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定量多普勒超聲心動(dòng)圖在優(yōu)化管理急性心力衰竭心室充盈壓中的作用

[Lei J,Dhamoon AS,Wang J,et al.Eur Heart J Acute Cardiovasc Care,2016,5(2):130-140(英文)]

急性失代償性心力衰竭(HF)已成為年齡>65歲人群住院的最常見的原因。超過40%的HF患者至少已住院4次，30 d內(nèi)再入院率接近25%。這給衛(wèi)生保健系統(tǒng)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。臨床醫(yī)生正在努力尋找新的、有效而且經(jīng)濟(jì)的方法，旨在縮短患者的住院時(shí)間(LOS)，降低再入院率并提高生活質(zhì)量。現(xiàn)討論實(shí)時(shí)定量多普勒超聲心動(dòng)圖(DE)在鑒別不適當(dāng)?shù)男呐K前負(fù)荷、治療中監(jiān)測體液容量狀態(tài)、提高急性HF患者的治療質(zhì)量等方面逐漸表現(xiàn)出的作用。闡明了在常見臨床情況下DE的作用，提出在床邊監(jiān)測左室(LV)射血分?jǐn)?shù)降低(HFrEF)的失代償HF住院患者管理中如何有效利用定量DE的具體診斷流程，同時(shí)還討論了目前定量DE在臨床應(yīng)用中的障礙和前景。

1 心臟前負(fù)荷/容積狀態(tài)評(píng)估的困境

慢性HF的門診管理側(cè)重于使用神經(jīng)激素的拮抗劑來延緩心肌重塑，改善病人的生存質(zhì)量；嚴(yán)重失代償HF的住院管理重點(diǎn)在于使用袢利尿劑優(yōu)化心臟前負(fù)荷(或LV充盈壓)。HFrEF患者對(duì)容量負(fù)荷非常敏感。不恰當(dāng)?shù)男呐K前負(fù)荷可間接 (觸發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌和交感神經(jīng)興奮)和直接導(dǎo)致心肌重塑和其他不良后果。

盡管臨床醫(yī)生可以使用體格檢查，血漿電解質(zhì)、生物標(biāo)志物和影像學(xué)等手段，但在急性發(fā)病情形下準(zhǔn)確地判斷血管內(nèi)容量狀態(tài)往往非常困難。比如在急診室和重癥監(jiān)護(hù)病房，尤其是當(dāng)患者合并肥胖、慢性靜脈淤滯、腎臟功能不全和肺部疾病。一個(gè)常見的導(dǎo)致錯(cuò)誤評(píng)估LV充盈壓的原因是左右室間壓力不匹配(R-L不匹配)。如在HF患者中使用頸靜脈壓力(JVP)推測LV充盈壓升高時(shí),是以左右室充盈壓一致為前提的。然而，肺動(dòng)脈高壓(PH)的存在可以使JVP混淆臨床判斷，并導(dǎo)致利尿劑過量使用。

其他可能導(dǎo)致R-L不匹配的因素包括右心室功能不全、二尖瓣、三尖瓣反流(TR)、阻塞性睡眠呼吸暫停、左心房順應(yīng)性降低所致的左心室舒張功能不全，心房顫動(dòng)所致的房室收縮不同步、左心室流出道梗阻和心包疾病。這些不匹配因素顯著增加了失代償HF診斷和治療的困難，影響患者的預(yù)后。例如，ESCAPE試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)左右室間壓力不匹配的HF患者病死率和再入院率更高。因此，客觀識(shí)別和診斷左右心室壓力不協(xié)調(diào)的方法在急性HF的治療中至關(guān)重要。

2 HF住院患者保持適當(dāng)心臟前負(fù)荷所面臨的新挑戰(zhàn)

一個(gè)令人困惑的問題總是困擾臨床醫(yī)生：什么是HFrEF患者真正的最佳的心臟前負(fù)荷?盡管基礎(chǔ)研究表明，F(xiàn)rank-Starling機(jī)制在人類終末期HF中仍然存在，但人們還是普遍認(rèn)為衰竭心臟在Frank-Starling曲線的下降支，這時(shí)心室充盈壓力升高射血量卻是減少的。LV充盈壓力升高傳統(tǒng)上被認(rèn)為是決定慢性HF患者失代償癥狀和預(yù)后的主要決定因素。因此，降低前負(fù)荷仍然是失代償HF患者的主要治療策略之一。

