曾 婷

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集束化干預(yù)在內(nèi)鏡治療癌癥患者中的應(yīng)用

曾 婷

目的 研究集束化干預(yù)在內(nèi)鏡治療癌癥患者中的應(yīng)用效果 。方法 選擇84例癌癥患者，按隨機(jī)數(shù)字表分為兩組，即常規(guī)組42例和治療組42例。常規(guī)組采用常規(guī)治療干預(yù)，治療組采用集束化干預(yù)治療干預(yù)。結(jié)果 常規(guī)組脫管2例、皮膚感染3例、消化道不良反應(yīng)4例；治療組脫管1例、皮膚感染2例、消化道不良反應(yīng)1例；常規(guī)組注射點(diǎn)出血3例、異位栓塞4例、肝功能衰竭1例、遲發(fā)性出血3例；治療組注射點(diǎn)出血1例、異位栓塞2例、肝功能衰竭1例、遲發(fā)性出血2例，常規(guī)組總不良反應(yīng)發(fā)生率(47.6%)顯著高于治療組總不良反應(yīng)發(fā)生率(23.8%)，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組有效率(73.8%)顯著高于常規(guī)組(54.8%)，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 采用集束化干預(yù)在內(nèi)鏡治療癌癥患者中的應(yīng)用療效比常規(guī)治療療效更顯著。

集束化干預(yù)；內(nèi)鏡治療；癌癥

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:1734～1736)

集束化干預(yù)在中文里又稱集束化治療或者捆綁式治療，是ICU(intensive care unit，重癥加強(qiáng)干預(yù)病房)新興的專業(yè)名詞，其針對(duì)一些不易治療的臨床疾病而采取有循證基礎(chǔ)的干預(yù)和治療方法[1]。集束化干預(yù)不能絕對(duì)應(yīng)用于每一個(gè)患者，而要依據(jù)患者本身的特殊病況來決定，但可作為操作標(biāo)準(zhǔn)的最佳選擇。治療和干預(yù)措施的強(qiáng)度決定了集束化干預(yù)的臨床效果[2]。在X射線看不到的病變可借助內(nèi)鏡窺視，如胃腸道的潰瘍或腫瘤等，如使用或配合不當(dāng)容易造成許多不良反應(yīng)。我院針對(duì)內(nèi)鏡治療癌癥患者采取集束化干預(yù)方案并進(jìn)行研究分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年2月-10月我院內(nèi)鏡治療的癌癥患者84例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組和治療組。其中常規(guī)組直腸癌15例、胃癌14例、食管癌13例，年齡45～75歲，平均年齡(60±4.5)歲；治療組直腸癌13例、胃癌11例、食管癌18例，年齡45～75歲，平均年齡(60±4.5)歲；兩組患者在年齡及疾病類型上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者臨床資料比較見表1。

表1 兩組臨床資料比較/例

1.2 干預(yù)措施

常規(guī)組進(jìn)行常規(guī)干預(yù)。治療組在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行集束化干預(yù)：①心理干預(yù)。首先與患者建立起良好的護(hù)患關(guān)系，進(jìn)行常規(guī)的心理干預(yù)，提供手術(shù)疾病信息及健康宣教，與患者及其家屬做好配合，減少患者因環(huán)境而產(chǎn)生的心理壓力，個(gè)別患者可實(shí)施個(gè)性心理干預(yù)。從患者的睡眠質(zhì)量及負(fù)性情緒著手，實(shí)施個(gè)性化心理干預(yù)，每天與患者溝通、交流30 min以上，解決患者心理存在的問題，加強(qiáng)社會(huì)支持，主動(dòng)是獲得家屬的支持，采用精神松弛療法，緩解患者的精神壓力。②術(shù)中干預(yù)。提高無菌衛(wèi)生操作。皮膚感染和消化道不良反應(yīng)的預(yù)防要嚴(yán)格執(zhí)行洗手時(shí)機(jī)、 六步洗手法、無菌操作。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者生命體征，出現(xiàn)異常及時(shí)處理，手術(shù)結(jié)束后與管床護(hù)士做好交接工作。③術(shù)后干預(yù)。預(yù)防脫管：新改良預(yù)防措施采用自制特別肚兜和約束手套，特制肚兜能夠緩解患者在病床上的不適感，約束手套能夠幫助患者減少手指的活動(dòng)但不影響身體的活動(dòng)；預(yù)防堵管：新改良預(yù)防措施把米曲胰酶片磨成粉末加進(jìn)食物里攪拌。此方法可以抑制真菌產(chǎn)生從而降低患者消化道不良反應(yīng)的發(fā)生；預(yù)防消化道不良反應(yīng)：依據(jù)患者的身體狀況和一些不良反應(yīng)，每個(gè)星期給出針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，按時(shí)代謝監(jiān)測(cè)。

