邱雅琳　周學(xué)平

【摘 要】 基于臨床實(shí)踐，對(duì)骨關(guān)節(jié)炎腎精虧虛、濕注骨節(jié)證的立論依據(jù)、病因病機(jī)及治療進(jìn)行論述。認(rèn)為本病的發(fā)生與年老虧虛、外邪侵襲、勞損過度、骨節(jié)外傷有關(guān)，肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)為發(fā)病之關(guān)鍵，尤以腎精虧虛為本，濕邪留著、兼夾風(fēng)寒、痹阻經(jīng)絡(luò)為發(fā)病的重要因素，血瘀、痰凝是病久難愈的重要環(huán)節(jié)。骨關(guān)節(jié)炎腎精虧虛、濕注骨節(jié)證在臨床上較為多見，遵循辨證論治的原則，采用補(bǔ)腎填精兼以養(yǎng)肝，除濕通絡(luò)兼顧痰瘀的方法治療。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎；腎精虧虛；補(bǔ)腎除濕法

骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的常見慢性骨關(guān)節(jié)病，是一種緩慢、漸進(jìn)的病理過程。其確切發(fā)病機(jī)制至今尚不明確，可能與軟骨營養(yǎng)、代謝異常，關(guān)節(jié)面長期受力不均勻，關(guān)節(jié)內(nèi)生物化學(xué)的改變等有關(guān)[1-2]。臨床特點(diǎn)為逐漸發(fā)生的受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵、關(guān)節(jié)積液及骨性肥大，活動(dòng)時(shí)骨擦音、功能障礙或畸形。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病主要由于年老體弱、正氣虧虛、復(fù)感風(fēng)寒濕邪而發(fā)病。臨床采用補(bǔ)腎填精、祛寒除濕法治療，常能取得較好

療效[3]。

1 OA“腎精虧虛、濕注骨節(jié)”證的立論依據(jù)

1.1 文獻(xiàn)依據(jù) 中醫(yī)經(jīng)典文獻(xiàn)并無“骨關(guān)節(jié)炎”相關(guān)病名記載。目前較為統(tǒng)一的觀點(diǎn)是本病屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇[4]，而OA有別于一般的痹證，屬痹證中的特殊類型，尤與“骨痹”“鶴膝風(fēng)”最為接近。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早較為系統(tǒng)地闡述了“骨痹”病因病機(jī)?！端貑枴け哉摗吩疲骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！远龃苏邽楣潜浴潜圆灰?，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎……。”指出冬季感受風(fēng)寒濕邪是骨痹的病因，而骨痹的病變臟腑主要在腎?！端貑枴つI氣通天論》曰：“腎氣乃傷，高骨乃壞。”《素問·氣穴論》：“積寒留舍，榮衛(wèi)不居，卷肉縮筋，肋肘不得伸，內(nèi)為骨痹……?！敝赋龉潜圆∫?yàn)楹熬昧b，氣血失調(diào)。《素問·長刺骨節(jié)》：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！敝赋龉潜缘牟∥辉诠?，臨床特點(diǎn)為關(guān)節(jié)沉重、疼痛。華佗《中藏經(jīng)》亦有“骨痹者，乃嗜欲不節(jié)，傷于腎也”及“大凡風(fēng)寒暑濕之邪……入于腎則為骨痹”的論述，進(jìn)一步闡述腎虛是骨痹發(fā)病的中心環(huán)節(jié)。薛己《正體類要》所說“筋骨作痛，肝腎之氣傷也”，均強(qiáng)調(diào)肝腎虛弱是骨痹的病因?！稄埵厢t(yī)通》曰：“膝為筋之府，膝痛無有不因肝腎虛者，虛者風(fēng)寒濕氣襲之。”認(rèn)為肝為“罷極之本”主筋，而膝為筋之府，肝陰虛則膝痛；腎為寒水之經(jīng)，寒濕之邪易深襲入骨，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血運(yùn)行不暢，血脈凝滯，脈絡(luò)不通，以致關(guān)節(jié)疼痛、重著腫脹，筋骨失于濡養(yǎng)，逐漸加重則致筋脈攣急，關(guān)節(jié)畸形，不得屈伸[5]?！额愖C治裁》曰：“骨痹，即寒痹痛痹也，苦痛徹骨，安腎丸。”提出以補(bǔ)腎為主的治療方法；楊清叟《外科集驗(yàn)方·服藥通變方第一》提出“腎實(shí)則骨有生氣”的理論，使諸多醫(yī)家重視使用補(bǔ)腎填精之法，為后世治療本病提供了基本治療大法。《圣濟(jì)總錄》載痹方6首，主要從腎虛及寒濕論治。由上可見，歷代醫(yī)家對(duì)骨痹的闡述已在《素問·痹論》基礎(chǔ)上有較多發(fā)揮，認(rèn)識(shí)到骨痹的病因不僅是“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹”，其證型也并不局限于風(fēng)寒濕證。這些論述繼承、豐富了《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于痹證的理論，從而為骨痹“腎精虧虛、濕注骨節(jié)證”的確立提供了重要的文獻(xiàn)依據(jù)，并奠定了其理論

