王崢

【摘要】根據(jù)法律的有關規(guī)定，在處理醫(yī)療糾紛時采取的是舉證責任倒置原則，醫(yī)療機構(gòu)如果不能對自己的醫(yī)療行為進行舉證，則將承擔舉證不能的法律責任。病案作為整個醫(yī)療活動的真實記錄，在醫(yī)療糾紛訴訟中起著非常關鍵的證據(jù)作用。醫(yī)療機構(gòu)應強化病案的質(zhì)量管理，防范醫(yī)療風險。

【關鍵詞】舉證責任倒置；醫(yī)療糾紛；病案管理

隨著我國法律制度的不斷完善，衛(wèi)生法律法規(guī)不斷健全，人們的法律意識和自我保護意識不斷加強，醫(yī)療糾紛日益增多。病案管理在舉證責任倒置實施下面臨前所未有的壓力，對質(zhì)量和水平的要求日益高漲。病案作為真實記錄醫(yī)療活動的醫(yī)療文件資料，它的作用和功能已經(jīng)發(fā)生了質(zhì)的變化。它不僅局限于臨床醫(yī)學、教學、科研等方面的作用，還是進行醫(yī)療事故鑒定，解決醫(yī)療糾紛，維護醫(yī)患雙方合法權益的重要證據(jù)。

一、病案是處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)

2002年4月1日開始實施的《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中明確規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任?！奔匆坏┌l(fā)生醫(yī)療糾紛，在舉證責任的分配上實行的是舉證責任倒置原則。在此種機制下，由醫(yī)療機構(gòu)拿出證據(jù)證明自己不存在過錯，否則將承擔相應的法律責任。舉證責任倒置的結(jié)果既加重了醫(yī)療機構(gòu)的舉證責任，又加重了醫(yī)療機構(gòu)應對訴訟的風險。而在醫(yī)療糾紛中，病案作為書證，是最具有說服力的原始證據(jù)資料。

病案是醫(yī)務人員對患者進行醫(yī)療活動過程中所收集的醫(yī)療信息的集合體，它客觀完整地記載了病人病情、診療過程與結(jié)果，是記錄醫(yī)療全過程的醫(yī)學文件資料。在醫(yī)療糾紛訴訟中，病案既可以證明醫(yī)患之間的診療關系，又可以真實反映整個醫(yī)療行為的客觀過程，從而可以判定醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間是否存在醫(yī)療過錯。它為正確審理醫(yī)療糾紛訴訟，判定醫(yī)療責任提供法律依據(jù)，具有非常重要的證據(jù)作用。

二、舉證責任倒置下對病案客觀的質(zhì)量要求

根據(jù)我國《民事訴訟法》的規(guī)定，民事訴訟證據(jù)具有三個基本特征，即客觀性、合法性和關聯(lián)性。病案記錄了醫(yī)療的全過程，是醫(yī)療糾紛訴訟中最重要的原始證據(jù)，也必須具備以上三個特征，這對病案質(zhì)量提出了更高的要求。

（一）病案的客觀性要求病案的書寫必須符合客觀性的要求。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》要求，醫(yī)護人員應該客觀、真實、準確、及時、完整地記錄病人的病情及整個醫(yī)療過程。

（二）病案的合法性要求病歷的制作、收集及書寫具有合法性。嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。病案必須按照《病歷書寫基本規(guī)范》中的相關要求，合法地修改病歷，病歷必須有具有資質(zhì)的醫(yī)師的合法簽名，不得偽造簽名或代簽。

（三）病案的關聯(lián)性要求病案的記錄內(nèi)容必須能確定病人的身份。應能支持醫(yī)生的診療及能夠證實醫(yī)療行為的合理性，內(nèi)容必須與是否存在醫(yī)療過錯和因果關系具有一定的聯(lián)系。這要求病案必須做到客觀、真實和完整。

病案作為解決醫(yī)療糾紛，判定醫(yī)務人員過錯及醫(yī)療活動與損害結(jié)果之間關系的重要法律依據(jù)?？陀^、真實、準確、及時、完整的病案記錄是應對舉證責任倒置，防范醫(yī)療風險最有利的證據(jù)之一。只有強化病案管理，規(guī)范病案書寫，才能發(fā)揮其證據(jù)作用。

三、病案管理中存在的問題

廣州中院2010-2014年醫(yī)療糾紛審判《白皮書》對5年間的醫(yī)療糾紛案件暴露的問題進行了深入剖析。其中問題病歷是引發(fā)醫(yī)患矛盾的一大原因，法官在審理醫(yī)療糾紛案件過程中，病歷是非常重要的證據(jù)。一位以打醫(yī)療官司著稱的律師說“把一份有缺陷的病案擺在法官面前，無異于自己證明自己的工作存在不足，在印象上給法官一個錯誤的導向?！彼?，從某種程度上說，醫(yī)療機構(gòu)的病歷書寫及保管情況將決定審判結(jié)果對你是否有利。

在醫(yī)療糾紛中，醫(yī)患雙方關于病案的爭議非常激烈。引發(fā)爭議的病歷問題包括：

（一）記錄不及時。病歷病案是有很強的時效性的，無特殊情況不能事后補記病情、查房意見和手術記錄等。手術記錄應在術后24小時完成。病歷的書寫未按照《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定的時限完成的現(xiàn)象很普遍，使得病歷的內(nèi)涵質(zhì)量很難保證，并且一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，病人此時要求封存病歷，未能及時書寫的醫(yī)療記錄不在封存的病歷里，會使醫(yī)療機構(gòu)處于很被動的位置，甚至會承擔舉證不能的法律責任。

