曾晨　侯雷　寧喬怡　馬武開

【摘 要】 對干燥綜合征的辨證論治進行總結(jié)，包括臟腑辨證、三焦辨證、氣血津液辨證、八綱辨證和六經(jīng)辨證，并分析各種辨治方法的特點及指導干燥綜合征臨床辨證論治的作用。

【關(guān)鍵詞】 干燥綜合征；辨證論治；臟腑辨證；三焦辨證；氣血津液辨證；八綱辨證；六經(jīng)辨證；綜述

干燥綜合征（sj?grens syndrome，SS）是一種侵犯淚腺、唾液腺等外分泌腺體，具有淋巴細胞浸潤和特異性自身抗體為特征的彌漫性結(jié)締組織病。臨床上主要表現(xiàn)為干燥性角結(jié)膜炎、口腔干燥癥，還可累及其他多個器官表現(xiàn)為復雜系統(tǒng)損害[1]。SS又分為原發(fā)性和繼發(fā)性。發(fā)病高峰期為45～55歲，以女性多見，且隨著年齡的增長，系統(tǒng)受累的表現(xiàn)明顯[2]。SS在中醫(yī)學上無相應病名記載，根據(jù)其臨床癥狀，多歸于“燥證”“燥痹”“頑燥”等范疇。辨證論治作為中醫(yī)學的精華，在SS的中醫(yī)治療中具有重要價值，本文就近年來中醫(yī)辨證論治SS的研究進展做一總結(jié)。

1 從五臟辨治

SS的發(fā)病可累及五臟六腑，與肝、脾、肺、腎關(guān)系密切。從臟腑辨證論治，可以明確SS發(fā)病的具體臟腑，進行更加針對性的辨證治療。

1.1 從肝論治 肝為剛臟，體陰而用陽，肝為藏血之臟，血屬陰，故肝體為陰；肝主疏泄，性喜條達，內(nèi)寄相火，主升主動，故肝用為陽。SS患者多有血虛津虧，津虧血燥表現(xiàn)為口鼻干燥，兩目干澀等，通過滋養(yǎng)肝陰，肝血盛則津液充足。顧軍花等[3]從肝臟的臟腑功能、解剖位置及經(jīng)絡分布、五行生克制化、肝膽表里關(guān)系及女子與肝的關(guān)系等幾個方面論述了SS與肝的關(guān)系，并以肝為中心將SS分為肝郁氣滯（柴胡疏肝散）、心肝火旺（梔子清肝飲或瀉心湯）、肝膽（胃）郁熱（左金丸、龍膽瀉肝湯）、肝郁脾虛（歸芍六君子湯合柴胡疏肝散）、肝氣收斂（牡蠣散或金鎖固精丸）、肝腎陰虛（一貫煎或六味地黃丸）、肝虛血瘀（復元活血湯或失笑散）、肝腎精血虧虛（芍藥甘草湯或左歸丸）、陰虛火旺風動（鎮(zhèn)肝熄風湯或天麻鉤藤飲）等。周丹萍等[4]認為，從SS流行病學上看，女性占90%以上，而“女子以肝為先天”，肝血不足，肝失疏泄，津液輸布失常而發(fā)為本病。臨床主要證型包括肝腎陰虛、肝郁氣滯、肝血不足、肝郁脾虛等，治療多予疏肝理氣、養(yǎng)血柔肝、平肝潛陽、育陰生津、益氣養(yǎng)陰、化瘀通

絡等。

1.2 從脾論治 脾主運化水濕，以調(diào)節(jié)體內(nèi)水液代謝的平衡，脾氣健旺則運化水谷精微的功能正常，脾能升清，氣血生化有源。脾虛不運則最易生濕，而濕邪過多又最易困脾。謝幼紅[5]認為，SS是由于津液生成與運行輸布失常所致，而脾臟在津液的生成與轉(zhuǎn)運中起著重要的作用。SS的發(fā)病與脾虛密切相關(guān)，治療應以健脾益氣為根本之法，以黃芪、太子參、白術(shù)、山藥、當歸、柴胡、陳皮、丹參、升麻、甘草為基礎(chǔ)方，并歸納為健脾益氣生津法、健脾益氣通陽法、健脾益氣養(yǎng)肺法、健脾益氣化瘀法。王晶等[6]從心脾失調(diào)、肺脾失調(diào)、肝郁脾虛、腎脾兩虛、氣血津液失調(diào)等方面論述了臟腑、氣血津液失調(diào)對SS的影響，并認為SS的治療應重視后天之本脾胃的調(diào)養(yǎng)，陰陽平衡的調(diào)和，氣機升降的調(diào)節(jié)，氣血津液變化的調(diào)整以及調(diào)暢情志。馮云霞等[7]則從氣陰兩傷、血瘀陰枯、燥毒生風3個方面分析了SS與脾的關(guān)系，并從脾氣虛（益氣健脾，滋陰潤燥，溫陽通脈；燥濕健脾，益氣生津）、脾陰虛（補脾益陰，滋胃生津；滋陰潤燥，益氣生津；益胃養(yǎng)陰，清熱生津）2個方面進行