1.3 療效評(píng)估

將兩組患者的脫管、皮膚感染 、消化道不良反應(yīng)(腹瀉、嘔吐、反流、腹脹) 以及注射點(diǎn)出血、異位栓塞、肝功能衰竭、遲發(fā)性出血發(fā)生率作為評(píng)估內(nèi)容，對(duì)兩組患者住院期間的干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià) 。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 14.0的統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用相對(duì)數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置為0.05，P<0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

常規(guī)組脫管2例、皮膚感染3例、消化道不良反應(yīng)4例；治療組脫管1例、皮膚感染2例、消化道不良反應(yīng)1例；常規(guī)組注射點(diǎn)出血3例、異位栓塞4例、肝功能衰竭1例、遲發(fā)性出血3例；治療組注射點(diǎn)出血1例、異位栓塞2例、肝功能衰竭1例、遲發(fā)性出血2例，常規(guī)組總不良反應(yīng)發(fā)生率(47.6%)顯著高于治療組總不良反應(yīng)發(fā)生率(23.8%)(P<0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者不良反應(yīng)比較見表2。

表2 常規(guī)組與治療組不良反應(yīng)比較/例

常規(guī)組治愈23例，顯效8例，進(jìn)步6例，無效5例；治療組治愈31例，顯效6例，進(jìn)步4例，無效1例；治療組有效率(73.8%)顯著高于常規(guī)組有效率(54.8%)(P<0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者有效率比較見表3。

表3 常規(guī)組與治療組有效率比較/例

3 討論

集束化干預(yù)可為重病病人患上常見的一些疾病提供良好的指導(dǎo)，也是把循證文化引進(jìn)臨床干預(yù)的1種理念[3-4]，其目的在于幫助醫(yī)護(hù)人員為患者提供更優(yōu)化的醫(yī)療服務(wù)和干預(yù)結(jié)局，為重癥患者提供最佳的實(shí)踐指南。國(guó)內(nèi)一些研究人員在近期階段也探索性的將“集束化”理念應(yīng)用于臨床實(shí)踐中[5-6]。但在執(zhí)行的過程中，一定要嚴(yán)格執(zhí)行集束化干預(yù)措施，不能間斷或選擇其中的某一項(xiàng)或幾項(xiàng)，否則就違反了集束化的精髓[7-8]。內(nèi)鏡治療有其獨(dú)特的優(yōu)越處，只需細(xì)微的傷口即可完成治療，減少了手術(shù)的創(chuàng)傷，也增加了手術(shù)的精確性和安全性，大大提高了患者的接受程度。內(nèi)窺鏡可用于多種疾病的檢查和治療，且有較高的診斷率，特別是對(duì)X射線無法探查的疾病，如消化道腫瘤等，也可用于搶救危重患者[9-10]。由于患者缺乏對(duì)相關(guān)內(nèi)鏡知識(shí)的了解，造成心理緊張、恐懼等負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響內(nèi)鏡的使用；再者就是醫(yī)師對(duì)內(nèi)鏡使用不熟悉，不清楚操作步驟，使用的過程中不注重?zé)o菌操作，容易給患者帶來多種并發(fā)癥；術(shù)后護(hù)士處理不當(dāng)，都容易給患者帶來不良影響。集束化干預(yù)就是針對(duì)以上幾點(diǎn)對(duì)干預(yù)措施進(jìn)行規(guī)范，做到醫(yī)護(hù)患的完全配合。