然而失代償癥狀，如呼吸困難、水腫或JVP升高，即使在LV射血分?jǐn)?shù)(LVEF)嚴(yán)重降低的患者，也并不總是由LV充盈壓升高所致。由于普遍存在的R-L不匹配和缺乏實(shí)時(shí)監(jiān)測動(dòng)態(tài)血管內(nèi)容量狀態(tài)，在HF治療中常存在心臟前負(fù)荷不適當(dāng)?shù)倪^低，導(dǎo)致腎前性腎功能不全，引起繼發(fā)性心動(dòng)過速(尤其是既往存在心房顫動(dòng))和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。在門診，老年慢性HF患者也常常由于心房顫動(dòng)(和/或心動(dòng)過速)或利尿劑使用過量而導(dǎo)致(血管內(nèi))體液容量減少，從而增加他們的再入院率。新的研究表明，不恰當(dāng)?shù)男呐K前負(fù)荷降低顯著加速有害的心肌重塑，對(duì)長期預(yù)后不利。

過去，急性HF加重往往伴隨嚴(yán)重的血管收縮?，F(xiàn)在接受門診治療的慢性HF患者在入院前已使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和β受體阻滯劑，他們的血管收縮并沒有以前那么嚴(yán)重。在ESCAPE試驗(yàn)中，平均系統(tǒng)性血管收縮阻力只有1 500 dynes×s/cm5，而在幾個(gè)之前的研究中,該指數(shù)均超過1 800 dynes×s/cm5。然而，ESCAPE試驗(yàn)中,呋噻米平均使用劑量為180 mg/d，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于之前幾個(gè)研究使用的100 mg/d的劑量。這種差異導(dǎo)致了ESCAPE試驗(yàn)中更多腎前性腎功能不全。同時(shí)在先前的研究中，R-L不匹配的發(fā)生率為21%，而ESCAPE試驗(yàn)中為37%。這主要是高右心室充盈壓不匹配的發(fā)生顯著增加所致(高JVP而低LV充盈壓)。因此，目前住院治療失代償HF需要監(jiān)測R-L不匹配引起的不適當(dāng)心臟前負(fù)荷減低，而不再是過去側(cè)重于治療高LV充盈壓和血管收縮。為了達(dá)到“個(gè)性化治療”的目標(biāo)，在急性HF患者的體液容量管理中，床邊定量實(shí)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測將是一個(gè)非常有價(jià)值的方法。

3 非侵入性肺動(dòng)脈導(dǎo)管

幾十年來，非侵入性肺動(dòng)脈導(dǎo)管(PAC)是評(píng)估急性危重患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)。PAC提供心排血量、混合靜脈血氧飽和度、肺動(dòng)靜脈、心腔內(nèi)壓力和全身血管阻力，從而幫助指導(dǎo)液體、利尿劑、正性肌力藥物的使用。然而，PAC可引起肺動(dòng)脈破裂、肺栓塞、房/室性心律失常和血行性感染。它對(duì)HF患者的作用受到質(zhì)疑。最近,越來越多的證據(jù)表明定量DE測量LV充盈壓的準(zhǔn)確性與PAC相當(dāng)。床邊超聲心動(dòng)圖可視多普勒信號(hào)也使一線臨床醫(yī)生可以直接計(jì)算、分析和監(jiān)測各種DE派生的心臟內(nèi)的壓力階差。再結(jié)合相關(guān)體格檢查，這些信息往往提高對(duì)各種疾病掩蓋下的令人費(fèi)解的血流動(dòng)力學(xué)病理生理學(xué)狀態(tài)的把握。

簡言之，DE量化心腔內(nèi)、肺血管壓主要基于下腔靜脈(IVC)直徑和呼吸時(shí)靜脈塌陷比例、瓣膜反流速度峰值、二尖瓣前向血流、肺動(dòng)脈、靜脈血流模式和心室、房間分流血流速度。利用這些測量數(shù)據(jù)，可以計(jì)算右心房壓力(RAP)、右心室收縮和舒張充盈壓、肺動(dòng)脈收縮壓和平均壓力、左心房壓力以及LV收縮和舒張壓。此外，憑借非侵入和便攜的特性，定量DE可在HF治療中床邊實(shí)時(shí)監(jiān)視血流動(dòng)力學(xué)的狀態(tài)和治療效果。

