嚴(yán)佩文+郝靜濤

摘 要 近年來，術(shù)前協(xié)議公證作為一種全新事物在我國(guó)已逐漸開展，從全國(guó)第一例術(shù)前協(xié)議公證的辦理開始，就引起了社會(huì)各界的廣泛關(guān)注，對(duì)于它的社會(huì)意義和存在價(jià)值，更是褒貶各異。筆者作為一名執(zhí)業(yè)公證人員，通過自身的執(zhí)業(yè)經(jīng)歷以及法律賦予公證的職能作用，對(duì)術(shù)前協(xié)議公證的實(shí)質(zhì)及價(jià)值進(jìn)行了剖析，提出只有加強(qiáng)醫(yī)療行為的法律監(jiān)督和相關(guān)立法工作，才是預(yù)防與解決醫(yī)療糾紛的根本。

關(guān)鍵詞 術(shù)前協(xié)議 證據(jù)效力 醫(yī)療糾紛 法律監(jiān)督

作者簡(jiǎn)介：嚴(yán)佩文，山西省侯馬市公證處，四級(jí)公證員；郝靜濤，山西省侯馬市公證處。

中圖分類號(hào)：D926.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2016.12.061

近年來，救死扶傷的白衣天使不時(shí)成為暴力傷害的對(duì)象，中國(guó)社會(huì)科學(xué)院發(fā)布的《中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革報(bào)告》顯示，2002年到2012年，全國(guó)醫(yī)療糾紛案件在10年間增長(zhǎng)了10倍，究其原因是多方面的，既有醫(yī)院管理及醫(yī)務(wù)人員方面的原因，也有患者的原因，甚至存在醫(yī)療體制方面的因素。不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療糾紛給醫(yī)院管理者的日常工作和醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)帶來極大的困繞。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（下稱《若干規(guī)定》）的規(guī)定，因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，實(shí)行“舉證責(zé)任倒置”。為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，分清責(zé)任是非，1999年3月4日我國(guó)武鋼二院成功地為87歲高齡的患者周梅根實(shí)施了人工股骨頭置換術(shù)，這是我國(guó)首例經(jīng)過公證的手術(shù)。之后，全國(guó)各大醫(yī)院也紛紛仿效。即醫(yī)院與醫(yī)療患者及家屬在術(shù)前訂立協(xié)議，要求公證處派員進(jìn)行術(shù)前協(xié)議公證，數(shù)量雖然不多，但涉及面很廣，既有骨科、血液科、婦產(chǎn)科，也有神經(jīng)科以及泌尿科等方面的醫(yī)療手術(shù)，這些手術(shù)的特點(diǎn)都是：手術(shù)患者年齡偏大或偏小，病情疑難復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。面對(duì)危重病癥，筆者認(rèn)為這項(xiàng)新舉措或許更有助于醫(yī)患雙方互相理解，共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。

一、術(shù)前協(xié)議公證的法律效力

（一）術(shù)前協(xié)議公證的合法性及可行性

所謂術(shù)前協(xié)議公證指公證機(jī)關(guān)根據(jù)醫(yī)患雙方的申請(qǐng)，為劃清醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與責(zé)任，避免不必要的醫(yī)患糾紛，依照法定程序，對(duì)其法律行為、事件或有法律意義的文書，證明其真實(shí)性、合法性和可行性的一種非訴訟活動(dòng)?！靶g(shù)前協(xié)議”即通常所指的“手術(shù)知情同意書”，從法學(xué)角度講只要醫(yī)患雙方的表達(dá)是真實(shí)、自愿的，同時(shí)強(qiáng)調(diào)醫(yī)方履行告知義務(wù)和患方知情同意等內(nèi)容，并且按照《公證法》及《公證秩序規(guī)則》的規(guī)定實(shí)施公證行為就具有其合法性。術(shù)前協(xié)議公證是賦予《知情同意書》法律效力、證據(jù)效力的一種措施，在醫(yī)療糾紛訴訟過程中，具有能夠直接證明公證所確認(rèn)的《知情同意書》真實(shí)性的效力，可以直接作為認(rèn)定事實(shí)的根據(jù)?！吨橥鈺饭C時(shí)應(yīng)要求醫(yī)院加蓋公章，使之更加完備，具有可行性。

