任金妹+謝寧+沈毅+薛曉紅

摘 要 目的：探討臨床藥師在創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房過程中的作用。方法：分析我院在創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范病房”過程中，臨床藥師參與癌痛患者的規(guī)范化治療，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行用藥宣教和指導(dǎo)，對(duì)癌痛藥物使用情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)化分析等方法協(xié)助臨床醫(yī)生進(jìn)行癌痛管理。結(jié)果：通過臨床藥師的干預(yù)，患者的NRS評(píng)分均有不同程度的下降。結(jié)論：癌痛臨床藥師通過藥學(xué)服務(wù)，糾正了鎮(zhèn)痛藥物的常見誤區(qū)，提高了用藥合理性。

關(guān)鍵詞 臨床藥師 癌痛患者 規(guī)范化治療 藥學(xué)服務(wù)

中圖分類號(hào)：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2016）21-0066-04

Role of clinical pharmacists in the demonstration ward for the standardized treatment of cancer pain

REN Jinmei*， XIE Ning， SHEN Yi， XUE Xiaohong**（Qingpu Branch of Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 201700， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the value of clinical pharmacists in the standardized treatment of patients with cancer pain. Methods： As a part of the establishment of demonstration ward for the standardized treatment of cancer pain， the clinical pharmacists carried out clinical pharmacy services for patients and their family members by participating in the evaluation of cancer pain and medication guidance to patients and assisted physicians to implement the management of cancer pain by dynamic analysis of the medication for cancer pain. Results： The NRS of the patients was degraded to certain extent by the intervention of clinical pharmacists. Conclusion： The common misunderstanding of analgesic drugs for cancer pain can be corrected by the pharmaceutical services of clinical pharmacists and the rational use of drugs can be improved as well.

KEY WORDS clinical pharmacists； cancer pain patients； standardized treatment； pharmaceutical service

據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全世界每年有1 000萬新發(fā)癌癥患者，預(yù)計(jì)至2020年可猛增至1 500萬[1]。癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療過程中所致的疼痛稱為癌痛，是癌癥患者的常見癥狀，臨床上癌痛的治療是復(fù)雜而漫長(zhǎng)的過程。我國癌痛的日常管理主要由醫(yī)師或護(hù)士承擔(dān)，由于患者自身的依從性差，醫(yī)護(hù)人員人力資源有限，以及缺乏疼痛治療的相關(guān)知識(shí)等原因，導(dǎo)致部分患者的癌痛未得到有效控制[2]。2011年，衛(wèi)生部聯(lián)合中國抗癌協(xié)會(huì)發(fā)布了“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動(dòng)的通知，并借此活動(dòng)將癌痛規(guī)范化治療的理念全面推廣和實(shí)施。各國指南中都提出多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作對(duì)癌痛治療的重要性，也規(guī)定了臨床藥師在癌痛規(guī)范化治療團(tuán)隊(duì)中扮演的角色[3]。此次活動(dòng)文件明確將臨床藥師納入到建設(shè)體系，并予以評(píng)分考核。

1 臨床藥師的工作內(nèi)容和工作模式

我院設(shè)立了專職腫瘤臨床藥師，在申報(bào)癌痛規(guī)范化治療示范病房中參與癌痛管理工作，臨床藥師所做的工作，取得一定成效，包括以下幾個(gè)方面：①參加臨床查房，指導(dǎo)鎮(zhèn)痛藥物的合理使用，書寫藥歷；②對(duì)患者及家屬進(jìn)行癌痛及鎮(zhèn)痛藥物知識(shí)宣教，書寫用藥指導(dǎo)記錄；③參與會(huì)診，討論疑難病例患者的用藥；④監(jiān)測(cè)和報(bào)告并協(xié)助處理藥品不良反應(yīng)等；⑤每月點(diǎn)評(píng)癌痛藥物處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)報(bào)告，規(guī)范醫(yī)生的處方行為；⑥每月對(duì)全院癌痛藥物的使用情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析，為臨床合理用藥提供指導(dǎo)。