論治。

1.3 從肺論治 肺為嬌臟，喜潤惡燥，肺居陽位，其氣通天，天氣下行，才能天地交合，化生萬物，肺性清涼，其氣主收斂、肅降，以降為順。戴恩來等[8]認為，“肺為水之上源”，由脾轉(zhuǎn)輸而來的津液要依賴肺氣的宣發(fā)肅降功能，以保證臟腑經(jīng)絡之氣的通暢，因此正常的肺功能對于保證津液的正常輸布起到至關(guān)重要的作用。從肺論治，益氣養(yǎng)陰、宣肺通絡為法，以麥冬、沙參、百合、西洋參、黃芪、牡丹皮、天花粉、知母、生地黃、丹參、紫草、蜈蚣為基礎(chǔ)方，治療SS取得良好療效。金實[9]認為，陰虛絡滯、肺失通調(diào)為其病機關(guān)鍵，宣肺布津通絡為治療大法，并將藥物分為開肺組（紫菀、桔梗、生甘草）、潤肺組（南北沙參、天麥冬、烏梅肉）、清肺組（桃仁、牡丹皮、生石膏），組成宣肺布津方，運用于臨床取得良好療效。

1.4 從腎論治 腎主一身陰陽，腎陰和腎陽，二者相互制約，相互依存，相互為用，共同維持著人體生理上的動態(tài)平衡。腎為封藏之本，其封藏、固攝的作用，可以防止精、氣、血、津液的過量排泄與亡失，同時還可以維持呼吸運動的平穩(wěn)和深沉。張艷等[10]認為，腎水即腎陰，又稱之為元陰、真陰，對各臟腑組織起著滋潤、濡養(yǎng)作用，在治療SS方面提出以益腎陰為根本大法，在補腎基礎(chǔ)上兼補五臟，并根據(jù)病因病理產(chǎn)物的不同隨證治之。吳生

元[11]則認為，SS根本原因在于腎陽不足引起的津液代謝失常。具有氣化功能的腎中精氣，對于體內(nèi)津液的輸布、排泄，維持其代謝的平衡，起著極為重要的作用，而腎的蒸騰氣化功能離不開腎陽的溫煦，因此，溫補腎陽、氣化津液應貫穿于SS治法之中，方以益腎蠲痹丸為基

礎(chǔ)方。

2 從三焦辨治

三焦為水液代謝的重要通道，三焦的疏利與氣機升降、津液輸布密切相關(guān)。SS的基本病因與津液的輸布有著密不可分的關(guān)系，通過三焦辨證的方式，有利于明確上、中、下三焦的病變部位，根據(jù)三焦功能的特點進行辨證施治。劉維等[12]認為，SS的治療應重在滋陰護津，并根據(jù)三焦病位的不同，所選組方有所倚重，病在上焦注重肺胃，中焦注重脾胃，下焦注重肝腎，同時注意氣血的固護，方能取得較好療效。高龍等[13]則認為，三焦的功能是運行水液、通行諸氣、促進體內(nèi)津液氣化。三焦的通利與否，不僅影響到水液運行的遲速，也影響到肺、脾、腎等相關(guān)臟腑對水液調(diào)節(jié)的作用，治療上具體可根據(jù)上燥治肺、中燥脾胃、下燥肝腎的思路，以達到氣血陰陽的調(diào)和。李征[14]認為，上焦在肺，治上焦如羽，中焦脾胃，治中焦如衡，下焦肝腎，治下焦如權(quán)。同時要注意衛(wèi)氣營血由外向內(nèi)及臟腑的五行生克觀念進行辨治。張曉強等[15]認為，SS的根本病機在于三焦氣化失司，津液輸布失常。三焦氣化功能與人體水液代謝之間聯(lián)系密切，并根據(jù)這個聯(lián)系確立了化氣布津法以治療SS，可用五苓散為主方通陽化氣、利水布津。五苓散證的基本病機就是三焦氣化失司，水津失布，結(jié)熱傷津成燥，運用其化氣布津法，使三焦氣化功能正常，人體水液循行有序，則口眼肌膚