然而，盡管一線臨床醫(yī)生在相當(dāng)一段時(shí)間以前已知道量化DE可指導(dǎo)容量管理，其用于臨床實(shí)踐還是慢于預(yù)期。其中一個(gè)主要障礙是這些測量尚未作為常規(guī)測量項(xiàng)目。換句話說，有必要將適應(yīng)證和禁忌證具體化，建立臨床危險(xiǎn)分層和規(guī)范可行的方案標(biāo)準(zhǔn)，以方便臨床操作。這需要更大的努力發(fā)展多中心前瞻性研究來完善量化DE在縮短住院時(shí)間和改善心力衰竭患者預(yù)后中的作用。

4 定量DE的診斷流程和在急性HF治療中的應(yīng)用

如果基于體格檢查、實(shí)驗(yàn)室評(píng)估和影像學(xué)表現(xiàn)的初始治療和隨后的利尿劑治療在急性失代償HF患者中未帶來臨床改善，量化 DE作出的更客觀和詳細(xì)的血流動(dòng)力學(xué)分析將有助于指導(dǎo)進(jìn)一步的決策。如使用升壓藥物治療或更積極的液體復(fù)蘇(圖1)。DE測量常揭示隱藏的R-L不匹配，并幫助醫(yī)生解決治療反應(yīng)不佳的根本原因。由于LV充盈壓隨著時(shí)間的推移是動(dòng)態(tài)變化的，靜態(tài)血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估診斷價(jià)值有限。與傳統(tǒng)參數(shù)，如體質(zhì)量和JVP相比，DE連續(xù)測量血流動(dòng)力學(xué)可更準(zhǔn)確地量化和實(shí)時(shí)監(jiān)控血管內(nèi)的容量變化。定量DE指導(dǎo)下的實(shí)時(shí)容量管理可預(yù)防過量利尿劑使用所導(dǎo)致的腎功能障礙、低血壓和反射性心動(dòng)過速(尤其是存在心房顫動(dòng))。定量DE監(jiān)測也可以幫助臨床醫(yī)生決定患者從住院過渡到門診的時(shí)間，從而減少LOS和再入院。圖1推薦一個(gè)應(yīng)用定量DE治療急性失代償HF的診斷流程。

注：全面的病史和體格檢查、實(shí)驗(yàn)室評(píng)估、B型腦鈉肽、胸部X射線和12導(dǎo)聯(lián)心電圖(以防新發(fā)的心臟泵功能受損)確認(rèn)診斷。

圖1 失代償性心力衰竭階梯式診斷與治療策略

雖然多種定量DE測量參數(shù)可幫助計(jì)算和分析心腔、肺循環(huán)系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)信息，R-L不匹配可通過同時(shí)測量三個(gè)基于多普勒的參數(shù)發(fā)現(xiàn)：射血容積、LV充盈壓和右心室收縮壓(RVSP)。射血容積可通過測量LV流出道(LVOT)直徑和通過LVOT的血流速度時(shí)間積分獲得(表1)。測量舒張?jiān)缙诙獍暄魉俣?E)和二尖瓣環(huán)(心肌)速度(e`)可以 (表1)用E/e`的比率估算LV充盈壓。使用修改后的伯努利方程，RVSP可以借助三尖瓣反流速度峰值測算(表1)。圖2提出一個(gè)簡化的方案，來提供需立即床旁優(yōu)化急性失代償HF治療的核心血流動(dòng)力學(xué)信息。

pH值在這些情況下一般由慢性阻塞性肺疾病、睡眠障礙、慢性血栓性、栓塞性疾病引起(pH的Ⅲ和Ⅳ級(jí))。診斷、分類和治療計(jì)劃將按照更新的指南。 e`:舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)水平心肌運(yùn)動(dòng)速度;E:舒張?jiān)缙诳缍獍暄鞣逯邓俣?；VTI:速度時(shí)間積分。

