王藝樺，馬琳，闞艷敏，王文韜

（1.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，河北 唐山 063000；2.秦皇島市疾病預(yù)防控制中心，河北 秦皇島 066000）

·論著·

經(jīng)陰道超聲觀察剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕憩室的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及其危險(xiǎn)因素分析

王藝樺1，馬琳1，闞艷敏1，王文韜2

（1.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，河北 唐山 063000；2.秦皇島市疾病預(yù)防控制中心，河北 秦皇島 066000）

目的 經(jīng)陰道超聲觀察剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室的形態(tài)特征，分析其危險(xiǎn)因素。方法 選擇2013年9月至2015年4月在華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院行剖宮產(chǎn)且產(chǎn)后40～45 d在我院行經(jīng)陰道超聲檢查的產(chǎn)婦128例。其中，瘢痕憩室組44例，瘢痕愈合良好組84例，觀察瘢痕憩室的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)并分析其形成的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 瘢痕憩室超聲表現(xiàn)及特點(diǎn)：子宮切口處殘余肌層變薄，肌層部分連續(xù)或完全不連續(xù)，但漿膜層仍完整；肌層缺損呈無回聲或低無回聲，與宮腔相通；瘢痕憩室形態(tài)多為三角形或楔形。logistic回歸分析結(jié)果顯示：子宮后位、產(chǎn)后感染及切口臨近宮頸內(nèi)口是瘢痕憩室形成的危險(xiǎn)因素。結(jié)論 經(jīng)陰道超聲檢查能清晰觀察并診斷子宮瘢痕憩室，為臨床診療提供可靠的影像學(xué)依據(jù)，對(duì)避免或減少瘢痕憩室的發(fā)生具有重要臨床價(jià)值。

經(jīng)陰道超聲檢查；剖宮產(chǎn)術(shù)；瘢痕憩室；危險(xiǎn)因素

剖宮產(chǎn)率在多種因素的影響下呈逐步上升趨勢(shì)，我國針對(duì)此現(xiàn)象采取了相應(yīng)措施加以控制，但剖宮產(chǎn)率仍高于世界平均水平［1］。目前對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕愈合不良尚無明確定義，臨床上多傾向于稱之為瘢痕憩室［2］。瘢痕憩室可引起經(jīng)期后陰道點(diǎn)滴出血、子宮破裂等多種妊娠期及非妊娠期并發(fā)癥。本研究擬觀察瘢痕憩室結(jié)構(gòu)的超聲特點(diǎn)，分析瘢痕憩室形成的主要危險(xiǎn)因素，以期為臨床指導(dǎo)產(chǎn)婦避孕、再次妊娠及診療活動(dòng)提供影像學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2013年9月至2015年4月在華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院行剖宮產(chǎn)且產(chǎn)后40～45 d行經(jīng)陰道超聲檢查的128名產(chǎn)婦為研究對(duì)象，根據(jù)超聲檢查結(jié)果分為瘢痕憩室組（n=44）和瘢痕愈合良好組（n= 84）。納入產(chǎn)婦均在38～42周終止妊娠；手術(shù)縫合方式均為1號(hào)可吸收線單層連續(xù)鎖邊縫合；產(chǎn)后40～45 d返回我院行陰道超聲檢查子宮及雙側(cè)附件區(qū)。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查表：制定統(tǒng)一的臨床資料調(diào)查表，對(duì)所有研究對(duì)象以詢問方式進(jìn)行調(diào)查，并簽署知情同意書，調(diào)查內(nèi)容包括年齡、身高、體重指數(shù)、孕次、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)次數(shù)、有無產(chǎn)后感染等。