本實(shí)驗(yàn)主要探討集束化干預(yù)在內(nèi)鏡治療癌癥患者中的應(yīng)用療效，常規(guī)組采用常規(guī)治療干預(yù)，治療組采用集束化干預(yù)治療干預(yù)。研究表明，常規(guī)組脫管2例、皮膚感染3例、消化道不良反應(yīng)4例；治療組脫管1例、皮膚感染2例、消化道不良反應(yīng)1例；常規(guī)組注射點(diǎn)出血3例、異位栓塞4例、肝功能衰竭1例、遲發(fā)性出血3例；治療組注射點(diǎn)出血1例、異位栓塞2例、肝功能衰竭1例、遲發(fā)性出血2例，常規(guī)組總不良反應(yīng)發(fā)生率47.6%顯著高于治療組總不良反應(yīng)發(fā)生率23.8%，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組有效率73.8%顯著高于常規(guī)組有效率54.8%，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，采用集束化干預(yù)在內(nèi)鏡治療癌癥患者中的應(yīng)用療效比常規(guī)治療療效更顯著，治療組不良反應(yīng)的發(fā)生率低，干預(yù)效果更佳。集束化干預(yù)可確保最佳的實(shí)施策略，能明顯改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，值得推薦使用。

[1] 單 君，朱健華，顧艷葒.集束化干預(yù)理念及其臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展〔J〕.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25(10):72-74.

[2] 張 嵐，宋婷婷，戴世英.集束化干預(yù)在護(hù)理中的應(yīng)用研究進(jìn)展〔J〕.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，22(27):94-96.

[3] 譚景予,陳錦秀.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束化護(hù)理方案的制訂與管理〔J〕.中華護(hù)理雜志,2011,46(7):731-733.

[4] 李潔瓊,郭成,王學(xué)良，等.集束化護(hù)理策略在ICU患者壓瘡管理中的應(yīng)用〔J〕.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2012,28(15):36-37.

[5] 陳 婷,阮滿真,黃海燕，等.ICU人工氣道患者的集束化護(hù)理〔J〕.護(hù)理學(xué)雜志,2011,26(13):45-46.

[6] 盧年芳,鄭瑞強(qiáng),林 華，等.PiCCO指導(dǎo)下集束化治療感染性休克的臨床研究〔J〕.中華危重病急救醫(yī)學(xué),2014,26(1):23-27.

[7] 譚月英，徐慰婕，毛紅梅.消化道腫瘤經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的觀察與護(hù)理〔J〕.國(guó)際護(hù)理學(xué)，2011，30(4):523-524.

[8] 徐 馥.內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療早期胃癌的護(hù)理〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,20(30):3873-3874.

[9] 胡文江,向良宏,沈小平，等.超聲內(nèi)鏡聯(lián)合內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)診治賁門癌前病變與早期癌癥的應(yīng)用〔J〕.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2015,19(13):83-84,87.

[10] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì),中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤內(nèi)鏡專業(yè)委員會(huì).中國(guó)早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識(shí)意見(2014年,長(zhǎng)沙)〔J〕.中華消化內(nèi)鏡雜志,2014,31(7):361-377.

(編輯：吳小紅)

·綜述與講座·

神經(jīng)免疫機(jī)制在癌癥疼痛中的研究進(jìn)展

王?；劬C述 王素匣審校

作者單位：400038 第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院

關(guān)鍵詞：癌癥;移植物抗宿主病;神經(jīng)免疫;疼痛

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.10.051

免疫系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)在疼痛的過程中扮演著重要的作用，兩者的相互作用均促使了疼痛的發(fā)展。在中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)存在多種與疼痛有關(guān)的衛(wèi)星細(xì)胞和免疫細(xì)胞，如星形膠質(zhì)細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，其均對(duì)神經(jīng)元功能有著很大的影響[1]。神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)的相互作用不僅介導(dǎo)著機(jī)體炎性及神經(jīng)性的疼痛的發(fā)生，而且與在癌癥及其治療過程疼痛的產(chǎn)生也密切相關(guān)。目前認(rèn)為，引起癌癥疼痛的主要原因包括化療引起的周圍神經(jīng)病變(CIPN)、放射治療的不良反應(yīng)、持續(xù)性術(shù)后疼痛和疾病直接引起的疼痛[2-3]。在這些疼痛產(chǎn)生的過程中，免疫細(xì)胞介導(dǎo)的過程發(fā)揮著重大的作用。鑒于此，本文將從神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)相互作用的視角綜述兩者在多種癌癥疼痛中的作用，以期為癌癥疼痛的治療提供潛在的新型靶標(biāo)，并改善癌癥疼痛的管理。