1.1 開展藥學(xué)查房

按照《癌痛規(guī)范化治療示范病房評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》要求，臨床藥師每周一至周五跟隨臨床醫(yī)師參與臨床查房，此外，同時(shí)開展藥學(xué)查房，特別關(guān)注服用癌痛藥物的患者，對(duì)其進(jìn)行癌痛評(píng)估，阿片類藥物滴定。臨床查房前，臨床藥師進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)，做好藥物醫(yī)囑審核工作，查房時(shí)與醫(yī)生一起討論制定藥物治療方案。藥學(xué)查房時(shí)，臨床藥師通過正確溝通的技巧，通過集中教育的方式回答患者關(guān)于藥物治療方案的疑問，提醒和監(jiān)督患者服藥。經(jīng)過1年多的實(shí)踐，臨床藥師在腫瘤科所做的工作已經(jīng)被完全認(rèn)可，成為癌痛規(guī)范化治療團(tuán)隊(duì)的一員。

1.2 用藥宣教

用藥宣教是指藥師直接與患者及其家屬交流，解答其用藥疑問，介紹藥物和疾病知識(shí)，提供用藥咨詢服務(wù)，是現(xiàn)代藥學(xué)服務(wù)最重要的內(nèi)容之一，也是臨床藥師參與藥物治療的重要組成部分。癌痛患者清楚疼痛對(duì)其生活質(zhì)量的影響，但對(duì)藥物較多的錯(cuò)誤觀念直接影響對(duì)癌性疼痛的控制，患者常誤認(rèn)為疼痛發(fā)作時(shí)才應(yīng)服鎮(zhèn)痛藥，未發(fā)作服藥會(huì)產(chǎn)生耐藥性[4]。Paice等[5]對(duì)“恐癮心理”對(duì)疼痛控制的影響的研究顯示，擔(dān)心藥物成癮的患者約55.6%，擔(dān)心對(duì)鎮(zhèn)痛藥產(chǎn)生耐藥性的患者約39%，該認(rèn)識(shí)的誤區(qū)無性別差異，患者對(duì)藥物成癮的顧慮與其對(duì)耐藥性的擔(dān)心顯著相關(guān)。王薇等[6]通過調(diào)查問卷的方法，對(duì)北京地區(qū)11家醫(yī)院的患者和醫(yī)師進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果表明北京地區(qū)20年來的癌痛控制有明顯發(fā)展，對(duì)患者進(jìn)行用藥宣教是控制癌痛的一項(xiàng)重要任務(wù)。臨床藥師通過對(duì)入院患者進(jìn)行用藥宣教，讓他們正確認(rèn)識(shí)癌痛治療的重要性，進(jìn)行正確的疼痛評(píng)估。評(píng)估后，選擇合適的鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行規(guī)范化治療，對(duì)患者強(qiáng)調(diào)要注意癌痛藥物需“按時(shí)服藥”，從而可以保證體內(nèi)保持穩(wěn)定的藥物濃度，減少爆發(fā)痛的發(fā)生。不能隨意增減止痛藥物，對(duì)某些藥物如鹽酸羥考酮緩釋片（奧施康定）不可掰開、咀嚼或者碾碎，否則容易造成藥物突釋，血藥濃度突然升高，引發(fā)嚴(yán)重的不良反應(yīng)[7]。進(jìn)行用藥教育后，書寫用藥宣教記錄，并有患者和藥師簽字。

1.3 參與會(huì)診

在癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建的過程中，要求臨床藥師不僅參與臨床查房，同時(shí)參與癌痛藥物治療的會(huì)診，并將治療建議寫入電子病歷系統(tǒng)，直接體現(xiàn)臨床藥師的專業(yè)技術(shù)價(jià)值。任振宇等[8]通過對(duì)24例癌痛會(huì)診患者在會(huì)診前和會(huì)診后1周內(nèi)每天24 h疼痛評(píng)分和爆發(fā)痛次數(shù)，以及便秘、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行評(píng)估和對(duì)比分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)阿片類藥物相關(guān)的不良反應(yīng)顯著好轉(zhuǎn)（P<0.05），表明臨床藥師的會(huì)診有助于改善難治性癌痛的治療效果。我院臨床藥師在接到會(huì)診邀請(qǐng)后，先進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)中了解病人相關(guān)資料，詳細(xì)詢問患者的服藥情況。與臨床醫(yī)師討論制定治療方案，評(píng)估疼痛的治療效果，書面提交治療建議。會(huì)診的內(nèi)容主要有：止痛藥物的選擇與劑量調(diào)整、強(qiáng)阿片類藥物的劑量轉(zhuǎn)換、難治性癌痛的治療。疑難案例：某患者，女，56歲，結(jié)腸癌術(shù)后2年余伴惡心納差1周。NRS評(píng)分7分，考慮患者消化道有納差、惡心不適反應(yīng)，故予鹽酸嗎啡注射液皮下注射止痛，住院3 d后，每天均出現(xiàn)爆發(fā)痛，嗎啡注射液已無法達(dá)到止痛的目的，參加會(huì)診，建議進(jìn)行芬太尼注射液靜脈滴注來處理該患者的癌痛情況。