1.2.2 儀器及檢查方法：應(yīng)用ZONARE彩色多普勒超聲診斷儀，腔內(nèi)探頭頻率為4～9 MHz。檢查時(shí)產(chǎn)婦保持膀胱截石位，髖部屈曲外展。嚴(yán)格消毒并將避孕套套至探頭上，將探頭置于陰道內(nèi)，多切面全面掃查子宮及雙附件區(qū)，并仔細(xì)觀察子宮切口瘢痕愈合情況，包括切口瘢痕處異常回聲的大小、形態(tài)、周圍血流及肌層連續(xù)性等，同時(shí)進(jìn)行相關(guān)參數(shù)測(cè)量。所有超聲參數(shù)均測(cè)量3次，取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫，SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，偏態(tài)分布資料用中位數(shù)（四分位間距）描述。2組計(jì)量資料的比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，2組或多個(gè)樣本率及構(gòu)成比之間的比較用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用logistic回歸，計(jì)算OR和95%可信區(qū)間。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=為0.05（雙側(cè)檢驗(yàn)）。

2 結(jié)果

2.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室超聲圖像表現(xiàn)

2.1.1 瘢痕憩室組超聲測(cè)量參數(shù)（表1）：剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕憩室大小不一，長度平均（15.39±4.30）mm，寬度平均（9.03±3.54）mm，深度平均（7.05±2.74）mm，瘢痕憩室處殘余肌層厚度約為（4.57±1.98）mm。

表1 瘢痕憩室組超聲測(cè)量參數(shù)（mm）Tab.1 Ultrasonic measurement parameters of scar niche group（mm）

2.1.2 瘢痕憩室組聲像圖表現(xiàn)（圖1、2）：（1）在漿膜層完整的情況下，子宮剖宮產(chǎn)切口處肌層均變薄，形成部分連續(xù)或完全不連續(xù)的斷裂缺損，與子宮宮腔相通。瘢痕憩室大部分為無回聲及低無回聲的液性暗區(qū)（93.2%），少部分液性暗區(qū)內(nèi)可見中等回聲及高回聲（6.8%）。彩色多普勒超聲檢查顯示，子宮瘢痕憩室周圍通常未見明顯的血流信號(hào)，少部分周邊顯示有星點(diǎn)樣血流信號(hào)。（2）根據(jù)剖宮產(chǎn)選擇切口位置不同，瘢痕憩室的位置也有所不同：26例（59.1%）為子宮前壁下段，12例（27.3%）為子宮峽部，6例（13.6%）為宮頸管上段。（3）瘢痕憩室形態(tài)：三角形及楔形共34例（77.3%），半圓形4例（9.1%），其他（長方形、橢圓形、半圓形）6例（13.6%）。

2.2 一般臨床資料

圖1 剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕憩室超聲圖像Fig.1 Transvaginal sonography images of previous cesarean uterine niche

本研究中，初產(chǎn)婦98例（76.6%），經(jīng)產(chǎn)婦30例（23.4%）；其中1次剖宮產(chǎn)101例（78.9%），2次及2次以上剖宮產(chǎn)27例（21.1%）。瘢痕憩室組中，1次剖宮產(chǎn)33例（75%），2次及2次以上剖宮產(chǎn)11例（25%）；瘢痕愈合良好組中，1次剖宮產(chǎn)68例（80.9%），2次及2次以上剖宮產(chǎn)16例（19.1%）。年齡為21～43歲，平均年齡為（29.76±4.13）歲。在瘢痕憩室組中，11例（25.0%）有腹痛腹脹癥狀，13例（28.6%）出現(xiàn)產(chǎn)后感染，體溫平均約38.5℃。瘢痕憩室組中有妊娠糖尿病者1例（2.3%），瘢痕愈合良好組中3例（3.5%）。

2.3 瘢痕憩室組與瘢痕愈合良好組組間分析（表2）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室組年齡高于瘢痕愈合良好組（P＜0.05）；距宮頸內(nèi)口距離小于瘢痕愈合良好組（P＜0.05）；瘢痕愈合良好組中前位子宮所占比例高于瘢痕憩室組（P＜0.05）；瘢痕憩室組中發(fā)生產(chǎn)后感染所占比例高于瘢痕愈合良好組（P＜0.05）。未發(fā)現(xiàn)身高、體重指數(shù)、孕次、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)次數(shù)、手術(shù)縫合方式、宮頸長度、有無妊娠糖尿病等與瘢痕憩室形成相關(guān)（P＞0.05）。