1 神經(jīng)免疫相互作用和原發(fā)性腫瘤引起的疼痛

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為引起癌癥疼痛的主要原因是不斷增長(zhǎng)的腫瘤所導(dǎo)致的局部組織破壞和對(duì)神經(jīng)纖維的直接壓迫。然而，隨著研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)癌癥疼痛具有獨(dú)特的特征，其本質(zhì)與其他普通疼痛不同[4-6]。在腫瘤的發(fā)展階段，直接的生理效應(yīng)和其與宿主環(huán)境的相互作用均會(huì)引起疼痛的產(chǎn)生。惡性細(xì)胞、免疫細(xì)胞、間葉細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞均屬于宿主衍生基質(zhì)類型，其影響腫瘤的發(fā)展。在此過程中，常伴隨著腫瘤浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞(TILs)的滲透。惡性細(xì)胞、腫瘤浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞和腫瘤基質(zhì)細(xì)胞均能產(chǎn)生很多疼痛調(diào)節(jié)劑，并釋放到腫瘤微環(huán)境中，促使著腫瘤與相鄰細(xì)胞的相互作用，使腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散[7-8]。這些物質(zhì)包括內(nèi)皮素，α腫瘤壞死因子(TNFα)，前列腺素，白細(xì)胞介素-1和白細(xì)胞介素-6，β轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(的TGFβ)和氫離子[9]。黑色素瘤、前列腺癌、甲狀腺癌、胃癌、胰腺癌、肺癌和結(jié)腸癌等一些惡性腫瘤細(xì)胞均會(huì)釋放神經(jīng)元營(yíng)養(yǎng)因子，如神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)蛋白3和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)蛋白4。這些物質(zhì)進(jìn)而影響腫瘤附近神經(jīng)元的生長(zhǎng)和神經(jīng)的傳遞。因而疼痛的產(chǎn)生不僅是由腫瘤部位釋放的物質(zhì)導(dǎo)致，而且神經(jīng)調(diào)節(jié)的出現(xiàn)進(jìn)一步放大了疼痛的程度[10]。

2 癌癥治療過程中神經(jīng)免疫對(duì)疼痛的影響

大多數(shù)腫瘤可以通過手術(shù)達(dá)到完全治愈或在一定時(shí)間內(nèi)得到有效控制。外科手術(shù)所造成的組織破壞可以引起復(fù)雜和迅速的細(xì)胞免疫，從而促進(jìn)傷口的快速愈合。免疫細(xì)胞如肥大細(xì)胞、皮膚樹突細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等在手術(shù)微環(huán)境中大量繁殖，產(chǎn)生并釋放大量的促炎介質(zhì)和信號(hào)分子。這些介質(zhì)具有促使循環(huán)細(xì)胞聚集到傷口部位，控制細(xì)胞增殖，引起術(shù)后急性疼痛[11]。表皮、真皮和深層結(jié)構(gòu)布滿大量傳導(dǎo)痛覺沖動(dòng)的神經(jīng)纖維，這些無髓神經(jīng)纖維在炎癥區(qū)域充當(dāng)外周傳入疼痛傳感器，接受信號(hào)分子如腫瘤壞死因子，白介素-1β和白介素-6的刺激。此外，小神經(jīng)纖維通過釋放神經(jīng)肽比如P物質(zhì)和降鈣素基因相關(guān)肽直接放大手術(shù)部位細(xì)胞的變化，即所謂的神經(jīng)源性炎癥[12]。小神經(jīng)纖維的傳出和傳入功能和傷口部位免疫細(xì)胞數(shù)量的相互作用影響急性疼痛的變化。急性疼痛隨著傷口的愈合和免疫細(xì)胞消散而逐漸消失，然而一些患者仍然會(huì)出現(xiàn)術(shù)后持續(xù)性疼痛。在一些高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)如胸廓切開術(shù)和截肢手術(shù)中，術(shù)后持續(xù)性疼痛的發(fā)生率大于50%[13]。急性疼痛向術(shù)后持續(xù)性疼痛的轉(zhuǎn)換機(jī)理尚不十分清楚，但可以明確的是，神經(jīng)免疫的相互作用在手術(shù)導(dǎo)致外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)的過程中發(fā)揮著重要的作用。手術(shù)部位感覺神經(jīng)的損傷和炎癥可以導(dǎo)致局部的神經(jīng)過敏和異常的神經(jīng)信號(hào)傳輸，這些神經(jīng)持續(xù)性的異常信號(hào)傳輸可以導(dǎo)致脊髓和腦部中樞神經(jīng)過敏[14]，隨后疼痛和非疼痛感覺神經(jīng)的信號(hào)就會(huì)被放大，從而導(dǎo)致患者的疼痛感覺加劇。而在最初短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的神經(jīng)元損傷和神經(jīng)元基因表達(dá)的改變進(jìn)一步增強(qiáng)了突觸耦合和感覺神經(jīng)的信號(hào)。