1.4 填寫不良反應(yīng)報(bào)告

阿片類藥物廣泛用于急慢性癌性疼痛，但其副作用不僅限制了藥物的使用劑量，還是中斷患者繼續(xù)藥物治療的主要原因之一。阿片類藥物的副作用與藥物種類、劑量、給藥途徑和患者個(gè)體差異性有關(guān)[9]。正確看待癌痛藥物出現(xiàn)的不良反應(yīng)，阿片類藥物不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、便秘、嗜睡、呼吸抑制等，最常見的是胃腸道反應(yīng)，大多數(shù)患者經(jīng)過一段時(shí)間的治療后可產(chǎn)生耐受[10]。教育患者及其家屬若出現(xiàn)上述不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。在患者初期使用鹽酸羥考酮緩釋片時(shí)，需預(yù)防胃腸道反應(yīng)，相關(guān)措施包括在給予鹽酸羥考酮緩釋片的同時(shí)，給予患者止吐藥和導(dǎo)瀉藥。通過經(jīng)常性的不同角度的宣教，患者及家屬對(duì)癌痛治療的認(rèn)識(shí)和阿片類止痛使用的依從性有了極大的提高，基本不再懼怕使用阿片類止痛藥，也懂得在出院后如何正確獲得阿片類止痛藥，繼續(xù)規(guī)范化的鎮(zhèn)痛治療。

1.5 定期點(diǎn)評(píng)麻醉處方

為進(jìn)一步規(guī)范癌痛藥物的處方管理，提高處方的質(zhì)量，更加合理地使用癌痛藥物，臨床藥師每月對(duì)本院門診和住院藥房麻醉藥品處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。對(duì)于使用癌痛藥物開具處方過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，并將分析結(jié)果反饋至各科室，將開具的不合格處方列舉于反饋表中，并指出存在的問題，門診處方點(diǎn)評(píng)存在的問題主要包括：患者信息不全、未寫臨床診斷或診斷不規(guī)范、護(hù)士代醫(yī)生簽名、未寫劑型、數(shù)量單位錯(cuò)誤及用法用量錯(cuò)誤及配伍不合理等。在病區(qū)醫(yī)囑處方點(diǎn)評(píng)過程中發(fā)現(xiàn)，在癌性疼痛治療中，醫(yī)護(hù)人員因擔(dān)心麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的成癮性或不良反應(yīng)，導(dǎo)致癌痛藥物的給藥劑量不足、沒有個(gè)體化用藥和遴選藥物不適宜等現(xiàn)象發(fā)生[11]。例如，臨床醫(yī)師長(zhǎng)期習(xí)慣使用哌替啶進(jìn)行鎮(zhèn)痛，但有研究表明哌替啶鎮(zhèn)痛作用僅為等劑量嗎啡的1/10～1/8，作用時(shí)間短，僅維持3 h左右，此外，其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶在體內(nèi)半衰期長(zhǎng)，長(zhǎng)期應(yīng)用易造成在體內(nèi)蓄積，產(chǎn)生神經(jīng)毒性和腎毒性，因此，哌替啶作為臨床癌痛患者鎮(zhèn)痛的長(zhǎng)期用藥是不合理的[12]。創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范病房”前，每天會(huì)出現(xiàn)一些不合理處方，需要讓臨床醫(yī)生修改，影響了工作效率及處方的合格率。創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范病房”后使得我院麻醉藥品處方書寫質(zhì)量明顯提高，我院麻醉處方的合格率由示范病房建設(shè)前的90.2%上升到99.3%以上，提高了醫(yī)生的工作效率。此外，除了腫瘤科，全院臨床醫(yī)師均按照標(biāo)準(zhǔn)開具癌痛藥物。