（二）術(shù)前協(xié)議公證起到加強(qiáng)證據(jù)效力的作用

術(shù)前協(xié)議公證書一方面體現(xiàn)了醫(yī)方的告知義務(wù)的履行及相關(guān)內(nèi)容；另一方面也明確了患方在“知情”情況下的“同意權(quán)”的自愿行使。在實(shí)踐中，由于公證機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療技術(shù)內(nèi)容等專業(yè)知識(shí)并不太了解，仍然要由醫(yī)療衛(wèi)生行政主管部門以及醫(yī)療事故鑒定委員根據(jù)法律規(guī)定來解決。因此，公證機(jī)構(gòu)僅審查并證明協(xié)議上雙方簽名及印鑒的自愿性、真實(shí)性，并不對(duì)協(xié)議內(nèi)容的合法性進(jìn)行審查和確認(rèn)。就此而言，辦理公證的“術(shù)前協(xié)議”與日常的“手術(shù)知情同意書”并無實(shí)質(zhì)區(qū)別，但是《若干規(guī)定》中關(guān)于“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟實(shí)行舉證責(zé)任倒置”的規(guī)定，迫使醫(yī)方為避免因手術(shù)的失敗或意外而可能發(fā)生的糾紛，必須對(duì)“術(shù)前協(xié)議”這一關(guān)鍵證據(jù)認(rèn)真做好固定與保全等工作，這就需要賦有法定證明職能的公證機(jī)構(gòu)的介入，由公證機(jī)構(gòu)根據(jù)當(dāng)事人的申請(qǐng)，依法對(duì)與申請(qǐng)人權(quán)益有關(guān)的，有法律意義的文書證據(jù)即“術(shù)前協(xié)議” 的形成過程加以提取、收存、固定、描述的真實(shí)性予以證明，從而避免了日后因舉證不能帶來的賠償與責(zé)任。

（三）術(shù)前協(xié)議公證并沒有也不能免除醫(yī)療行為的法定責(zé)任

術(shù)前協(xié)議公證主要是對(duì)醫(yī)患雙方各自履行權(quán)利義務(wù)即“醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)”和患者“知情同意權(quán)”所做的證據(jù)保全，以保護(hù)當(dāng)事人的正當(dāng)權(quán)利和合法權(quán)益，使之不受侵犯和破壞。它通過證明活動(dòng)，證明公證對(duì)象客觀存在的事實(shí)和合乎法律、政策，目的是為日后可能發(fā)生的醫(yī)療訴訟固定證據(jù)使用。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中違反國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)及行業(yè)規(guī)定，存在過失，并給患者的人身造成不同程度的損害后果，即使辦理了術(shù)前協(xié)議公證，并不免除醫(yī)方法定的侵權(quán)賠償?shù)认嚓P(guān)責(zé)任，患者及家屬依然可以通過法律手段予以追究。

二、術(shù)前協(xié)議公證的現(xiàn)實(shí)意義

（一）有利于醫(yī)患雙方加強(qiáng)溝通

通過我國(guó)目前醫(yī)療糾紛的調(diào)查統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，其實(shí)只有20%的案例與醫(yī)療技術(shù)有關(guān)，80%的醫(yī)患糾紛與醫(yī)患雙方溝通不到位有關(guān)。針對(duì)手術(shù)病例，按照傳統(tǒng)做法，院方交待手術(shù)事宜時(shí)往往簡(jiǎn)單、生硬，既使主動(dòng)與病人和家屬簽訂《手術(shù)同意書》，可病人發(fā)生意外后，往往仍然找醫(yī)療機(jī)構(gòu)索賠，各執(zhí)一詞，難辨是非。因此，加強(qiáng)醫(yī)患雙方的溝通是將醫(yī)患矛盾解決在萌芽狀態(tài)，減少醫(yī)患糾紛的關(guān)鍵。

所謂醫(yī)患溝通，是指在醫(yī)療服務(wù)過程中，為使醫(yī)患雙方充分了解雙方的權(quán)利義務(wù)，有利于了解患者病情、明確診斷，使患者及家屬對(duì)診療行為合理性、必要性有清晰認(rèn)識(shí)而開展的醫(yī)學(xué)互動(dòng)行為。包括“醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)”即：詳細(xì)向病人及家屬告知所患疾病的診斷情況，主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、手術(shù)方式、手術(shù)的并發(fā)癥等內(nèi)容和聽取病人及其家屬的意見和建議，讓病人“明明白白看病”，即“知情”以及當(dāng)患者獲得告知并了解情況后，所享有的同意或拒絕治療的權(quán)利，即“知情同意權(quán)”。而術(shù)前協(xié)議公證實(shí)際上正是對(duì)醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)和患者的知情與同意的法律證明。主要是對(duì)醫(yī)患雙方的約束，一方面避免患者手術(shù)后后悔不認(rèn)帳，另一方面，防止醫(yī)者由于瀆職而導(dǎo)致醫(yī)療事故而事后篡改手術(shù)同意書，為日后發(fā)生的訴訟固定證據(jù)。