基礎(chǔ)。

1.2 臨床依據(jù) 骨痹證屬“腎精虧虛”的患者通常有關(guān)節(jié)疼痛日久不愈，反復(fù)發(fā)作，筋脈拘急，屈伸不利，功能受限，遇勞加重，或腰膝酸軟，形寒肢冷，尿多便溏，或頭暈耳鳴，煩熱盜汗，舌淡白，或舌淡紅，苔薄白少津，脈沉細(xì)或數(shù)等。此類證候尤多見于OA早期患者。流行病學(xué)資料也顯示，OA患者中屬腎精不足證者占相當(dāng)大的比例。狄朋桃等[6]對(duì)881例OA患者的中醫(yī)證候診斷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中肝腎虧虛型327例，占37.12%；風(fēng)寒濕痹型103例，占11.69%。劉向前等[7]對(duì)624例膝OA門診患者的四診資料通過癥狀計(jì)量的方法進(jìn)行辨證診斷，結(jié)果顯示，寒濕阻絡(luò)、腎精虧虛、肝腎陰虛等證候的出現(xiàn)頻率在30%～70%，是膝OA的基本證候類型。劉健等[8]通過回顧性研究，對(duì)安徽省中醫(yī)院風(fēng)濕免疫科77例OA患者證型構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)肝腎虧虛型有40例，占51.95%。臨床實(shí)際和證候統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果揭示了“腎精虧虛證”存在的客觀性和廣泛性，是該證提出的重要臨床依據(jù)之一。對(duì)于OA的臨床治療，眾多醫(yī)家已認(rèn)識(shí)到本病病機(jī)與腎精不足的相關(guān)性。柳岫巖等[9]強(qiáng)調(diào)其發(fā)病以虛為主，治療以補(bǔ)肝腎治本為主，以培元固本、生津榮骨立法，用扶元榮骨湯治療OA患者64例，結(jié)果治愈48例，好轉(zhuǎn)11例，無效5例，總有效率92.18%，復(fù)發(fā)率18.75%，且遠(yuǎn)期療效較好。劉娟云等[10]用自擬益腎壯骨湯（藥用狗脊、續(xù)斷、桑寄生、骨碎補(bǔ)、威靈仙、木瓜、牛膝等）內(nèi)服，并配合中藥離子導(dǎo)入治療膝OA患者106例，其總有效率為91.51%，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.55%。王世彪等[11]治療OA以補(bǔ)腎為第一要義，其采用自制方——骨痹威靈丸（威靈仙、烏梢蛇、當(dāng)歸、狗脊、骨蟲、防風(fēng)、血竭、杜仲、桑寄生、川續(xù)斷、土鱉蟲、穿山甲等）治療，總有效率達(dá)98.12%。痹證日久邪阻于絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，血滯為瘀，澀滯經(jīng)脈，治宜活血通絡(luò)除痹為法。趙志剛等[12]采用自擬活血通痹方（續(xù)斷、杜仲、菟絲子等）為基本方治療KOA患者128例，總有效率為96.09%。綜上，現(xiàn)代醫(yī)家分別應(yīng)用益腎補(bǔ)肝、利濕祛瘀、活血通絡(luò)除痹、強(qiáng)壯筋骨等方藥治療OA所取得的臨床療效，可作為確立該證的治療學(xué)

