高永峰　朱軍武　姚俊恒　徐志輝　周國(guó)勝

【摘要】 目的：通過(guò)分析前循環(huán)動(dòng)脈瘤的顯微手術(shù)治療，探討手術(shù)入路與技巧、避免術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂及破裂后處理以及腦血管痙攣的預(yù)防和處理。方法：回顧分析2011年3月-2015年6月筆者所在科室收治的48例前循環(huán)動(dòng)脈瘤的顯微手術(shù)治療患者的臨床資料。結(jié)果：手術(shù)成功率為100%，大面積腦梗死3例，基底節(jié)小面積梗死1例，單肢癱2例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹1例，死亡2例。術(shù)后隨診2～12個(gè)月，術(shù)后恢復(fù)良好39例，輕殘6例，重殘2例，死亡2例。本組近期療效良好率81.25%（39/48），病死率4.16%（2/48）。結(jié)論：經(jīng)翼點(diǎn)入路手術(shù)夾閉是治療前循環(huán)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的有效方法，避免動(dòng)脈瘤破裂和正確處理術(shù)中破裂出血，積極防治腦血管痙攣是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 前循環(huán)動(dòng)脈瘤； 經(jīng)翼點(diǎn)入路； 顯微外科手術(shù)

中圖分類號(hào) R651.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）4-0013-03

Clinical Analysis of Under the Microscope Via Pterional Approach in Surgical Treatment of Anterior Circulation Aneurysms/GAO Yong-feng，ZHU Jun-wu，YAO Jun-heng，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（4）：13-15

【Abstract】 Objective：Through the analysis of anterior circulation aneurysms microsurgical treatment，to explore the surgical approach and skills， to avoid intraoperative aneurysm rupture and rupture postprocessing and cerebral vasospasm prevention and treatment.Method：The clinical data of 48 cases of anterior circulation aneurysms treated by microsurgery in our department from March 2011 to June 2015 were analyzed retrospectively.Result：The operation success rate was 100%，3 cases of large area cerebral infarction， 1 case of basal ganglia infarction area was small， single limb paralysis in 2 cases， 1 case of oculomotor nerve palsy， death 2 cases.After operation with follow-up of 2 to 12 months， the postoperative recovery good in 39 cases， mild disability in 6 cases， 2 cases of severe disability， death 2 cases. The short-term efficacy of this group was 81.25%（39/48）， the mortality rate was 4.16%（2/48）.Conclusion：The pterional approach clamp close before treatment circulation intracranial aneurysms of reliable and effective method， avoid aneurysm rupture and proper treatment of intraoperative bleeding， active prevention and treatment of cerebral vasospasm is key to the success of the operation.

【Key words】 Anterior circulation aneurysm； Pterional approach； Microsurgical operation

First-authors address：Xiangcheng County Peoples Hospital，Xiangcheng 461700，China

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.4.007

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見(jiàn)的原因，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血致殘率、死亡率非常高，是危害人類健康既常見(jiàn)又嚴(yán)重的疾病，也是神經(jīng)外科最常見(jiàn)的腦血管疾病[1-2]。目前隨著手術(shù)器材的發(fā)展和顯微神經(jīng)外科技術(shù)的提高，許多學(xué)者提出早期手術(shù)對(duì)改善患者預(yù)后起到了積極的作用，早期手術(shù)取得了較好的效果。筆者所在醫(yī)院自2010年購(gòu)買神經(jīng)外科專用顯微鏡（蔡司S88）與鄭大一附院神經(jīng)外科合作，自2011年3月-2015年6月治療前循環(huán)動(dòng)脈瘤48例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年3月-2015年6月筆者所在醫(yī)院收治的應(yīng)用顯微鏡下開顱治療前循環(huán)動(dòng)脈瘤患者48例的臨床資料。其中男27例，女21例，年齡42～65歲，平均56.8歲。均以蛛網(wǎng)膜下腔出血或伴顱底血腫發(fā)病，其中第一次出血42例，第二次出血6例。Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)13例，Ⅳ級(jí)4例，Ⅴ級(jí)2例。