潤澤。

3 從氣血津液辨治

氣血津液都是構(gòu)成人體的基本物質(zhì)，以氣血津液病證為綱對SS進行辨證，可以明確疾病與氣、血、津液的關(guān)系，確定SS的病變在氣、血還是津液，繼而判斷氣血津液的虛實盛衰以指導疾病的治療。潘利等[16]認為，氣與津液關(guān)系密切，氣旺則津充，氣機調(diào)暢，則津液的輸布排泄正常。SS的發(fā)病與氣機失調(diào)、氣虛有關(guān)，故SS的治療應補氣、調(diào)暢氣機，包括宣降肺氣、調(diào)理脾胃、疏肝養(yǎng)肝、補益腎氣、通經(jīng)絡之氣幾個方面。許超等[17]認為，SS的病理基礎(chǔ)是陰津虧虛，陰津虧虛則導致血液生化乏源，故燥證多夾雜血虛的臨床表現(xiàn)。血液之所以能流布全身，環(huán)周不休，不僅靠氣的推動、陽的溫煦作用，還必須具有充足的血量。若血虛虧少，雖有氣之推動，陽之溫煦，也行而緩遲，以致滯而為瘀。瘀毒阻絡，津液失布，又加重了燥證的發(fā)病[18-19]。秦長林等[20]認為，津液與血液同來源于營氣，津液虧竭導致血液枯少，津虧血少而成瘀，瘀血阻滯氣機，津液不能隨氣升發(fā)，燥象愈熾，如此循環(huán)，故成燥痹。

4 從八綱辨治

八綱辨證可能通過確定該疾病類別，或陰證或陽證，分析病位或表或里，辨明疾病特質(zhì)，或熱證或寒證，或?qū)嵶C或虛證，指導SS的治療。熊靜等[21]認為，燥證的基本病理基礎(chǔ)為陽損及陰，陰津虧虛。陰陽互根互用，才能維持機體的正常生理功能，然陽氣虛，陽損及陰，最后導致陰陽互損，精氣血及津液代謝的失常，生成燥證。治療上以地黃湯加補腎藥為基礎(chǔ)方，以溫補腎陽、滋陰生津潤燥。路志正[22]將燥痹分為內(nèi)燥與外燥，外燥是指人體由于調(diào)護不當，內(nèi)燥是由于臟腑經(jīng)脈氣血陰陽失調(diào)，外燥又分為涼燥與溫燥，區(qū)分了SS因外而感，由內(nèi)而發(fā)，寒熱之別，表里之間的不同關(guān)系。馬武開等[23]收集的中醫(yī)辨證分型治療SS的臨床研究文獻發(fā)現(xiàn)，1316例SS患者中，50.99%為虛證，16.34%為實證，32.67%為虛實夾雜。運用八綱辨證的方法對SS進行辨證分析，從陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實角度著手可以較為全面地了解疾病的發(fā)生與進展，從而為疾病提供準確的治療

大法。

5 從六經(jīng)辨證

根據(jù)SS的病證特點，結(jié)合經(jīng)絡、臟腑病理變化，運用六經(jīng)方法進行辨證，這有利于臨床上準確把握病情，精準選方。季光明[24]認為，燥邪致病，首犯陽明，從口鼻入，而SS患者初期常見咽干、口干、口渴等癥，提出了以陽明辨證為中心，分析陽明燥熱波及少陽、少陽、太陰、少陰、厥陰其他五經(jīng)特點，總結(jié)出輒用苦寒、甘寒以清解陽明熱毒。陳亞兵

等[25]運用六經(jīng)辨證，結(jié)合SS出現(xiàn)消渴癥狀的特點，依據(jù)厥陰病的提綱中有消渴之說，辨證為厥陰病，選用烏梅丸治療，取得滿意療效。胥曉芳[26]依據(jù)SS合并口干、小便不利的情況，辨證其為太陽蓄水證，選用具有利水滲濕，溫陽化氣作用的五苓散治療，取得良好療效。六經(jīng)辨證對于SS具有一定的指導作用，主要根據(jù)癥狀的不同，六經(jīng)辨證的角度側(cè)重亦不同，靈活變化，隨證治之能起到良好

療效。

6 結(jié) 語

SS病因病機復雜，治療方法多樣，臨證可以根據(jù)SS的病情特點，從臟腑、三焦、氣血津液、八綱及六經(jīng)等進行辨證論治。臟腑辨證多集中在對肝、脾、腎、肺四臟的研究，根據(jù)臟腑的生理特點制定相應的治療大法，能夠取得較為理想的效果。三焦辨證多依據(jù)上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆的生理特點，選取與之相適應的藥物，條暢三焦，通調(diào)水道，以達治療的目的。氣血辨證從氣血津液關(guān)系入手，多認為氣血失充是SS的重要原因，通過益氣充津，補陰充血以潤燥。八綱辨證可以較為全面地對SS進行綜合分析，提供明確的治療大法。六經(jīng)辨證具有方證對應的特點，針對出現(xiàn)六經(jīng)中任意一經(jīng)病癥，都有專方可供治療。對于辨證論治方法多樣的狀況，根據(jù)SS不同的性質(zhì)、發(fā)生的不同部位，選擇與其相應的辨證方法，以獲得最為適宜的治療方法。

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收稿日期：2016-06-17；修回日期：2016-08-03