依據(jù)。

2 OA“腎精虧虛、濕注骨節(jié)”證病因病機(jī)分析

2.1 病 因

2.1.1 年老腎虛 本病的發(fā)病率40歲以下人群約為5%；40～60歲為10%～17%；而60～75歲高于50%；75歲以上高達(dá)80%[13]。腎氣隨年齡增長逐漸虛衰，腎主骨，腎氣弱則骨病。中年以后，腎精漸虧，肝血不足，致筋骨失養(yǎng)，形體疲極而易發(fā)本病。

2.1.2 外邪侵襲 “風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹也”。風(fēng)為百病之長，使皮膚腠理疏松，首先侵犯人體，寒邪和濕邪以風(fēng)邪為媒介相繼侵入人體，三邪相互為用發(fā)而為痹。年老腎虛，易受外邪侵襲，外感風(fēng)寒濕邪致經(jīng)絡(luò)、筋骨、關(guān)節(jié)痹阻不通，不通則痛。

2.1.3 勞損過度 一般的勞累、運(yùn)動(dòng)不傷腎氣，不損關(guān)節(jié)；長時(shí)間、反復(fù)的勞累或姿勢(shì)不良，過度負(fù)重用力，勞損日久，致氣血不和，經(jīng)脈受阻，筋骨失養(yǎng)更甚，傷及筋骨，累及肝腎。

2.1.4 骨節(jié)外傷 中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)筋骨并重，氣血相依。腰部扭傷或膝、踝部挫傷后，治療或休息不當(dāng)，均會(huì)損傷人體的氣血肌肉骨筋，而氣血肌肉骨筋相互依存，一損俱損，一榮俱榮。故氣血受損、筋肉不榮，日久必?fù)p及骨，導(dǎo)致骨痹、骨痿等骨功能

障礙[14]。

2.2 病 機(jī)

2.2.1 肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)為發(fā)病之關(guān)鍵，尤以腎精虧虛為本 《素問·上古天真論》指出“女子七歲，腎氣盛……丈夫八歲，腎氣實(shí)”，直至七七、八八天癸竭盡，皆取決于腎氣的盛衰變化，闡釋了不同年齡段生理病理變化特點(diǎn)，認(rèn)為腎氣充盈、肝血旺盛，才能筋骨強(qiáng)健。本病多發(fā)生于中老年人，男子七八，女子七七，腎精漸虧，腎藏精，主骨生髓，腎虛則骨弱髓空，不能束骨而利關(guān)節(jié)也。肝腎同源，精血互生，腎精不足則不能滋生肝陰肝血[15]。肝主筋，肝體不足，則不能滋榮筋健，以致筋攣節(jié)痛，故發(fā)病與肝腎二臟虛弱關(guān)系最為密切。中年以后，肝腎虧虛，腎虛不能主骨，肝虛無以養(yǎng)筋，筋骨失養(yǎng)，是本病發(fā)生的病理基礎(chǔ)，尤以腎精虧虛為本。

2.2.2 濕邪留著，兼夾風(fēng)寒，痹阻經(jīng)絡(luò)為發(fā)病的重要因素 流行病學(xué)資料顯示，濕邪是OA發(fā)病的重要因素。劉志豪[16]根據(jù)OA的特點(diǎn)，提出“濕”“寒”“風(fēng)”所致的筋骨瘀滯是基本病因；向珍蛹等[17]將OA的病機(jī)按寒熱、虛實(shí)、表里分為16個(gè)因子，并對(duì)442例OA患者的中醫(yī)證候資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)“濕”和“寒”是出現(xiàn)頻率較高的病機(jī)因子，“濕”更是達(dá)到了80.10%。濕為陰邪，易阻滯氣機(jī)，損傷陽氣，濕性重濁、黏滯而固著，不易速去，故關(guān)節(jié)疼痛、重著腫脹，遷延難愈。濕邪每多易兼夾風(fēng)邪、寒邪致病。邪氣留滯筋骨關(guān)節(jié)，氣血運(yùn)行不暢，痹阻經(jīng)絡(luò)，凝滯血脈，脈絡(luò)不通，“不通則痛”。