1.2 影像學(xué)檢查

急診CT均顯示有蛛網(wǎng)膜下腔出血，術(shù)前32例行CTA檢查，16例行DSA檢查，證實(shí)均存在動(dòng)脈瘤，前交通動(dòng)脈瘤19例，后交通動(dòng)脈瘤12例，大腦中動(dòng)脈瘤8，頸內(nèi)動(dòng)脈瘤7例，眼段動(dòng)脈瘤2例。動(dòng)脈瘤直徑<10 mm 10例，動(dòng)脈瘤直徑10～15 mm 21例，動(dòng)脈瘤直徑10～25 mm 13例，動(dòng)脈瘤直徑>25 mm 4例。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均采用翼點(diǎn)入路手術(shù)，術(shù)中充分解剖外側(cè)裂、頸動(dòng)脈池、視交叉池，釋放腦脊液，使腦壓充分降低。開顱過(guò)程中要盡量咬除蝶骨脊，以便擴(kuò)大操作空間。分離側(cè)裂池，鞍上池及頸動(dòng)脈池要銳性分離，充分釋放腦脊液，降低腦組織張力，如果腦組織壓力高，分離外側(cè)裂困難時(shí)，可先行側(cè)腦室穿刺引流，放出腦脊液，腦壓下降后再分離外側(cè)裂。術(shù)中由于動(dòng)脈瘤破裂出血，因此粘連比較嚴(yán)重，故分離困難，術(shù)中易出血，尤其是前交通動(dòng)脈瘤，因此可先臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈近端，分離瘤頸，夾閉動(dòng)脈瘤，如果遇到動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，可阻斷近端供血血管，頸內(nèi)動(dòng)脈阻斷25 min、大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈阻斷15 min是較為安全的時(shí)限。臨時(shí)夾閉動(dòng)脈瘤，阻斷遠(yuǎn)端載瘤動(dòng)脈，控制出血后，用永久性阻斷調(diào)整夾閉的動(dòng)脈瘤，夾閉動(dòng)脈瘤后用罌粟堿棉片浸泡手術(shù)區(qū)域血管數(shù)分鐘，手術(shù)中應(yīng)用罌粟堿棉片濕敷顯露的動(dòng)脈壁，可以減少腦血管痙攣的發(fā)生或迅速緩解腦血管痙攣，術(shù)后徹底清理術(shù)野，生理鹽水反復(fù)沖洗蛛網(wǎng)膜下腔積血，緩解腦血管痙攣。

2 結(jié)果

大面積腦梗死3例，基底節(jié)小面積梗死1例，單肢癱2例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹1例，死亡2例，術(shù)后隨診2～12個(gè)月，術(shù)后恢復(fù)良好39例，輕殘6例，重殘2例，死亡2例。本組近期療效良好率81.25%（39/48），病死率4.16%（2/48）。

3 討論

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)

本組在末次動(dòng)脈瘤破裂后：3 d內(nèi)（早期）30例，4～14 d（中期）13例，14 d后（晚期）5例。其中3 d內(nèi)：Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)8例，Ⅳ級(jí)1例；4～14 d：Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)5例，Ⅳ級(jí)2例，Ⅴ級(jí)1例；14 d后：Ⅳ級(jí)2例，Ⅴ級(jí)1例。

