馮 磊，林 濤，車海江，劉 卓

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動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測高血壓腦出血病人的臨床價值

馮 磊，林 濤，車海江，劉 卓

目的 評估高血壓腦出血病人行動態(tài)顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測的臨床價值。方法 將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的88 例高血壓腦出血病人，按隨機分組原則，分成ICP監(jiān)測組(46例)和對照組(42例)，主要觀察兩組病人血腫擴大和繼發(fā)腦出血事件的發(fā)生率，同時用格拉斯哥預(yù)后量表得分(GOS)評估病人發(fā)病后6個月所有病人的神經(jīng)功能狀況。結(jié)果 ICP監(jiān)測組血腫擴大發(fā)生率為 32.6%，低于對照組的38.6%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；繼發(fā)腦疝的發(fā)生率為10.9%，低于對照組的20.5%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；ICP監(jiān)測組發(fā)病后6個月死亡率ICP組為6.5%，低于對照組的9.1%(P<0.05)；兩組病人神經(jīng)功能比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果 與臨床體征和放射性指標(biāo)比較，動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測可能對高血壓腦出血病人更敏感，因此能早期預(yù)防腦疝形成。

高血壓腦出血；顱內(nèi)壓；血腫擴大；腦疝

顱內(nèi)壓監(jiān)測被廣泛用于嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷病人的標(biāo)準(zhǔn)治療，但其用于高血壓腦出血病人還沒有嚴(yán)格的臨床評估[1]。目前，出血性中風(fēng)是死亡率最高的中風(fēng)亞型。血腫擴大是早期神經(jīng)惡化的一種主要原因[2]。因此，在臨床工作中對血腫擴大的早期預(yù)防和警惕是至關(guān)重要的。增加腦出血后顱內(nèi)壓監(jiān)測與繼發(fā)血腫擴大、腦疝形成及更糟的神經(jīng)系統(tǒng)損害密切相關(guān)。顱內(nèi)壓的評估可以通過幾種方法，包括直接檢測和根據(jù)臨床癥狀及影像學(xué)特點間接評估。傳統(tǒng)上，臨床癥狀惡化應(yīng)提示復(fù)查計算機斷層掃描(CT掃描)來評估是否需要必要的緊急神經(jīng)外科干預(yù)。然而，這可能是推遲或不夠準(zhǔn)確觀察病人的臨床特征。直接顱內(nèi)壓監(jiān)測允許早期監(jiān)測壓力升高變化，可以指導(dǎo)早期治療。很少有研究調(diào)查顱內(nèi)壓監(jiān)測與高血壓腦出血神經(jīng)功能惡化之間的關(guān)系及顱內(nèi)壓監(jiān)測對早期血腫擴大或腦疝的預(yù)測是否有用[1]。因此，本研究觀察連續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測對血腫擴大的警告和高血壓腦出血后發(fā)生腦疝的潛在影響。評估高血壓腦出血病人行動態(tài)顱內(nèi)壓(intracranial-pressure monitoring，ICP)監(jiān)測的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2014年1月—2015年10月在我科住院的高血壓腦出血病人88例，隨機分為ICP監(jiān)測組(46例)和對照組(42例)，收集病人一般臨床資料，包括性別、年齡、血壓、發(fā)病時間、確診時間、格拉哥昏迷量表(GOS)評分、出血部位及出血量等。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均由高血壓引起的出血；②所有病人均無腦室內(nèi)出血和腦疝史；③所有病人均在腦出血發(fā)病后6 h入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往曾有腦血管病史；②口服抗凝藥物史；③經(jīng)螺旋CT掃描和核磁共振技術(shù)排除動脈瘤、動靜脈畸形、淀粉樣出血等。

1.2 研究分組及方法 ICP監(jiān)測組病人經(jīng)歷了在全身麻醉下植入顱內(nèi)壓監(jiān)測儀，側(cè)腦室被選為腦室外部排水位置，腦脊液(CSF)從側(cè)腦室的前角排出，信息傳入顱內(nèi)壓傳感器，因此避免血腫發(fā)生[3]。顱內(nèi)壓測量被認(rèn)為是評估顱內(nèi)壓的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]。兩組病人均給予常規(guī)臨床治療方法包括止血、降低血壓、利尿劑或甘露醇治療。在前3 d每8 h進行一次神經(jīng)系統(tǒng)檢查，包括瞳孔測試、肢體測試和反射測試，發(fā)病24 h后復(fù)查CT，只要沒有臨床惡化癥狀每24 h進行一次神經(jīng)系統(tǒng)評估。若顱內(nèi)壓>25 mmHg，立即應(yīng)用甘露醇或利尿劑，排出腦脊液以降低大腦顱壓；否則，利尿劑是每8 h 一次使血漿滲透壓保持在280 mmol/L～320 mmol/L。如果顱內(nèi)壓仍>30 mmHg持續(xù)15 min或更長時間，那么病人被要求接受CT掃描來評估血腫的進展。對照組甘露醇的劑量是基于神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和生理測量決定的。