2.2.3 血瘀、痰凝是發(fā)病的重要環(huán)節(jié) 由于關(guān)節(jié)損傷導(dǎo)致脈絡(luò)受損，血溢脈外，阻塞經(jīng)絡(luò)，致經(jīng)絡(luò)氣血受阻，氣滯血瘀。或因肝腎虧虛，氣血不足，氣無力統(tǒng)帥，氣滯血瘀?；蛞虮跃萌虢j(luò)，血行遲緩，瘀血內(nèi)生。外來濕邪侵襲，阻滯脈絡(luò)，聚而成痰，痰濕內(nèi)停。血瘀、痰凝是主要的致病因素，亦是病理產(chǎn)物，二者往往因果為患。瘀血停滯，阻滯氣機(jī)，濕邪留著，聚而成痰；痰濕凝聚，阻滯氣血運(yùn)行，又可加重瘀血，周而復(fù)始，形成惡性循環(huán)。痰瘀互結(jié)，凝聚骨節(jié)，經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，發(fā)為

骨痹。

3 補(bǔ)腎填精、除濕通絡(luò)法的立法意義

3.1 補(bǔ)腎填精兼以養(yǎng)肝 中老年人肝腎不足，精血虧虛，無以濡養(yǎng)筋脈為發(fā)病內(nèi)因，而風(fēng)寒濕三邪及跌仆損傷為外因，兩者共同作用發(fā)病，因此治療根本在于補(bǔ)腎精養(yǎng)肝血。而肝腎同源，腎水能生肝木，水涵則木榮，正如吳鞠通《溫病條辨·下焦篇》所言：“少陰藏精，厥陰必待少陰精足而后能生?！备文I兩臟一榮俱榮，一損俱損。腎虛是形成本病的基礎(chǔ)，腎陽不足，不能溫煦，肝失疏泄，脾失健運(yùn)，水谷精微不得化生，則腎精不足，骨失所養(yǎng)發(fā)為本病。故腎陽充盛，則根本得以培固，筋骨得以濡養(yǎng)，邪不易侵襲，疾病得以趨愈。且乙癸同源，肝腎藏泄互用，補(bǔ)腎即可益肝[15，18]，臨床又應(yīng)以補(bǔ)腎填精為主，兼以養(yǎng)肝而達(dá)到治本之目的。

3.2 除濕通絡(luò)兼顧痰、瘀的病理因素 OA病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，標(biāo)實(shí)當(dāng)以除濕通絡(luò)為要，濕除則風(fēng)寒易祛。因本病濕邪為患，病勢(shì)遷延，較為頑固，故可選用宣痹通絡(luò)力量較強(qiáng)的藤類、枝類及蟲類藥，以加強(qiáng)治療作用。此外，臨證施治除投補(bǔ)腎填精、除濕通絡(luò)之劑，尚需注意痰、瘀的病理因素，酌情配伍活血祛瘀化痰的藥物。化痰祛瘀可清除病理性產(chǎn)物，宣暢氣血，疏通經(jīng)絡(luò)，使氣血暢行，津液流通，從而起到宣痹通絡(luò)的作用，達(dá)到減輕臨床癥狀，改善關(guān)節(jié)功能的目的[19]。