前循環(huán)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)已有較長(zhǎng)的歷史，隨著麻醉、手術(shù)器材的改進(jìn)和顯微外科技術(shù)的提高，以及對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的發(fā)展，手術(shù)效果有顯著的提高，致殘率和死亡率已大為降低[3-4]。動(dòng)脈瘤破裂后再出血、腦血管痙攣是除首次動(dòng)脈瘤出血外主要的致死、致殘因素，繼發(fā)性或遲發(fā)性腦血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，遲發(fā)性腦血管痙攣一般在出血后3 d開始，第6～8天達(dá)到高峰，腦血管痙攣與腦池內(nèi)積血多少密切相關(guān)，早期手術(shù)可防止動(dòng)脈瘤再出血，并且術(shù)后可進(jìn)行更積極的抗腦血管痙攣。因此，許多學(xué)者主張?jiān)缙谑中g(shù)，早期手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤、清除腦池內(nèi)積血，不僅僅可防止再出血，而且還可以預(yù)防和減輕腦血管痙攣[5-6]。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)時(shí)機(jī)一直存在爭(zhēng)議。目前多數(shù)學(xué)者主張?jiān)缙谑中g(shù)，其理由是動(dòng)脈瘤再破裂出血和腦血管痙攣是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的兩個(gè)主要的致殘和死亡因素。早期手術(shù)的目的是夾閉動(dòng)脈瘤，預(yù)防再出血，其次是清除破裂腦動(dòng)脈瘤周圍的積血，減輕血液分解成分的毒性作用，降低腦血管痙攣、腦積水的發(fā)生。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為延期手術(shù)并不能降低總體手術(shù)死亡率[7-8]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)預(yù)后存在影響的觀念已達(dá)成共識(shí)，但如何選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)存在爭(zhēng)議。由于缺乏詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)，大多基于神經(jīng)外科醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)來(lái)選擇。筆者認(rèn)為破裂動(dòng)脈瘤隨時(shí)可能再次破裂危及患者生命，不應(yīng)該因擔(dān)心術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂及手術(shù)困難而否定早期手術(shù)的優(yōu)越性。尤其需要指出的是，決定手術(shù)效果的并不是動(dòng)脈瘤術(shù)中是否破裂，而是在于術(shù)者術(shù)中處理動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂的信心、經(jīng)驗(yàn)及技巧。筆者認(rèn)為早期手術(shù)的好處：（1）由于出血時(shí)間短，動(dòng)脈瘤與周圍尚未形成粘連，容易顯露和分離；（2）清除、引流腦池內(nèi)積血，可降低血液分解成分的毒性作用，降低腦血管痙攣發(fā)生率。延期手術(shù)并不能降低總體手術(shù)死亡率，筆者認(rèn)為：（1）Hunt-HessⅠ～Ⅲ級(jí)的患者應(yīng)盡早爭(zhēng)取手術(shù)，但任何時(shí)期均可以手術(shù)，降低出血和再出血發(fā)生率，搶救患者的生命。（2）對(duì)Hunt-HessⅣ級(jí)患者生命體征平穩(wěn)后也應(yīng)積極早期手術(shù)，生命體征不平穩(wěn)者，應(yīng)待其病情好轉(zhuǎn)至Ⅰ～Ⅲ級(jí)后晚期手術(shù)。（3）對(duì)Hunt-HessⅤ級(jí)患者不提倡早期手術(shù)，但晚期手術(shù)雖然可使患者死亡率降低，但明顯增加嚴(yán)重殘廢率。

3.2 術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血的處理

動(dòng)脈瘤術(shù)中可能破裂出血，其發(fā)生率為3%～40%，本組發(fā)生3例，占25%。術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂的危害往往不是出血量，而是出血導(dǎo)致術(shù)野不清和盲目操作，從而損傷腦組織和腦血管，能否預(yù)防術(shù)中破裂及破裂后能否有效處理是手術(shù)成功的關(guān)鍵。有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂主要與動(dòng)脈瘤的形態(tài)、術(shù)前動(dòng)脈瘤出血次數(shù)、手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)者技巧等因素有關(guān)。