1.6 動(dòng)態(tài)分析

《癌痛規(guī)范化治療示范病房建設(shè)》要求臨床藥師定期對(duì)癌痛治療藥物的使用情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析，對(duì)藥物使用量的情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。臨床藥師定期抽查一定數(shù)量的病歷，從疼痛NRS評(píng)分、藥物的選擇、藥物劑量的轉(zhuǎn)換、爆發(fā)痛的處理等方面進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，全面分析癌痛治療藥物的規(guī)范性和合理性。藥物消耗量中應(yīng)特別關(guān)注嗎啡的使用情況，嗎啡是治療癌性疼痛的金標(biāo)準(zhǔn)藥物，可以提示目前滴定治療和爆發(fā)痛治療的執(zhí)行情況，定期將點(diǎn)評(píng)情況整理成動(dòng)態(tài)監(jiān)控報(bào)告，及時(shí)反饋于腫瘤內(nèi)科，并針對(duì)突出問題做進(jìn)一步的宣教和干預(yù)，形成完整的動(dòng)態(tài)分析。通過上述一系列工作后，我院腫瘤科用藥行為明顯改善，創(chuàng)建癌痛病房后，醫(yī)師對(duì)鎮(zhèn)痛藥物及輔助用藥的認(rèn)識(shí)更完善：按階梯給藥，根據(jù)癌痛程度由輕到重按順序選用不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物；按時(shí)給藥，在使用鎮(zhèn)痛藥物能夠控制癌痛的情況下仍按時(shí)給藥；個(gè)體化給藥，讓每個(gè)患者獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，不合理用藥情況明顯減少。

2 結(jié)果

臨床藥師在“癌痛規(guī)范化治療示范病房的創(chuàng)建”過程中，積極參與癌痛患者的管理，協(xié)助腫瘤科成功創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房。

我院臨床藥師的工作對(duì)癌痛患者NRS評(píng)分的影響： 1年來，臨床藥師共參與癌痛患者管理400余例，其中使用第一階梯強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥物的患者約85%；使用第二階梯弱阿片類鎮(zhèn)痛藥物的患者約3%，使用第三階梯非甾體鎮(zhèn)痛藥物的患者約12%。重度癌痛（NRS評(píng)分7～10分）31例；中度癌痛（NRS評(píng)分4～7分）57例；輕度癌痛（NRS評(píng)分1～3分）346例。通過臨床藥師的干預(yù)，患者的NRS評(píng)分均有不同程度的下降，表明臨床藥師的參與能有效減輕患者疼痛，從而改善患者睡眠和飲食，提高患者生活質(zhì)量。臨床藥師對(duì)癌痛患者用藥依從性的影響：臨床藥師在查房中發(fā)現(xiàn)，患者由于對(duì)癌痛藥物的認(rèn)識(shí)不足，存在一些用藥誤區(qū)，從而導(dǎo)致患者依從性較差，認(rèn)識(shí)誤區(qū)主要表現(xiàn)為：疼痛劇烈時(shí)才用止痛藥（23%），擔(dān)心阿片類藥物成癮（15%）；擔(dān)心服用阿片類藥物后造成便秘（7%）；一旦使用阿片類藥，就需要終身用藥（11%）；服用阿片藥出現(xiàn)嘔吐等不良反應(yīng)，應(yīng)立即停用（6%），僅約38%患者能正確看待癌痛藥物的使用方法以及其不良反應(yīng)。由于臨床藥師的參與，每日關(guān)注患者的癌痛藥物使用情況以及不良反應(yīng)，并對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，使得患者及家屬對(duì)有關(guān)癌痛及其治療有了正確的知識(shí)，增加了患者用藥的依從性。

3 討論

癌痛規(guī)范化治療示范病房的創(chuàng)建為臨床藥師提供了較好的平臺(tái)，參與癌痛患者的管理，開展癌痛患者的藥學(xué)服務(wù)。其評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)明確要求臨床藥師參與創(chuàng)建工作，使得臨床藥師更好地發(fā)揮自己的作用和有更大的作為。實(shí)踐表明[13-14]，我國臨床藥師以此為契機(jī)，發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，積極參與癌痛患者的管理，在癌痛規(guī)范化治療示范病房的創(chuàng)建中發(fā)揮了重要作用。作為臨床藥師，在工作中應(yīng)積極主動(dòng)，協(xié)助臨床科室完善管理制度，參與腫瘤科開展的相關(guān)培訓(xùn)等日常管理工作，既可提高自己的專業(yè)素質(zhì)，也易得到臨床認(rèn)可。此外，臨床藥師應(yīng)循序漸進(jìn)，先開展癌痛評(píng)估、用藥宣教，逐步參與癌痛藥物治療方案的制定和會(huì)診，這也是臨床藥師不斷成長(zhǎng)和體現(xiàn)自身價(jià)值的過程。另外，臨床藥師應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者服藥細(xì)節(jié)，評(píng)估患者用藥與癌痛控制情況的關(guān)系，善于發(fā)現(xiàn)患者用藥依從性差的原因，及時(shí)糾正患者用藥誤區(qū)。

