.01

TC% -0.76 <0.01

UPRS ULTL% -0.77 <0.01

HL% -0.58 <0.01

GMFM維度A ULTL% -0.59 <0.01

HL% -0.69 <0.01

HW% -0.47 <0.01

GMFM維度B ULTL% -0.48 <0.01

GMFM維度C ULTL% -0.43 <0.01

HW% -0.42 <0.01

GMFM維度D HL% -0.48 <0.01

FL% -0.53 <0.01

3 討論

小兒腦性癱瘓簡稱腦癱，是指患兒出生前到生后1個月內(nèi)因各種原因所致的非進行性腦損傷，是一種嚴重的致殘性疾病，影響著兒童的身心健康，也給家庭和社會帶來了沉重的精神與經(jīng)濟負擔(dān)[13]。偏癱型腦癱（HCP）是腦癱常見的一種臨床類型，是由于受多種因素影響，導(dǎo)致腦部神經(jīng)系統(tǒng)損傷，出現(xiàn)多種并發(fā)癥，可對認知和運動等功能產(chǎn)生影響。有研究報道，早期應(yīng)用康復(fù)治療腦癱有顯著的臨床效果，可降低殘疾程度，從而使患兒康復(fù)水平得到提升[14-15]。但HCP兒童的治療目標除了原發(fā)疾病的治療外，更重要的是提高整體功能狀況、提升潛能的開發(fā)和社會活動參與度，但由于多種并發(fā)癥的影響，HCP的療效一直不佳。在并發(fā)癥影響因素中，HCP兒童受影響肢體和相對健康肢體長度的差異程度與功能狀況是否存在關(guān)聯(lián)，具體相關(guān)度如何，其影響機制報道尚少，國內(nèi)在該方面的報道基本空白。本研究通過研究國內(nèi)偏癱型腦癱兒童肢體長度的差異，分析其與功能障礙、活動與社會參與能力之間的關(guān)系，評估肢體長度的差異對偏癱型腦癱兒童的具體影響。

國外研究資料認為HCP兒童功能障礙引起的因素中，偏癱側(cè)與相對健康側(cè)肢體生長的差異是重要的環(huán)節(jié)。這種差異隨著年齡的增加而加大，加上負重刺激的減少、肢體廢用、低血流量灌注，將對骨骼發(fā)育和肌肉生長造成不良影響。本研究結(jié)果表明：（1）肌力與手寬度、腿長、大腿圍3個指標的差異百分比成負相關(guān)，提示肌力減少與手寬度、腿長、大腿圍差異加大密切相關(guān)。筆者推測這種現(xiàn)象引起的原因可能是肌力與雙側(cè)肢體支撐時間長短相關(guān)聯(lián)，而雙腿長度的差異程度、腿部肌肉的結(jié)構(gòu)組織決定了肢體支撐時間的長短。而對于手寬度差異增加導(dǎo)致的肌力下降可能與患兒依賴上臂支撐體重的能力和時長相關(guān)。（2）UPRS評估了包含手功能在內(nèi)的10項功能，HCP兒童的主要問題之一是手功能，對UPRS的研究結(jié)果顯示高得分與上肢總長、手長差異度減小相關(guān)。這提示了越早時間對手進行康復(fù)治療，差異就越少，功能改善的程度及可能性就會越高。通過早期科學(xué)規(guī)范的物理治療后手長差距可減少的結(jié)果證實，個體早期康復(fù)干預(yù)可獲得整體功能的改善[2]。（3）采用GMFM評價量表評價功能與長度差異的相關(guān)性，顯示上肢總長差異對兒童日常臥位與翻身、坐位、爬與跪功能的實現(xiàn)密切程度較高，手長差異僅此其后。文獻[16]認為上肢骨在受影響側(cè)的發(fā)育成熟要比未受影響側(cè)的困難和緩慢，而日常功能的實現(xiàn)依賴于骨發(fā)育成熟。本研究的結(jié)果也部分證實了這一結(jié)論。（4）在對肢體差異與智力相關(guān)分析中，并沒有發(fā)現(xiàn)肢體長度差異越大，智力越低的情況，這可能是受到兒童受教育的程度、個體發(fā)育差異、遺傳因素、物理干預(yù)時間長短、實驗樣本量所干擾。

綜上所述，本研究結(jié)果部分證實了HCP兒童肢體差異程度與功能狀況密切相關(guān)，可能對運動/社會參與功能起到很大的影響作用。

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（收稿日期：2015-10-17） （本文編輯：王宇）