5 通過臨床案例闡明量化DE的作用

案例1：患者男，60歲，患有慢性阻塞性肺疾病、慢性腎臟疾病和非缺血性心肌病所致HFrEF(LVEF 35%～40%)，在用力時(shí)出現(xiàn)呼吸困難加重。之前的心臟檢查排除冠心病。心肌病的病因是多因素的，包括酗酒。在過去的1年里，患者幾乎每隔1個(gè)月因HF惡化住院一次。

表1 定量多普勒超聲心動(dòng)圖技術(shù)

注：LVEDP:左心室舒張期末壓;VTR:三尖瓣最大反流速度。

注：“血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定”定義為平均血壓<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)或收縮壓<90 mm Hg。

圖2 使用定量多普勒超聲心動(dòng)圖算法指導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定不穩(wěn)定(a)和(b)失代償性心力衰竭患者的治療

雖然住院醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性調(diào)整利尿劑和血管擴(kuò)張劑，治療的主要困難在于準(zhǔn)確地評(píng)估和后續(xù)監(jiān)測其血容量狀態(tài)。由于患者的基礎(chǔ)肺病，僅憑呼吸困難癥狀很難指導(dǎo)治療，也很難通過肺部叩診體征或胸部X射線的結(jié)果明確區(qū)分肺水腫和肺感染。慢性HF所致下肢水腫的變化并不能準(zhǔn)確地反映實(shí)時(shí)的血容量狀態(tài)。由于基礎(chǔ)腎功能障礙，利用電解質(zhì)變化(例如血液尿素氮/肌酸比值)來判斷患者的血管內(nèi)容量狀態(tài)也是一個(gè)挑戰(zhàn)。

因此，患者做了定量DE檢查。測量E/A比值(A是舒張晚期二尖瓣血流速度。這是E/e`的替代檢查，估計(jì)慢性心臟收縮功能不全患者LV充盈壓)監(jiān)控LV充盈壓的變化。與此同時(shí)，定量DE測量排除PH，RVSP可按比例反映肺部靜脈壓力的變化(LV充盈壓)。當(dāng)患者的LV充盈壓低時(shí)，E/A比值[圖3(a)]和RVSP[圖3(b)]下降;當(dāng)LV充盈壓高時(shí)，E/A比值[圖3(c)]和RVSP[圖3(d)]增加。因此，血容量管理，尤其利尿劑劑量可根據(jù)實(shí)時(shí)定量DE數(shù)據(jù)調(diào)整。這些數(shù)據(jù)不僅幫助防止過度利尿、腎損傷、低血壓或反射性心動(dòng)過速，也幫助臨床醫(yī)生判斷患者出院的時(shí)機(jī)。出院后，其心力衰竭發(fā)作的頻率和再入院率顯著降低。門診隨訪，一系列DE檢查幫助醫(yī)生不斷調(diào)整其藥物治療方案，避免再次入院。

圖3 定理多普勒超聲心動(dòng)圖

定量多普勒超聲心動(dòng)圖研究表明,右心室收縮壓(RVSP)在慢性LV收縮功能障礙且不合并明顯PH患者中可反映LV充盈壓,:(a)和(c):脈沖多普勒在二尖瓣測量E和A;(b)和(d):將連續(xù)波多普勒在三尖瓣測量TR束速度峰值。當(dāng)該患者LV充盈壓低(a)，RVSP也低(b);當(dāng)該患者LV充盈壓高(c)，RVSP也高(d)。圖(a)和(c)顯示舒張?jiān)缙诳缍獍闘V流入波(E)和舒張晚期流入波(A波-“心房收縮波”)。在慢性心肌病和LV收縮功能障礙患者中，E/A比值越高,LV充盈壓就越高。圖(b)和(d)顯示收縮期三尖瓣反流。RVSP=4×TR反流峰速2+右房壓。當(dāng)該患者LV充盈壓低[(a)、E/a<1],其RVSP低[(b),RVSP=28 mm Hg]；當(dāng)該患者LV充盈壓很高[(c)、E/a>1],其RVSP高[(d),RVSP=48 mm Hg]。