表2 2組研究因素的組間分析Tab.2 Group analysis of 2 groups of study factors

2.4 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析（表3）

以形成瘢痕憩室的各項(xiàng)影響因素作為自變量，以是否發(fā)生子宮瘢痕憩室為因變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果顯示：子宮后位、產(chǎn)后感染、切口位置臨近宮頸內(nèi)口是瘢痕憩室形成的危險(xiǎn)因素。

表3 瘢痕憩室影響因素的logistic回歸分析Tab.3 Logistic regression analysis of the risk factors

3 討論

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕憩室可能引起多種并發(fā)癥，對(duì)其形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素的研究對(duì)臨床診療有重要作用。經(jīng)陰道超聲檢查貼近子宮，觀察更清晰，且操作簡(jiǎn)單、安全無創(chuàng)、可重復(fù)，是瘢痕憩室研究常用的檢查方法［3］。應(yīng)用經(jīng)陰道超聲檢查早期診斷瘢痕憩室，臨床上對(duì)危險(xiǎn)因素加以控制，可減少或避免產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室的超聲表現(xiàn)特點(diǎn)

子宮前壁下段切口處殘余肌層變薄，肌層部分連續(xù)或完全不連續(xù)，但漿膜層仍完整；肌層缺損呈無回聲或低無回聲，與宮腔相通，部分缺損內(nèi)可見高回聲或中等回聲，可能存在積血或積液；缺損周圍通常顯示無明顯血流信號(hào)。本研究中，瘢痕憩室大小、回聲及周邊血流情況等超聲表現(xiàn)與其他研究［1～3］一致。

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室形態(tài)多樣。本研究中三角形及楔形瘢痕憩室較多，與部分研究［4］報(bào)道一致，但也有研究［5］認(rèn)為半圓形較多見（50.4%），其次為楔形（31.6%）。研究結(jié)果存在差異可能與剖宮產(chǎn)術(shù)式不盡相同、樣本量存在差異有關(guān)。

3.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕憩室形成的原因

剖宮產(chǎn)術(shù)后數(shù)小時(shí)切口開始出現(xiàn)炎性反應(yīng)，形成肉芽組織，產(chǎn)后72 h切口平滑肌細(xì)胞再生，術(shù)后4～7 d內(nèi)膜腺體形成，修復(fù)黏膜層，術(shù)后2周瘢痕逐步肌化直至成熟期［6］。產(chǎn)后40～45 d子宮恢復(fù)至正常大小，瘢痕愈合也趨于穩(wěn)定。目前，瘢痕憩室形成的機(jī)制尚不明確，產(chǎn)婦自身體質(zhì)、妊娠分娩、手術(shù)及產(chǎn)后恢復(fù)情況等可能影響子宮瘢痕機(jī)化過程，促使切口愈合不佳出現(xiàn)瘢痕憩室。

多項(xiàng)研究［1，7］認(rèn)為瘢痕憩室形成與子宮后位有密切聯(lián)系。有研究者［8］推測(cè)后位子宮的前壁下段處于過伸狀態(tài)張力增大，經(jīng)血逆重力方向流出滯留于瘢痕憩室內(nèi)，影響了切口愈合。也有研究者［7］認(rèn)為與前位子宮相比，后位子宮切口血供及氧合情況較差，促使瘢痕愈合不良。本研究顯示后位子宮較易形成憩室?？紤]到子宮位置有不可控制性，如何避免或減小子宮位置對(duì)切口愈合的影響需要進(jìn)一步研究。

目前關(guān)于產(chǎn)后感染與瘢痕憩室形成關(guān)系的研究［1，2，9］結(jié)果存在較多爭(zhēng)議。本研究顯示有產(chǎn)褥期感染的產(chǎn)婦容易形成子宮瘢痕憩室，表明產(chǎn)后感染為導(dǎo)致瘢痕憩室的危險(xiǎn)因素之一。