（二）有利于醫(yī)務(wù)人員卸下思想包袱，輕松上陣，使執(zhí)業(yè)技能與內(nèi)在潛力得到充分發(fā)揮

醫(yī)療訴訟“舉證責(zé)任倒置”的推出以及新《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中關(guān)于將發(fā)生醫(yī)療事故的賠償問題納入“民事責(zé)任”范疇的規(guī)定，針對(duì)病情疑難復(fù)雜的高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，因?yàn)獒t(yī)患之間互不信任，當(dāng)病情發(fā)生變化時(shí)，患者及家屬往往第一反應(yīng)是，手術(shù)是不是做錯(cuò)了，甚至用設(shè)備監(jiān)視醫(yī)生的行為，比如攝像機(jī)、照相機(jī)、錄音筆等為了告狀準(zhǔn)備證據(jù)。這種壓力導(dǎo)致醫(yī)生在處理問題時(shí)，不求有功，但求無過。術(shù)前協(xié)議公證是根據(jù)法定的公證程序，為明確醫(yī)患雙方各自的權(quán)利義務(wù)范圍，醫(yī)方將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥甚至包括由于醫(yī)療事故導(dǎo)致手術(shù)發(fā)生意外時(shí)醫(yī)院應(yīng)該負(fù)擔(dān)的責(zé)任，如何進(jìn)行賠償?shù)葍?nèi)容以書面形式告知患者及家屬，在患方充分知情且雙方自愿的前提下所簽訂的協(xié)議。這個(gè)過程既充分保障了患者的“知情權(quán)”，也使醫(yī)患雙方的責(zé)任范圍置于法律的監(jiān)督之下，一旦意外發(fā)生，患者和家屬一方面能調(diào)整心理狀態(tài)，理性面對(duì)，同時(shí)，公證書具有法律效力，將直接被人民法院采納，患者及家屬完全可以憑此獲得相應(yīng)的賠償。另一方面也減輕了醫(yī)務(wù)人員的工作壓力，不再畏手畏腳，從而全身心投入醫(yī)務(wù)工作的分析與鉆研，使執(zhí)業(yè)技能與內(nèi)在潛力得到充分發(fā)揮，從整體上有力推動(dòng)了醫(yī)療事業(yè)的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)界技術(shù)水平的提高。

（三）有利于醫(yī)療糾紛的及時(shí)解決

即使醫(yī)患雙方都在手術(shù)之前做好了各方面的準(zhǔn)備，有時(shí)也難以避免意外的發(fā)生，一旦醫(yī)療糾紛發(fā)生后，醫(yī)務(wù)人員是否履行了告知義務(wù)往往成為醫(yī)患雙方爭(zhēng)執(zhí)的焦點(diǎn)，然而，任何糾紛的最終解決都要靠證據(jù)，單方面提供的證據(jù)材料，其證明效力往往受到質(zhì)疑。公證機(jī)構(gòu)作為代表國(guó)家行使證明權(quán)利的第三方，術(shù)前協(xié)議經(jīng)其公證后，具有法律認(rèn)可的證據(jù)效力，可以直接作為證據(jù)被人民法院采納，明確醫(yī)患權(quán)利義務(wù)，分清責(zé)任承擔(dān)，促使醫(yī)療糾紛得以及時(shí)、公平、公正的解決。

三、術(shù)前協(xié)議公證所引起的法律思考

（一）術(shù)前協(xié)議公證自身的規(guī)范與發(fā)展

術(shù)前協(xié)議公證既是醫(yī)患關(guān)系緊張的無柰之舉，也是公民自身法律意識(shí)不斷增強(qiáng)的體現(xiàn)。作為一種新生事物，要想有生命力，關(guān)鍵問題在于能否實(shí)現(xiàn)利益雙贏。能否同時(shí)贏得醫(yī)患雙方的認(rèn)可。這就要求術(shù)前協(xié)議公證必須具有統(tǒng)一性和規(guī)范性。具體諸如：“哪些疾病，哪些手術(shù)需要公證？以防公證被濫用?！薄ⅰ叭绾伪Ｕ匣颊叩闹闄?quán)？”、“如何保證術(shù)前協(xié)議公證內(nèi)容的公平、合理？”、“如何借道第三方力量來規(guī)范和管理醫(yī)生的治療行為？”、“術(shù)前協(xié)議公證的費(fèi)用如何承擔(dān)？”等等……要想讓術(shù)前協(xié)議公證得到進(jìn)一步的推廣，就必須將其上升到真正的管理制度層面，由衛(wèi)生部門主導(dǎo)與牽頭，給術(shù)前協(xié)議公證制訂出統(tǒng)一的規(guī)范，同時(shí)借助第三方，有效保護(hù)醫(yī)患雙方各自的合法權(quán)利，使術(shù)前協(xié)議公證產(chǎn)生真正的生命力與公信力。

（二）減少醫(yī)患糾紛根本上應(yīng)從醫(yī)務(wù)界自身入手

1.醫(yī)者要規(guī)范自身的行為，尊重病人的權(quán)益，加強(qiáng)與患者的溝通交流，充分履行告知義務(wù)，針對(duì)不同患者，根據(jù)其所處的實(shí)際情況和自身的特點(diǎn)，如文化水平、意識(shí)狀態(tài)、生活環(huán)境等因素，采取不同的方式、方法，努力做到耐心、細(xì)致、全面、充分。

2.我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療方面的立法無法面面俱到，更多的裁量權(quán)操縱在醫(yī)方手中，醫(yī)療服務(wù)行為是否適當(dāng)，缺少有效的監(jiān)督，因此加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控體制的建設(shè)，完善相關(guān)法律法規(guī)，建立良好的醫(yī)療環(huán)境，充分保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益才是減少糾紛，緩解矛盾的根本。