案例2：患者男，69歲，有冠心病和缺血性心肌病史，出現(xiàn)呼吸困難、心動(dòng)過速和低血壓?；颊咴薪?jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影檢查，但由于技術(shù)困難未行血運(yùn)重建治療?；颊哂屑~約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)Ⅲ級(jí)充血性HF的癥狀和較低的LVEF(<30%)。為預(yù)防猝死，患者植入了心臟復(fù)律除顫器，由于心電圖QRS波窄，并不適合心臟再同步化治療。由于合并癥患者也不適合心臟移植。患者一直用賴諾普利、卡維地洛、安體舒通和各種劑量的利尿劑治療，但經(jīng)常因?yàn)槭Т鷥擧F住院。

由于加重的氣促、低血壓和下肢水腫，患者已多次住院。這次又因?yàn)檫M(jìn)行氣管插管，再次住進(jìn)了重癥監(jiān)護(hù)室。其他休克可能的病因，包括敗血癥和出血都被排除?；颊邔?duì)靜脈使用利尿劑無反應(yīng)。正性肌力藥物，如多巴酚丁胺，除顯著增加心率外并未解決低血壓問題。因?yàn)镴VP、血漿電解質(zhì)和胸部X射線很難判斷患者的血流動(dòng)力學(xué)、血容量狀態(tài)，進(jìn)行床邊定量DE。發(fā)現(xiàn)患者肺動(dòng)脈壓升高是頸靜脈怒張和水腫的主要原因。定量DE還提示患者低LV充盈壓和低心排血量[圖4(a)和圖4(b)]。雖然多巴酚丁胺治療使患者的心率增加,但射血容積卻顯著下降，因此整體心排血量無改善。根據(jù)定量DE的結(jié)果，停用利尿劑和多巴酚丁胺。隨后的挑戰(zhàn)是連續(xù)定量DE監(jiān)測LV充盈壓指導(dǎo)下補(bǔ)液治療?；颊叩难鲃?dòng)力學(xué)狀況開始改善,血氧狀態(tài)并未惡化，低血壓和其他休克癥狀逐漸緩解。隨后，患者的心率在未額外使用心率控制藥物的情況下開始減慢，臨床狀況逐漸穩(wěn)定。成功拔除氣管插管并轉(zhuǎn)移至普通病房。在安排了進(jìn)一步的PH門診診斷和治療后，次日出院。多次住院獲得的DE所測得的血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)顯示,心排血量不足以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，直到二尖瓣血流多普勒測量(E/e`)提示出現(xiàn)“高”LV充盈壓[圖4(c)和圖4(d)]。盡管LVEF嚴(yán)重降低，心臟泵功能 (由心肌性能指標(biāo)來衡量)似乎仍高度依賴前負(fù)荷，與LV充盈壓相關(guān)性良好 (圖5)。門診過量使用利尿劑是導(dǎo)致多次住院的主要原因。

圖4 定量多普勒超聲心動(dòng)圖

定量多普勒超聲心動(dòng)圖研究表明,心排血量在收縮功能障礙和失代償性HF以及PH患者中,是呈前負(fù)荷(充盈壓)依賴的:(a)和(c):脈沖多普勒在二尖瓣測量E和A;(b)和(d):脈沖多普勒在LVOT測量LVOT VTI。當(dāng)患者LV充盈壓低(a),患者的心排血量低(b);當(dāng)患者有很高的LV充盈壓(c),患者的心排血量高(d):(a)和(c)顯示舒張?jiān)缙诙獍晏嶭V流入波(E)和舒張晚期流入波(A波-“心房收縮波”)。在慢性心肌病和LV收縮功能障礙患者中,E/A比值越高,LV充盈壓越高;(b)和(d)顯示LV流出道(LVOT)收縮期外向血流。LVOT與每搏量/心排血量(CO)成正比。CO=0.785×r2×LVOT VTI×HR。因此，當(dāng)這個(gè)患者的LV充盈壓較低時(shí)，其CO很低[(b),CO=2.56 L/min][(a)、E/A<1],LV充盈壓[(d)CO=4.35 L/min]較高[(c)、E/A>1]。

圖5 心排血量和心臟性能

心排血量[(a)計(jì)為LVOT TVI]和(b)心臟性能(Tei指數(shù))都依賴前負(fù)荷,并與當(dāng)時(shí)的LV充盈壓顯著相關(guān)。E/A比值:舒張?jiān)缙诳缍獍炅魅胨俣?E)和舒張晚期流入速度(A波-“心房收縮波”)比率。在嚴(yán)重收縮功能障礙患者,E/A比值越高,LV充盈壓就越高。LVOT TVI與每搏容積和心排血量成正比。