3 化療所致外周神經(jīng)病變(chemotherapy-induced peripheral neuropathy，CIPN)

使用細(xì)胞毒性化療藥物目前依然是治療癌癥的重要手段之一，然而這些藥物會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)，其中常見的副反應(yīng)是化療所致周圍神經(jīng)病變(CIPN)，最常見的臨床表現(xiàn)為感覺障礙，如麻木，感覺異?；蚴谴掏碵15]。使用的化療劑、給藥方案、一些合并癥如糖尿病都能影響化療所致周圍神經(jīng)病變的發(fā)生率。臨床發(fā)現(xiàn)CIPN患者受損神經(jīng)的周圍會(huì)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致背根神經(jīng)節(jié)的細(xì)胞群體發(fā)生改變，包括活化巨噬細(xì)胞的數(shù)量的增加，部分神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞出現(xiàn)功能障礙；在嚴(yán)重情況下，脊髓內(nèi)的小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞也可能出現(xiàn)功能障礙。這種細(xì)胞群體的變化會(huì)導(dǎo)致不正常的細(xì)胞信號(hào)以及與疼痛和細(xì)胞死亡相關(guān)的介質(zhì)和基因的表達(dá)，比如神經(jīng)生長(zhǎng)因子的減少，白介素-1β、白介素-6、白介素-8、腫瘤壞死因子α水平的變化以及促凋亡基因的激活[16]。進(jìn)一步的研究顯示，免疫細(xì)胞參與化療引起的周圍神經(jīng)病變，在化療引起的周圍神經(jīng)病變動(dòng)物模型和其它小纖維神經(jīng)病變模型中，感覺神經(jīng)周圍的皮膚朗格漢斯細(xì)胞處于激活狀態(tài)；在臨床研究中，多種條件引起的小纖維神經(jīng)病變患者的朗格漢斯細(xì)胞數(shù)量也有所增加，但這些抗原呈遞細(xì)胞對(duì)CIPN的病理生理學(xué)的影響仍不清楚[17]。當(dāng)前治療CIPN相關(guān)疼痛的治療對(duì)策是預(yù)防性治療和對(duì)癥治療，其治療效果均有限。未來的治療方法可能是使用緩解神經(jīng)炎癥的藥物。有報(bào)道指出靜脈注射免疫球蛋白可緩解某些藥物引起的CIPN的癥狀，表明免疫系統(tǒng)在緩解CIPN癥狀方面有一定的作用。