（二）記錄不真實。醫(yī)療糾紛訴訟中，患者對病歷真實性提出質(zhì)疑的情況非常普遍。病歷的真?zhèn)螁栴}成為醫(yī)療賠償糾紛訴訟中一個至關重要的爭議點。對真實性有爭議的問題病歷包括：病歷前后矛盾、醫(yī)務人員違規(guī)修改病歷、增刪頁碼、涂抹、篡改甚至偽造病歷等。這些問題病歷不僅不會使病歷更加完善，反而會使病歷的真實性受到質(zhì)疑。根據(jù)《侵權責任法》規(guī)定，患者有損害，醫(yī)療機構(gòu)有偽造、篡改或者銷毀病歷資料情形的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯，醫(yī)療機構(gòu)將為這些問題病歷承擔相應的法律責任。

（三）書寫不規(guī)范。病歷不規(guī)范主要表現(xiàn)在：字跡潦草，出現(xiàn)“天書病歷”、醫(yī)學術語使用不當，疾病名稱簡化、缺少醫(yī)生規(guī)范簽名、不按照規(guī)范修改病歷。在醫(yī)療訴訟中，醫(yī)療機構(gòu)為病案書寫不規(guī)范買單的案例并不少見。不規(guī)范的病歷，一旦上了法庭，就成了醫(yī)院敗訴的證據(jù)。

（四）病歷有缺項，不完整。主要表現(xiàn)為：病歷記載不清、不全或沒有記錄。常見的有：未書寫門診病歷、麻醉未記錄麻醉藥劑量、缺少臨床檢查檢驗報告、遺漏重要的病程記錄、缺少醫(yī)生簽名、缺少有患者或合法家屬簽字的知情同意書、病歷資料丟失等。不完整的病歷將會使鑒定委員會的鑒定以及法院認定重要事實造成阻礙，醫(yī)療機構(gòu)會因舉證不能使自己陷入不利的局面。

存在問題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問題暴露在法庭審理中，醫(yī)療機構(gòu)不僅不能證明自己的醫(yī)療行為沒有過錯，反而在法庭上幫助患者或其家屬證實了醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為確實存在問題。

四、建議及對策

病歷中各種各樣的缺陷都會使醫(yī)療鑒定和醫(yī)療糾紛處理帶來極大的隱患，會使醫(yī)療機構(gòu)因舉證不能而敗訴。從訴訟角度說，完整的病案資料是醫(yī)療機構(gòu)贏得訴訟的關鍵，因此，強化病案管理成為舉證責任倒置下醫(yī)療機構(gòu)非常重要的工作。

（一）規(guī)范病歷書寫。不能“重治療，輕病歷”或者“光說不記”“光做不記”。病歷書寫要嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》進行，實事求是。字跡清楚，避免天書病歷；病歷內(nèi)容、格式、醫(yī)學術語、病歷的修改要符合衛(wèi)生規(guī)范和專業(yè)技術規(guī)范；不能篡改、偽造病歷。

（二）加強病歷質(zhì)量管理。醫(yī)療機構(gòu)應建立四級病案書寫質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)：一級監(jiān)控由科主任、主治醫(yī)師、護士長組成，從基礎環(huán)節(jié)入手，保證病案基礎質(zhì)量；二級監(jiān)控由醫(yī)務部、門診部組成，對運行病歷進行環(huán)節(jié)質(zhì)控；三級監(jiān)控由病案室質(zhì)控人員對每一份出院歸檔的病歷進行終末質(zhì)控；四級監(jiān)控以醫(yī)院病案管理委員會為核心，對全過程進行質(zhì)量監(jiān)控。

（三）加強病案資料的管理。投入資金，完善軟硬件、網(wǎng)絡及現(xiàn)代辦公設備，完善病案庫和閱覽室的配置，實現(xiàn)現(xiàn)代化管理。健全并嚴格執(zhí)行病案的復印、借閱、查閱及保管制度，以最大限度地保證病案的完整和安全。

（四）配備專業(yè)人員，加強對醫(yī)務人員、病案管理人員的培訓。病案管理是一門應用型邊緣學科，涉及醫(yī)學、病案管理、心理學、統(tǒng)計學、管理學、疾病分類、手術分類、計算機和法律等多學科知識，病案室應逐步配備病案管理專業(yè)人員，提高從業(yè)人員的素質(zhì)，以適應病案管理的需要。應重視對醫(yī)務人員及病案管理人員的業(yè)務及法律知識培訓，定期組織學習《病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》《侵權責任法》等相關法律及規(guī)范文件，提高對病案書寫重要性的認識和法律意識，減少不必要的醫(yī)療糾紛。

病案作為客觀記錄病人診療活動的文件資料，在醫(yī)療損害賠償糾紛中起著舉足輕重的證據(jù)作用。舉證責任倒置要求醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為的同時，還應強化病案管理，才能充分發(fā)揮病案在醫(yī)療糾紛訴訟中的證據(jù)作用，更好地維護醫(yī)患雙方合法權益。

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