4 結(jié)語

通過醫(yī)、藥、護(hù)等多方面的共同努力，我院腫瘤內(nèi)科患者的癌痛已實(shí)現(xiàn)規(guī)范化治療，極大地改善了患者的生活質(zhì)量，并在2016年初通過了癌痛規(guī)范化治療示范病房的驗(yàn)收。在癌痛規(guī)范化治療過程中，醫(yī)生、藥師及護(hù)士的工作各有分工，又密不可分。臨床藥師作為其中的一分子，應(yīng)明確自己的職責(zé)，即擔(dān)負(fù)著患者用藥宣教、查房、用藥指導(dǎo)、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及藥品管理等多方面的工作，以充分發(fā)揮專業(yè)特色，促進(jìn)規(guī)范化藥物治療，成為治療團(tuán)隊(duì)中不可或缺的一員。

參考文獻(xiàn)

[1] Mignogna MD， Fedele S， Lo Russo L. The World Cancer Report and the burden of oral cancer[J]. Eur J Cancer Prev， 2004， 13（2）： 139-142.

[2] 嚴(yán)敏. 癌痛規(guī)范化治療及2010年《NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南》（中國版）解讀[J]. 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)， 2012， 24（2）： 127-129.

[3] 謝菡， 葛衛(wèi)紅. 臨床藥師參與癌痛管理工作初探[J]. 安徽醫(yī)藥， 2013， 17（11）： 1978-1980.

[4] 李小梅， 劉端祺. 改進(jìn)我國難治性癌痛的診治現(xiàn)狀[J]. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志， 2013， 18（12）： 709-712.

[5] Paice JA， Ferrell B. The management of cancer pain[J]. CA Cancer J Clin， 2011， 61（3）： 157-182.

[6] 王薇， 曹邦偉， 寧曉紅， 等. 北京市癌痛控制20年進(jìn)步與挑戰(zhàn)——北京市多中心癌痛狀況調(diào)查（FENPAI4090）[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志， 2014， 20（1）： 5-12.

[7] Ahmedzai SH， Leppert W， Janecki M， et al， Long-term safety and efficacy of oxycodone/naloxone prolonged-release tablets in patients with moderate-to-severe chronic cancer pain[J]. Supportive Care Cancer， 2015， 23（3）： 823-830.

[8] 任振宇， 馬力文， 王俊杰， 等. 24例癌痛會(huì)診病例疼痛緩解及不良反應(yīng)轉(zhuǎn)歸的分析[J]. 中國臨床藥理學(xué)雜志[J]. 2016， 32（4）： 366-367.

[9] 劉慧麗， 黃宇光. 阿片類藥物胃腸道不良反應(yīng)的臨床研究進(jìn)展[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志， 2005， 21（5）： 352-354.

[10] 李小梅， 李博， 劉端褀， 等. 癌痛的阿片類藥物治療： EAPC 基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的推薦[J]. 中國腫瘤臨床， 2012， 29（21）： 1578-1587.

[11] 劉斌， 冉鳳鳴， 胡建華. 創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范病房”對(duì)醫(yī)院癌痛藥物處方行為的影響[J]. 中國醫(yī)院藥學(xué)雜志， 2013， 33（20）： 1718-1720.

[12] 龐志成， 劉小立. 哌替啶不宜長(zhǎng)期用于癌痛治療[J]. 中國藥物依賴性雜志， 1998， 7（4）： 246-248.

[13] Paley CA， Johnson MI， Tashani OA， et al. Acupuncture for cancer pain in adults[J]. Cochrane Database Syst Rev， 2011， doi： 10.1002/14651858.CD007753.pub3.

[14] 蘇穎杰， 劉曉琰， 崔敏， 等. 臨床藥師在姑息性放療患者癌痛管理中的作用[J]. 中國藥房， 2015， 26（20）： 2852-2854.