Tei指數(shù):與心臟收縮和舒張功能相關(guān)，多普勒獲得的時(shí)間間隔指數(shù)。它的方程(a-b)/b,“a”代表舒張期二尖瓣口血流頻譜止點(diǎn)到下一血流頻譜的起點(diǎn)時(shí)間，“b”代表左心室射血時(shí)間。

6 量化DE用于HF治療的障礙和前景

缺乏信心和經(jīng)驗(yàn)來操作，理解床邊定量DE的測量值是定量DE未被充分應(yīng)用于臨床HF治療的一個(gè)重要原因。事實(shí)上，定量DE的準(zhǔn)確測量主要依賴于在血流色彩指導(dǎo)下調(diào)整多普勒取樣線的位置，而不是完美的2D圖像(圖3和圖4)。因此，不管什么體型的患者幾乎都可以100%地獲得技術(shù)上可接受的數(shù)據(jù)。經(jīng)過短時(shí)間的培訓(xùn)，各專業(yè)的醫(yī)生包括培訓(xùn)醫(yī)生都很容易掌握和理解定量DE的測量值，DE數(shù)據(jù)采集和分析的簡化以及程序的標(biāo)準(zhǔn)化將促進(jìn)其在常規(guī)臨床實(shí)踐中的應(yīng)用。

定量DE操作者和結(jié)果分析者之間的差異，傳統(tǒng)超聲心動(dòng)圖技術(shù)的“阿喀琉斯之踵”是一線臨床醫(yī)生不愿信任定量DE檢測血流動(dòng)力學(xué)指導(dǎo)臨床決策的另一個(gè)原因。DE測量時(shí)，多普勒波束與血流方向不一致，或多普勒信號(hào)譜有限，均可減少反流速度/壓力梯度值的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性。目前，至少有三種策略來減少這些操作、分析中的錯(cuò)誤：(a)使用新的超聲對(duì)比劑以增強(qiáng)多普勒信號(hào)，增加數(shù)據(jù)獲得的可行性，使多普勒探測最優(yōu)圖像質(zhì)量和精確的峰值流速測量；(b)從多個(gè)窗口獲得多普勒信號(hào)(有或沒有對(duì)比增強(qiáng))，確保超聲束最大限度地平行于血流方向；(c)對(duì)于多種定量測量DE方法獲得的單一參數(shù)，建立標(biāo)準(zhǔn)化解讀流程，提高計(jì)算的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性。目前正在研究開發(fā)機(jī)器人技術(shù)來減少操作者之間的變異因素。近來，正在研究如何將左房長軸收縮應(yīng)變和LV舒張應(yīng)變率應(yīng)用于HF管理的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測中。與傳統(tǒng)的IVC擴(kuò)張/塌陷法相比，新的三維重建技術(shù)測量右心房容積提高了RAP測量的準(zhǔn)確性。

也有人擔(dān)心定量DE操作耗時(shí)過多，HF治療中使用定量DE監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)變化的花費(fèi)不菲。事實(shí)上定量DE應(yīng)該有選擇地使用，只有當(dāng)其他可用的臨床評(píng)估不能確定LV充盈壓，或HF治療反應(yīng)不佳時(shí)。出于同樣的原因，DE測量需要的信息非常具體和集中。在現(xiàn)有的程序下，這些測量可以床邊高效地完成。另一方面，定量DE可幫助避免其他不必要的非侵入性或侵入性操作，和不適當(dāng)?shù)娜朐?，長時(shí)間停留在重癥病房，這將降低HF患者治療的凈成本。

最后，與HFrEF患者中不斷增加定量DE的使用情況相比，LVEF正常的HF人群(HFpEF)定量DE測量值與左室充盈壓之間的關(guān)系個(gè)體差異很大，從而限制了定量DE在這類人群中的使用，還需進(jìn)一步的研究。