1.3 評價指標(biāo) 研究開始后的第1個月對主要結(jié)果進行評估，即血腫擴大和腦疝的發(fā)生率。血腫擴大的診斷：如果病人復(fù)查CT出現(xiàn)新的病變或原始病變增加≥25%即為血腫擴大[5]。血腫體積是使用傳統(tǒng)的CT測量方法近似計算[6]。腦疝的診斷是大腦意識水平降低及格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分3分～8分以下，再加上一側(cè)或兩側(cè)瞳孔擴大和對光反射消失[7]。發(fā)病后6個月使用格拉斯哥預(yù)后量表評估神經(jīng)功能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析，P<0.05差異具有顯著性。組間比較用卡方檢驗或t檢驗。格拉斯哥預(yù)后評估量表評分比較使用Wilcoxon秩和檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 兩組病人年齡、性別、入院時GCS評分、從發(fā)病到入院的時間、收縮壓、血腫的部位、血腫體積比較差異 無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 血腫擴大和繼發(fā)性腦疝發(fā)生率比較 血腫擴大在大多數(shù)病人發(fā)病后3 d～10 d被發(fā)現(xiàn)。血腫擴大的發(fā)生率ICP監(jiān)測組為32.6%，對照組為38.6%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 4.717，P= 0.76)。但I(xiàn)CP監(jiān)測組只有10.9%的病人發(fā)生腦疝，對照組20.5%的病人發(fā)生腦疝，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P= 0.03)。詳見表2。

表2 兩組血腫擴大和繼發(fā)性腦疝發(fā)生情況 例(%)

2.3 神經(jīng)功能比較 ICP監(jiān)測組和對照組6個月的死亡率分別為6.5%和9.1%(P=0.04)。此外，兩組GOS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=7.133，P=0.03)。詳見表3。

表3 ICP監(jiān)測組和對照組6個月GOS評分比較 例

3 討 論

本研究中，ICP監(jiān)測組與對照組相比，發(fā)病后1個月內(nèi)繼發(fā)腦疝發(fā)病率更低。此外，經(jīng)顱內(nèi)壓監(jiān)測病人比沒有顱內(nèi)壓監(jiān)測的神經(jīng)功能要好。這說明在臨床實踐中，顱內(nèi)壓監(jiān)測比通過神經(jīng)系統(tǒng)檢查和高血壓腦出血病人CT成像更具有優(yōu)越性。盡管顱內(nèi)壓監(jiān)測不能直接減少腦疝的發(fā)生率，但顱內(nèi)壓監(jiān)測病人似乎從醫(yī)務(wù)人員那里接受更多的重癥護理。此外，比起臨床體征所提示和放射檢查，根據(jù)動態(tài)顱內(nèi)壓值可以更準(zhǔn)確和更及時調(diào)整藥物治療，如脫水、抗高血壓、止血控制。

血腫擴大發(fā)生在高血壓腦出血的早期，隨后逐漸出現(xiàn)腦水腫的跡象[8]。顱內(nèi)血腫擴大和水腫可能減少大腦內(nèi)容積導(dǎo)致顱內(nèi)壓增加，并進一步導(dǎo)致大腦血流自動調(diào)節(jié)功能障礙和減少腦灌注[9]。如果沒有及時治療，這可能會導(dǎo)致神經(jīng)功能嚴(yán)重惡化。因此，早期改良顱內(nèi)壓對增加出血性中風(fēng)病人是至關(guān)重要的。然而，很少有研究報道對顱內(nèi)壓監(jiān)測和神經(jīng)系統(tǒng)動態(tài)變化及相關(guān)的顱內(nèi)壓監(jiān)測對血腫擴大和繼發(fā)腦疝之間關(guān)系的結(jié)果。血壓波動、驟然升高等容易導(dǎo)致進一步出血，形成血腫擴大，這也將導(dǎo)致顱內(nèi)壓增加。在這種情況下，顱內(nèi)壓監(jiān)測允許早期預(yù)警這些病理變化。在臨床實踐中，如果顱內(nèi)壓>30 mmHg，持續(xù)至少15 min，病人應(yīng)立即接受腦脊液引流，緊急的CT掃描檢測早期血腫擴大。血腫疏散后，顱內(nèi)壓在大多數(shù)病人將減少至<20 mmHg，在高血壓腦出血病人臨床康復(fù)中，顱內(nèi)壓是一個重要的預(yù)測因子。

一些研究表明，顱內(nèi)壓監(jiān)測與增加醫(yī)源性并發(fā)癥發(fā)生機會有關(guān)系，如顱內(nèi)感染和腦室出血[10]，特別是腦室內(nèi)出血，但本研究沒有出現(xiàn)這些情況。此外，本研究是一個單中心研究。顱內(nèi)壓監(jiān)測腦室內(nèi)出血病人更有益。未來的研究需要比較顱內(nèi)壓監(jiān)測與病人腦出血和腦室內(nèi)出血之間的影響。有許多研究支持使用顱內(nèi)壓監(jiān)測創(chuàng)傷性腦損傷的病人，但很少有研究可靠地評估其與高血壓腦出血病人的關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示：ICP監(jiān)測組病人腦疝的發(fā)生率降低。此外，與那些沒有顱內(nèi)壓監(jiān)測的病人相比，ICP監(jiān)測組有更好的神經(jīng)功能。雖然我們的研究結(jié)果證明，基于顱內(nèi)壓監(jiān)測能夠改善神經(jīng)恢復(fù)的優(yōu)越性，但仍需要在未來多中心、隨機對照研究的長期隨訪中驗證。

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(本文編輯郭懷印)

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引用信息：馮磊，林濤，車海江，等.動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測高血壓腦出血病人的臨床價值[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14(19)：2321-2323.

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10.3969/j.issn.1672-1349.2016.19.039

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2016-03-19)