4 轉(zhuǎn)移性骨腫瘤和相關(guān)的疼痛

乳腺癌細(xì)胞、前列腺癌細(xì)胞和肺癌癌細(xì)胞等向骨骼轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散是比較常見的，很容易引起骨疼痛[18]。原發(fā)性骨腫瘤如骨髓瘤，骨肉瘤和尤文氏肉瘤也會(huì)引起嚴(yán)重的骨痛(CIBP)。癌癥誘導(dǎo)的骨疼痛的病理和生理學(xué)很復(fù)雜，涉及炎癥反應(yīng)和神經(jīng)性疼痛的發(fā)生，與此同時(shí)還與組織破壞和中樞神經(jīng)化學(xué)變化有關(guān)。隨著對(duì)癌癥骨痛機(jī)理的認(rèn)識(shí)的慢慢深入，引起癌癥骨痛的多方面因素也慢慢清晰。研究顯示，生長(zhǎng)的腫瘤使骨膜解剖結(jié)構(gòu)和局部組織的破壞、感覺神經(jīng)支配的改變以及促炎癥信號(hào)分子的釋放在癌癥骨痛的發(fā)生過程中發(fā)揮著協(xié)同作用[19-20]。骨微環(huán)境為腫瘤細(xì)胞提供了一個(gè)良好的環(huán)境，在這個(gè)環(huán)境中，腫瘤細(xì)胞釋放的信號(hào)蛋白如核因子κB受體活化因子及其配體、白細(xì)胞介素1、白細(xì)胞介素6和TGF-β誘導(dǎo)破骨細(xì)胞分化和活化，增加骨質(zhì)破壞及生長(zhǎng)因子和離子鈣的釋放，這些都可以促進(jìn)轉(zhuǎn)移部位腫瘤的生長(zhǎng)。隨著腫瘤的生長(zhǎng)，皮質(zhì)骨受到破壞，相關(guān)的骨膜也會(huì)發(fā)生炎癥反應(yīng)破壞。在骨髓、皮質(zhì)和骨膜上存在豐富的初級(jí)傳入神經(jīng)，其作為感受器，具有重要的調(diào)節(jié)作用。腫瘤部位的神經(jīng)纖維出現(xiàn)病理性出芽和重組，同樣可以觀察到神經(jīng)瘤樣結(jié)構(gòu)的形成，這一過程受到腫瘤基質(zhì)細(xì)胞分泌的神經(jīng)生長(zhǎng)因子的刺激，在癌癥骨痛小鼠模型中，給予神經(jīng)生長(zhǎng)因子特異性抗體后，這一過程受到明顯的減弱[21-22]。此外，一些促痛覺過敏介質(zhì)可以敏化神經(jīng)，降低興奮閾值。破骨細(xì)胞、原始細(xì)胞、腫瘤相關(guān)免疫細(xì)胞及免疫細(xì)胞釋放的前列腺素、內(nèi)皮素、緩激肽、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)、白細(xì)胞介素-1(IL-1)和白細(xì)胞介素-6(IL-6)均匯集在轉(zhuǎn)移瘤部位。破骨細(xì)胞和轉(zhuǎn)移瘤細(xì)胞進(jìn)一步通過刺激感覺神經(jīng)元及其纖維表達(dá)的瞬時(shí)受體電位香草酸受體1(TRPV1) 進(jìn)一步加重疼痛。在骨轉(zhuǎn)移癌患者的背根神經(jīng)節(jié)和脊髓背角中的神經(jīng)細(xì)胞和支持細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)明顯的重組。免疫組化研究顯示在癌癥骨痛模型動(dòng)物中，背根神經(jīng)節(jié)中的環(huán)腺苷酸依賴性轉(zhuǎn)錄因子(ATF-3，神經(jīng)元損傷的標(biāo)志物)的水平上調(diào)，脊髓背角中的C-Fos蛋白(神經(jīng)元活性的標(biāo)志物)的表達(dá)增加[23]。神經(jīng)元表面的鈉離子通道Nav 1.8表達(dá)的增加促進(jìn)了背根神經(jīng)節(jié)中神經(jīng)元興奮狀態(tài)的改變。進(jìn)一步的研究表明，骨轉(zhuǎn)移癌疼痛患者的脊髓背角膠狀質(zhì)內(nèi)興奮性纖維突觸發(fā)生獨(dú)特的變化，導(dǎo)致脊髓敏感化，痛覺調(diào)制和痛覺傳遞改變。

5 癌癥骨痛中與神經(jīng)免疫作用相關(guān)的治療靶點(diǎn)

盡管發(fā)現(xiàn)了多個(gè)潛在的治療靶點(diǎn)，然而自阿片類藥物引入到臨床，對(duì)癌癥骨痛的管理并沒有明顯的改善。生物藥物比如狄諾塞麥，一種單克隆抗體，特異性的抑制核因子κB受體活化因子及其配體，在治療癌癥骨痛的臨床試驗(yàn)中取得令人滿意的效果。以神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)為靶點(diǎn)的尼珠單抗(tanezumab)，被證實(shí)可以減少癌癥骨痛模型動(dòng)物中傷害性感受器發(fā)芽，在Ⅱ期臨床試驗(yàn)中評(píng)價(jià)也得到證實(shí)[24]。

總之，隨著對(duì)癌癥及癌癥疼痛的了解越來越深入，從分子和細(xì)胞水平闡明腫瘤細(xì)胞與宿主免疫和神經(jīng)系統(tǒng)之間的密切聯(lián)系顯得愈發(fā)重要[25]。釋放到腫瘤微環(huán)境中的可溶性介質(zhì)促進(jìn)了腫瘤的生長(zhǎng)和擴(kuò)散，并產(chǎn)生癌癥疼痛，常見的信號(hào)通路，信號(hào)分子和細(xì)胞類型參與了這一病理過程，從而導(dǎo)致了腫瘤的發(fā)展和轉(zhuǎn)移，以及癌癥疼痛的產(chǎn)生[26]。此外，過去的觀點(diǎn)認(rèn)為，化療引起的周圍神經(jīng)病變、原發(fā)腫瘤疼痛、持續(xù)性術(shù)后疼痛是由不同的病理過程引起，然而現(xiàn)在的研究證實(shí)這些疼痛的產(chǎn)生與神經(jīng)免疫之間的相互作用有極大的相似性，但不同類型的癌癥疼痛還是有不同之處[27]。隨著對(duì)癌癥生物學(xué)的研究，新的靶向治療手段得以發(fā)展和應(yīng)用，但同時(shí)，新的癌癥疼痛也隨之出現(xiàn)了。毫無疑問，一些單克隆抗體生物藥物在癌癥治療中發(fā)揮了很大的作用，但這些藥物也被證實(shí)與一部分患者產(chǎn)生的肌肉疼痛有關(guān)。然而，隨著更多的靶向治療被引入到臨床實(shí)踐中，更多新型的癌癥疼痛可能也會(huì)出現(xiàn)[28-29]。