動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂是最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，是最棘手最難處理的問(wèn)題，因?yàn)閯?dòng)脈瘤壁很薄，由于吸引器的吸引作用有可能造成動(dòng)脈瘤破裂，因此，術(shù)中腦池的解剖與腦脊液的釋放是手術(shù)成功的關(guān)鍵，要緩慢釋放腦脊液，待腦組織完全回縮后再牽拉腦葉、分離、顯露，可減少過(guò)分牽拉造成的不必要損傷，同進(jìn)可降低動(dòng)脈瘤完全暴露有破裂的概率。術(shù)中在顯微鏡下分離動(dòng)脈瘤時(shí)先顯露遠(yuǎn)近端的載瘤動(dòng)脈，有利于一旦破裂出血可臨時(shí)阻斷，避免術(shù)中視野不清，盲目操作造成負(fù)損傷。本組2例分離時(shí)致出血，給予臨時(shí)阻斷，夾閉動(dòng)脈瘤。術(shù)中如果出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂出血，（1）要保持鎮(zhèn)靜；（2）臨時(shí)阻斷載瘤供血?jiǎng)用}；（3）控制性降壓，將血壓控制在70～100 mm Hg；（4）兩個(gè)吸引器吸除術(shù)區(qū)積血，絕對(duì)不能盲目吸引動(dòng)脈瘤，這樣可能將破口越吸越大，出血更加兇猛，絕對(duì)不能盲目夾閉動(dòng)脈瘤，以免造成腦組織和血管負(fù)損傷；（5）臨時(shí)阻斷供血?jiǎng)用}，分離瘤頸前先顯露遠(yuǎn)近端兩側(cè)載瘤動(dòng)脈是預(yù)防動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂出血的重要手段；（6）銳性分離瘤頸周圍的粘連，選用合適的動(dòng)脈瘤夾，避免在夾閉合重復(fù)調(diào)整瘤夾的位置，必要時(shí)再增加一個(gè)瘤夾夾閉，是預(yù)防動(dòng)脈瘤術(shù)中出血的關(guān)鍵。

3.3 預(yù)防腦血管痙攣的處理

腦血管痙攣是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血后的常見(jiàn)危重并發(fā)癥之一，為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后主要的致殘、致死重要因素。因動(dòng)脈瘤破裂而流入蛛網(wǎng)膜下腔的血液，凝固后形成血塊，附著在腦皮面和血管周圍，2～3 d后溶血，紅細(xì)胞破壞，釋放出過(guò)氧化脂質(zhì)是血管痙攣的主要原因，腦血管痙攣，管腔狹窄，血流量下降，腦供血不足，導(dǎo)致腦梗塞，腦血管痙攣如果在頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈近端發(fā)生，就會(huì)造成廣泛的腦缺血，腦水腫，顱內(nèi)壓增高，最終造成死亡。患者一旦并發(fā)腦血管痙攣，其臨床后果難以預(yù)料。因此，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)其治療重點(diǎn)是早期預(yù)防腦血管痙攣的發(fā)生，筆者認(rèn)為：（1）早期手術(shù)，清除腦皮面或腦血管周圍或腦室腦池內(nèi)的積血，最好是發(fā)病后3 d內(nèi)手術(shù)，此時(shí)血塊未溶解。若不能早期手術(shù)者，應(yīng)該應(yīng)用藥物續(xù)輸注0.12%罌粟堿稀釋液，滴速2 ml/h，并且行腰椎穿刺或腰大池置管釋放血性腦脊液，避免或減輕腦血管痙攣的發(fā)生。（2）術(shù)中采用罌粟堿溶液沖洗術(shù)區(qū)，術(shù)中盡量避免過(guò)度牽拉腦組織，造成血管損傷。（3）術(shù)后應(yīng)用尼莫地平持續(xù)泵入，1 mg/h維持7 d左右。（4）適度的三高治療：早期充分補(bǔ)液量，應(yīng)用晶體液體、低分子右旋糖酐、血漿等增加血容量，稀釋血液，血壓控制在比基礎(chǔ)血壓高15%左右，以增加腦灌注。（5）術(shù)后多次做腰穿或做腰大池引流血性腦脊液，直至腦脊液轉(zhuǎn)清或癥狀改善。

總之，筆者認(rèn)為對(duì)于破裂出血的顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤應(yīng)采取早期手術(shù)治療，術(shù)前做好充分的手術(shù)預(yù)案，掌握好熟練的顯微操作技巧，經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療前循環(huán)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種安全、微創(chuàng)、有效的治療方法。

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（收稿日期：2015-10-17）