4 討 論

綜上所述，OA的病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，病因病機(jī)為肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，濕邪留著，兼夾風(fēng)寒，三邪內(nèi)侵致經(jīng)脈不通，痰凝血瘀為病。強(qiáng)調(diào)肝腎虧虛為本，尤以腎精虧虛為主，感受濕邪，兼夾風(fēng)寒，以致痰凝血瘀為標(biāo)。腎精虧虛、濕注骨節(jié)是OA臨床常見證候，采用補(bǔ)腎填精、除濕通絡(luò)為主要大法治療，扶正與祛邪兼顧，益腎填精與祛濕通絡(luò)之品并用，以達(dá)到緩解臨床癥狀的目的。隨著人口老齡化，OA已經(jīng)成為嚴(yán)重危害中老年人健康的疾病。雖然臨床治療方法頗多，但大多遠(yuǎn)期療效欠佳，而中醫(yī)中藥治療具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，能夠提高患者的生活

質(zhì)量。

5 參考文獻(xiàn)

[1] 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).骨性關(guān)節(jié)炎[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（2）：71-72.

[2] 張仁卓.補(bǔ)腎除濕法治療早期膝骨關(guān)節(jié)炎的療效觀察[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2013.

（下轉(zhuǎn)第66頁）

（上接第63頁）

[3] 劉繼華，張快強(qiáng)，呂正茂，等.通痹丸治療膝骨關(guān)節(jié)炎90例[J].陜西中醫(yī)，2005，26（3）：219-220.

[4] 劉志豪，盧敏，戴志波.膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證候分型規(guī)范化研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（13）：26-28.

[5] 李西海，劉獻(xiàn)祥.補(bǔ)腎壯筋湯干預(yù)肝腎虧虛型膝骨性

關(guān)節(jié)炎軟骨退變的機(jī)制探討[J].福建中醫(yī)藥，2011，42（5）：58-59，61.

[6] 狄朋桃，方春鳳，李兆福，等.881例骨關(guān)節(jié)炎臨床回顧性分析[J].光明中醫(yī)，2012，26（4）：696-698.

[7] 劉向前，姚共和，楊少鋒，等.624例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎流行病學(xué)分析[J].湖南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，25（5）：57-59.

[8] 劉健，張金山，汪四海，等.膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證候分布規(guī)律及相關(guān)因素回顧性分析[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2011，23（6）：524-527.

[9] 柳岫巖，唐福林，尹培達(dá).21家醫(yī)院痛風(fēng)住院構(gòu)成比15年變化趨勢(shì)分析[J].中華流行病雜志，1999，17（1）：10-12.

[10] 劉娟云，崔建欣.中藥內(nèi)服配合中藥離子導(dǎo)入治療膝骨性關(guān)節(jié)炎106例[J].四川中醫(yī)，2006，24（2）：76-77.

[11] 王世彪，郁俊文，張建軍，等.骨痹威靈丸治療骨性關(guān)節(jié)炎臨床研究[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2004，12（3）：41-42.

[12] 趙志剛，王延青，黃本平.活血通痹湯治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)炎128例療效觀察[J].山西中醫(yī)，2010，26（3）：23.

[13] 邱貴興.骨關(guān)節(jié)炎流行病學(xué)和病因?qū)W新進(jìn)展[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2005，19（7）：68-69.

[14] 譚開云.加味獨(dú)活寄生合劑治療膝骨關(guān)節(jié)炎（風(fēng)寒濕痹、肝腎虧虛證）的臨床觀察[D].長沙：湖南中醫(yī)藥大學(xué)，2015.

[15] 周凱，袁野，羅雪梅，等.從乙癸同源論認(rèn)識(shí)膝骨關(guān)節(jié)炎[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2015，4（6）：52-54.

[16] 劉志豪.長沙市膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證型分布調(diào)查研究[D].長沙：湖南中醫(yī)藥大學(xué)，2009.

[17] 向珍蛹，茅建春，徐先國，等.膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證型分布的流行病學(xué)研究[J].上海中醫(yī)藥雜志，2012，46（12）：5-8.

[18] 周學(xué)平，周仲瑛.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎陰虛絡(luò)熱證辨治初探[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2004，10（1）：53-56.

[19] 余慶陽，黃巍.膝骨關(guān)節(jié)炎從痹論治的病因與證候探討[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2015，4（3）：40-43.

收稿日期：2016-04-11；修回日期：2016-07-04