盡管定量DE的使用存在誤區(qū)，其在HF治療的循證實(shí)踐中發(fā)揮了日益重要的作用。定量DE測量的LV充盈壓最近被證明與那些直接通過PAC或左室植入裝置獲得的值相當(dāng)。EURO-FILLING研究是一個(gè)正在進(jìn)行的多中心試驗(yàn)，旨在驗(yàn)證非侵入性DE對(duì)左心導(dǎo)管術(shù)實(shí)時(shí)測量獲得的LV充盈壓相當(dāng)。在慢性HF患者中DE測量血流動(dòng)力學(xué)被發(fā)現(xiàn)具有獨(dú)立的預(yù)后價(jià)值，定量DE獲得的血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)被用來選擇和調(diào)整HF患者的治療方案。一個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)取得的早期的證據(jù)表明，定量DE可指導(dǎo)藥物治療和減少再入院。然而，需繼續(xù)的前瞻性研究進(jìn)一步定義和驗(yàn)證DE在改善治療和預(yù)后中的作用。

7 結(jié)論

在過去的十年中，新的藥物、器械和介入手段的出現(xiàn)促使大量慢性HF的治療和預(yù)后有了進(jìn)步和改善。然而，急性HF治療的成功策略仍難以確定。未來將主要集中在如何提高治療的有效性和減少住院。憑借其無創(chuàng)性和便攜的特點(diǎn)，及所提供的實(shí)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)信息，定量DE可幫助識(shí)別不合適的心臟前負(fù)荷，在急性HF治療中及時(shí)滴定體液療法。同時(shí)，定量DE提高了對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的認(rèn)識(shí)，全面理解急性HF潛在的病理生理狀態(tài)，有可能提高治療質(zhì)量和患者的長期預(yù)后。未來進(jìn)一步將其適應(yīng)證和禁忌證具體化，建立臨床推算法，和規(guī)范臨床可行性方案，是將其成功運(yùn)用到床邊HF治療的關(guān)鍵。這些努力將進(jìn)一步促進(jìn)多中心前瞻性研究的發(fā)展，來定義和驗(yàn)證定量DE在縮短住院時(shí)間和改善HF患者預(yù)后的具體作用。

河南者信陽市中心醫(yī)院心內(nèi)科 李玉杰 李俊橋節(jié)譯

美國紐約州立大學(xué)醫(yī)學(xué)部 劉侃校

文 摘

013 美國心臟協(xié)會(huì)舉薦的7個(gè)簡易生活方式可有效降低靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)[Olson NC,Cushman M,Judd SE,et al.J Am Heart Assoc,2015,4(3)e 001494](英文)]

2010年，AHA強(qiáng)烈舉薦了7個(gè)健康簡易的生活方式，旨在將心血管健康(CVH)在全民中提升20個(gè)百分點(diǎn)，該7項(xiàng)健康簡易生活方式包括理想身體質(zhì)量指數(shù)、理想血壓、理想血脂、理想血糖、適量生理活動(dòng)、戒煙及合理膳食等。然而迄今關(guān)于該7項(xiàng)健康簡易生活方式對(duì)降低罹患靜脈血栓栓塞(VTE)風(fēng)險(xiǎn)是否有益尚不清楚，現(xiàn)就此進(jìn)行大樣本相關(guān)調(diào)研分析。

受測對(duì)象為30 239例個(gè)體，基線年齡均≥45歲。研究前均無VTE相關(guān)臨床特征。研究中均據(jù)基線各自所能達(dá)到的7項(xiàng)健康簡易生活方式項(xiàng)目多少而分為0～4分(不佳)、5～9分(居中)、10～14分(理想)等不同CVH等級(jí)。同時(shí)評(píng)估各自基線年齡、性別、種族、收入、受教育程度、居住地區(qū)等變量。在校正諸混雜影響因素變量及心血管疾病其他公認(rèn)危險(xiǎn)因素等后，人均隨訪約5年，觀察比較分析，不同CVH基線等級(jí)與隨訪繼后罹發(fā)VTE[包括深靜脈血栓(DVT)和肺梗死，并均結(jié)合相關(guān)癥狀體征及輔助檢查等予以證實(shí)]風(fēng)險(xiǎn)間差異。