參考文獻(xiàn)

[1] nman KS，F(xiàn)rancis AA，Murray NR.Complex role for the immune system in initiation and progression of pancreatic cancer 〔J〕.World J Gastroenterol，2014，20(32)：11160-11181.

[2] Gewandter JS，F(xiàn)an L，Magnuson A，et al.Falls and functional impairments in cancer survivors with chemotherapy-induced peripheral neuropathy (CIPN)：a University of Rochester CCOP study〔J〕.Support Care Cancer，2013，21(7)：2059-2066.

[3] Bolind AM.Development of an analytical theory to describe the PNAR and CIPN nondestructive assay techniques〔J〕.Ann Nucl Energy，2014，66(5)：167-176.

[4] Bhatnagar B，Gilmore S，Goloubeva OG，et al.Dose reduction (DR) due to chemotherapy induced peripheral neuropathy (CIPN) in breast cancer (BC) patients (pts) in the neoadjuvant/adjuvant settings〔J〕.J Clin Oncol，2013，31(15)：1904-1911.

[5] Gabriela T，Serena M，Camilla F，et al.Novel therapeutic strategy to prevent chemotherapy-induced persistent sensory neuropathy by TRPA1 blockade〔J〕.Cancer Res，2013，73(10)：3120-3131.

[6] Pachman DR，Loprinzi CL，Axel G，et al.The search for treatments to reduce chemotherapy-induced peripheral neuropathy〔J〕.J Clin Invest，2014，124(1)：72-74.

[7] Khasabova IA，Holman M，Morse T，et al.Increased anandamide uptake by sensory neurons contributes to hyperalgesia in a model of cancer pain〔J〕.Neurobiol Dis，2013，58(10)：19-28.

[8] Tarin D.Role of the host stroma in cancer and its therapeutic significance〔J〕.Cancer Metastasis Rev，2013，32(3-4)：553-566.

[9] Hiraga T.Molecular mechanisms of bone cancer pain〔J〕.Clin Calcium，2014，24(8)：1185-1191.

[10] Xia Q，Chen L.Cellular and molecular mechanisms of perineural Invasion in gastric cancer〔J〕.Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi，2015，18(2)：198-200.

[11] Eming SA，Paul M，Marjana TC.Wound repair and regeneration：me-

chanisms，signaling，and translation〔J〕.Sci Transl Med，2014，6(265)：265sr6.

[12] Rosenkranz MA，Davidson RJ，Maccoon DG，et al.A comparison of -

mindfulness-based stress reduction and an active control in modulation of neurogenic inflammation.〔J〕.Brain Behav Immun，2013，27(1)：174-184.

[13] Schmidt PC，Gabriela R，Mackey SC，et al.Perioperative gabapentinoids：choice of agent，dose，timing，and effects on chronic postsurgical pain〔J〕.Anesthesiology，2013，119(5)：1215-1221.

[14] 魯樹茂，張西強(qiáng)，黃 楹.大型中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤小切口手術(shù)探討〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2014，14(1)：1672-1673.

[15] 陳曉博，曹 鵬，于 鋒，等.溫度敏感瞬時(shí)受體電位通道參與化療引起的外周神經(jīng)病變的研究進(jìn)展〔J〕.藥學(xué)與臨床研究，2014，22(2)：144-148.

[16] 張晉彬.化療所致周圍神經(jīng)炎的原因分析及護(hù)理對(duì)策〔J〕.中國(guó)藥物與臨床，2014，14(10)：1459-1460.

[17] 渠勝英，施曉紅.免疫細(xì)胞因子在2型糖尿病周圍神經(jīng)病變大鼠血清中的表達(dá)〔J〕.中國(guó)糖尿病雜志，2014，22(3)，1006-1007.