剖宮產(chǎn)切口位置通常選擇在臟層腹膜折返處和宮頸內(nèi)口之間，試產(chǎn)失敗后行剖宮產(chǎn)切口通常下移更接近宮頸內(nèi)口，若有胎頭高浮等情況，切口位置可能上移高于腹膜折返處［6］。有研究［2，10］認(rèn)為，切口位置越臨近宮頸內(nèi)口，越容易形成瘢痕憩室，與本研究結(jié)論一致。

研究［11］認(rèn)為，多次剖宮產(chǎn)對(duì)瘢痕憩室的形成無影響。本研究比較2組中1次剖宮產(chǎn)與2次及以上剖宮產(chǎn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。也有研究［12］認(rèn)為，多次剖宮產(chǎn)會(huì)增加子宮破裂和術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。多次剖宮產(chǎn)會(huì)造成瘢痕處再次損傷，血流灌注不佳的情況下瘢痕愈合受限，形成憩室的可能性增加［6］。本研究結(jié)果與其不一致，可能與多次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦例數(shù)較少有關(guān)。

有研究認(rèn)為剖宮產(chǎn)手術(shù)選擇雙側(cè)縫合更合適，也有研究表明縫合方式對(duì)于切口愈合沒有影響。1項(xiàng)研究［1］表明，憩室多發(fā)生于單層縫合（90.9%），雙層縫合少見（9.1%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中均采用1號(hào)可吸收線單層連續(xù)鎖邊縫合，故2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，采用經(jīng)陰道超聲檢查觀察瘢痕憩室結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，分析其形成的主要危險(xiǎn)因素，能夠?yàn)榕R床早期診療提供影像學(xué)依據(jù)，減少或避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。由于研究時(shí)間較短，研究病例數(shù)有限，未能觀察遠(yuǎn)期瘢痕愈合情況，在今后的研究中會(huì)加大樣本量并隨訪動(dòng)態(tài)觀察。

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（編輯 王又冬）

TransvaginalUltrasonic Observation of StructuralCharacteristicsof Previous Cesarean Uterine Nichesand Analysisof Its Risk Factors

WANGYi-hua1，MALin1，KANYan-min1，WANG Wen-tao2
（1.Department of Ultrasound，The North China University of Science and Technology Affiliated Hospital，Tangshan 063000，China；2.Oinhuangdao Centers for Disease Controland Prevention，Oinhuangdao 066000，China）

Objective To observe the previous cesarean uterine nicheswith transvaginalsonography，and analyze the associated risk factors.Meth?ods Totally 128 women who received cesarean section in North China University of Science and Technology Affiliated Hospital between September 2013 and April 2015 were examined by transvaginal sonography 40 to 50 days after operation.Uterine niches were found in 44 cases，while the other 84 cases showed healed scar.The morphological features of previous cesarean scar defects were described，and the risk factors were analyzed.Re?sults The chorion is complete，while the remaining myometrial thickness become thinner，and the myometrium is discontinuous.The defect is anechoic or hypoechoic area，which is connected with uterine cavity.The most commonly shapes are triangular and wedge.Logistic regression analysis shows that retroflexed uterus，the lower location of the incision，postcaesarean infection are the major risk factors.Conclusion The risk factors of uterine niches are retroflexed uterus，the lowerlocation ofthe incision，and postcaesarean infection.Transvaginalsonography can clearly observed the niches，which not only provide reliable imaging basis for clinical diagnosis and treatment，but also plays an important role in avoiding or reducing the occurrence ofniches.

transvaginal ultrasound；cesarean section；uterine niches；risk factors

R445.1

A

0258-4646（2016）02-0158-04

10.12007/j.issn.0258-4646.2016.02.014

王藝樺（1990-），女，碩士研究生.

馬琳，E-mail：malintsh@163.com

2015-09-06

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