結(jié)果顯示，在對(duì)所有對(duì)象的整個(gè)隨訪期內(nèi)，共有263例不幸罹患VTE，其中包括135例DVT、122例肺梗死+DVT，余為不確定部位者。其VTE發(fā)生率為1.8‰～2.9‰/年，比較分析表明，與CVH不佳者相比，CVH系居中和理想者，繼后罹發(fā)VTE的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分別降低38%與44%，尤以適量運(yùn)動(dòng)和理想體質(zhì)量貢獻(xiàn)最顯著。多因素分析提示，即使是在校正諸基線混雜影響因素變量及心血管疾病其他公認(rèn)危險(xiǎn)因素等后，結(jié)果仍示不變。

作者最后認(rèn)為，由AHA所舉薦的上述7項(xiàng)健康簡易生活方式，能有效降低繼發(fā)VTE風(fēng)險(xiǎn)，既而改善CVH現(xiàn)狀。

四川省第五人民醫(yī)院 袁志敏摘譯

收稿日期：2016-01-09

014 高敏肌鈣蛋白I和B型利鈉肽在一級(jí)預(yù)防血管事件中的作用[Everett BM,Zeller T,Glynn RJ,et al.Circulation,2015,131(2):1851-1860(英文)]

高敏心肌肌鈣蛋白I(hs-TnI)和B型利鈉肽(BNP)在評(píng)估原有心血管疾病患者的不良預(yù)后中的重要作用已為公認(rèn)，然而迄今關(guān)于血中hs-TnI和BNP在預(yù)評(píng)素?zé)o心血管疾病者的一級(jí)預(yù)防中其罹發(fā)血管事件風(fēng)險(xiǎn)間的作用尚不清楚，現(xiàn)就此進(jìn)行超大樣本相關(guān)調(diào)研分析。

受測對(duì)象分別為檢測了血中hs-TnI的個(gè)體12 956例和檢測了血中BNP的個(gè)體11 076例，基線均素?zé)o心血管疾病相關(guān)臨床佐證，并部分接受了他汀類藥物一級(jí)預(yù)防治療。研究中分為隨機(jī)接受瑞舒伐他汀20 mg/d的干預(yù)組，或僅接受安慰劑的對(duì)照組。兩組基線女性年齡≥50歲，男性年齡≥60歲，無糖尿病等。并據(jù)基線所測hs-TnI和BNP均值不同將各自分為由低自高3分位均值組。最后在校正混雜影響因素變量及血管疾病公認(rèn)危險(xiǎn)因素等后，隨訪觀察分析比較，基線血中hs-TnI和BNP不同均值組與隨訪繼后其罹發(fā)主要終點(diǎn)事件即諸血管事件，包括復(fù)合非致命性心肌梗死、非致命性腦卒中、因不穩(wěn)定型心絞痛而住院、動(dòng)脈再成形術(shù)、心血管疾病死亡等風(fēng)險(xiǎn)間相關(guān)關(guān)系。

結(jié)果顯示，在所有個(gè)體中，基線hs-TnI均值為3.4 ng/L，BNP均值為22.3 ng/L，男性均高于女性。且在對(duì)所有個(gè)體的隨訪中發(fā)現(xiàn)，基線hs-TnI 3分位最高均值組與繼后繼發(fā)首次主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增高明顯相關(guān)(校正后HR達(dá)2.19，P<0.001)，同樣基線BNP 3分位最高均值組與繼后首發(fā)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加也明顯相關(guān)(校正后HR達(dá)1.94，P<0.001)。且基線無論hs-TnI和BNP 3分位最高均值組較最低均值組，繼后首發(fā)全因死亡風(fēng)險(xiǎn)亦均明顯增高(校正后HR各分別為2.16與1.45；P<0.001，P=0.02)。而瑞舒伐他汀治療干預(yù)對(duì)一級(jí)預(yù)防首發(fā)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)不管是hs-TnI和BNP高低均有一定的作用，但與安慰劑相比并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。校正諸因素后結(jié)果亦雷同。

作者認(rèn)為，在一級(jí)預(yù)防中，無論基線hs-TnI和BNP升高均與繼發(fā)血管事件和總死亡風(fēng)險(xiǎn)增加明顯相關(guān)，而瑞舒伐他汀亦有一定的預(yù)防裨益。

四川省第五人民醫(yī)院 袁志敏摘譯

收稿日期：2016-03-10

2016-03-30

2016-05-15