[18] 崔青山.骨癌疼痛的原因、后果及治療時(shí)機(jī)〔J〕.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2014，20(4)：196-197.

[19] Cleeland CS，Jean-Jacques B，Alison S，et al.Pain outcomes in patients with advanced breast cancer and bone metastases：results from a randomized，double-blind study of denosumab and zoledronic acid 〔J〕.Cancer，2013，119(4)：832-838.

[20] 全柳霞，張 菊，萬年亮.轉(zhuǎn)移性骨腫瘤患者的臨床特點(diǎn)研究〔J〕.實(shí)用癌癥雜志，2014，29(7)：876-878.

[21] 李 偉，曹 亮，盛 俊，等.射頻消融術(shù)治療骨轉(zhuǎn)移瘤回顧性研究〔J〕.武警醫(yī)學(xué)，2014，25(7)：690-692.

[22] Kim SY，陳 文.初級(jí)感覺神經(jīng)元中樞端TRPV1敏化及其參與慢性痛機(jī)制〔J〕.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2014，20(10)：693-693.

[23] 彭洪薇，師銳贊，袁向飛，等.乳腺癌耐藥細(xì)胞中c-fos抗凋亡作用的研究〔J〕.中國(guó)癌癥雜志，2014，24(8)：581-588.

[24] Abdiche YN，Malashock DS，Pons J.Probing the binding mechanism and affinity of tanezumab，a recombinant humanized anti-NGF monoclonal antibody，using a repertoire of biosensors〔J〕.Protein Science，2008，17(8)：1326-1335.

[25] 姚汝鋮，鄭 軍.轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β信號(hào)通路誘導(dǎo)的上皮間充質(zhì)轉(zhuǎn)化與惡性腫瘤的關(guān)系〔J〕.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29(13)：2227-2229.

[26] 胡 岳，王 涌，邱江鋒.組織型轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶在腫瘤發(fā)生、發(fā)展、侵襲和轉(zhuǎn)移中的作用及其作用機(jī)制的研究進(jìn)展〔J〕.腫瘤，2013，33(9)：831-836.

[27] 鐘 易，胡 勝.癌癥免疫治療和靶向治療的相互作用〔J〕.中國(guó)腫瘤，2014，23(11)：934-938.

[28] Marabelle Aurélien，Gray Juliet.Tumor-targeted and immune-targeted monoclonal antibodies：Going from passive to active immunotherapy〔J〕.Pediatr Blood Cancer，2015，62(8)：1317-1325.

[29] Aubin F，Carbonnel F，Wendling D.The complexity of adverse side-effects to biological agents〔J〕.J Crohns Colitis，2013，7(4)：257-262.

(收稿日期 2015-11-04 修回日期 2016-04-05)

(編輯：甘 艷)

Application of Cluster Intervention in Endoscopic Treatment of Cancer Patients

ZENGTing.

TheFirstHospitalofWuhan,Wuhan,430022

Objective To study the effect of cluster intervention in the endoscopic treatment of cancer patients.Methods

Cluster intervention；Endoscopic therapy；Cancer

430022 武漢市第一醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2016.10.050

R735

A

1001-5930(2016)10-1734-03

2015-12-07

2016-06-20)

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

1001-5930(2016)10-1737-03

84 cancer patients were selected,according to the random number table were divided into 2 groups,the conventional group (42 cases) and the treatment group(42 cases).The conventional group received routine care,the treatment group received cluster nursing intervention treatment.Results In the conventional group,take off the tube was 2 cases,skin infection 3 cases,gastrointestinal adverse reactions 4 cases;in the treatment group,take off the tube was 1 case,skin infection 2 cases, gastrointestinal adverse reactions 1 case;In the conventional group,conventional injection point hemorrhage was 3 cases,ectopic embolism 4 cases, liver failure 1 case,late-onset hemorrhage 3 cases;in the treatment group,injection point bleeding was 1 case, ectopic embolism 2 cases, liver failure 1 case,late-onset hemorrhage 2 cases;total incidence of adverse reactions of the conventional group (47.6%) was significantly higher than that of the treatment group (23.8%),P<0.05,the difference was statistically significant.The effective rate of the treatment group(73.8%) was significantly higher than that of the conventional group (54.8%),P<0.05,and the difference was statistically significant.Conclusion Cluster intervention in the endoscopic treatment of cancer patients has more significant efficacy than the conventional treatment.